МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

Дисциплина

«Неврология»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больного: Фрольцовой Александры Дмитриевны,68 лет

Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Правосторонний центральный гемипарез со спастически мышечным тонусом.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск IV. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.

Дата начала курации: 27.03.2018 год

Дата окончания курации: 07.04.2018 год

Куратор: Кулагина Екатерина Александровна

Преподаватель: Перепелов Александр Васильевич

Обнинск, 2018 год

Паспортная часть

1. Ф.И.О. Фрольцова Александра Дмитриевна

2. Дата рождения (возраст): 21.02.1950 (68 лет)

3. Пол: женский

4. Домашний адрес: Калужская обл., Жуковский р-н, д. Поляны, д.10

5. Место работы, должность: пенсионерка.

6. Дата поступления в стационар: 27.03.2018 год

7. Направительный диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу .

8. Предварительный диагноз: Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск IV. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.

9. Клинический диагноз: Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Правосторонний центральный гемипарез со спастически мышечным тонусом.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск IV. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.

10. Дата выписки: 07.04.2018 год.

Жалобы больного

На момент поступления больная жалуется на внезапно возникшие речевые нарушения, слабость в правой ноге и правой руке.

История развития данного заболевания

(Anamnesis morbi)

Со слов зятя: заболела остро, 27.03.2018, когда у больной внезапно нарушилась речь, появились слабость в правых конечностях, больная упала на пол, сознание не теряла. Больная длительное время страдает гипертонической болезнью (IIIст.). Вызвали скорую помощь и больная была доставлена в неврологическое отделение КБ№8 г. Обнинска.

С 2003 г. отмечает повышение артериального давления до 210/150 мм.рт.ст. Принимает Эналаприл 0,01 г 1раз в день.

Анамнез жизни

(Anamnesis vitae)

Родилась 21.02.1950 в Москве. Роды проходили нормально, без патологии. Больная является вторым ребёнком в семье, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. С 7-ти лет пошла в школу. Закончила 9 классов. Образование среднее.

Замужем, 2 детей. Проживает в 2-х комнатной квартире с семьей из 3-х человек.

Питание регулярное, три раза в день, избыточное, разнообразное, калорийное.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, 2 родов.

Перенесенные заболевания со слов пациента: ОРВИ, детские инфекции, ветряная оспа.

Туберкулез, ВИЧ, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Гемотранфузионный анализ: группа крови I (О), Rh(+)- положительный.

Гемотрасфузии раньше не проводились.

Вредные привычки: курение и алкоголь отрицает.

Объективное обследование

(Status praesens)

При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, положение активное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический. Осанка сутуловатая.

Температура тела 36,4 градусов по Цельсию. Характерные патологические запахи отсутствуют.

Кожные покровы: бледного цвета, лицо гиперемировано, сухие на всей поверхности тела, без пигментных пятен. Эластичность и тургор тканей снижены. Следов расчесов нет. Ногти без изменений. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу.

Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные и чистые, высыпании и геморрагии отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, не обложен, сосочки выражены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпации отсутствует. Отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не пальпируются и безболезненны. Зев: корень языка и мягкое небо не гиперемированы, налет и припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета.

Костно-мышечная система: скелет пропорционален, болезненности костей при пальпации и постукивании нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, при ощупывании мышц болей не возникает.

Суставы: видимая деформация соответствует возрасту, движения в суставах свободные и безболезненные. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Органы дыхания

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Придаточные пазухи безболезненны. Гортань не деформирована, осиплости голоса нет.

Осмотр:

Статический осмотр: Форма грудной клетки нормостеническая. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены. Угол Людовика выражен слабо. Ребра имеют косое направление. Эпигастральный угол прямой.

Динамический осмотр: Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное. ЧДД 18 в минуту. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация:

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание над передними, задними и боковыми отделами легких не изменено.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: Во всех отделах грудной клетки отмечается симметричный ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 4 см, слева – 4 см.

Активная подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии:

Граница нижнего края легкого:

Аускультация: дыхание везикулярное; хрипы, крепитация и шум трения плевры отсутствует; бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система

Исследование артерий и шейных вен.

Видимая пульсация симметричных артерий не выражена, одинакова с обеих сторон. Выбухание шейных вен не определяется. Лучевые, сонные, бедренные артерии не извиты.

Пальпация области сердца:

Верхушечный толчок расположен кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в 5-м межреберье, умеренной силы, не разлитой, шириной 1 см, высокий, резистентный. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины

в IV межреберье;

Левая - на 1,5 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье

и совпадает с верхушечным толчком;

Верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

(левая парастернальная линия) на уровне III ребра.

Талия сердца - по парастернальной линии в III межреберье

Границы сосудистого пучка: располагается во II межреберье по краям грудины, составляет 5 см.

Границы абсолютной сердечной тупости расположены:

Правая - проходит по левому краю грудины в IV межреберье;

Левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной

тупости сердца в V межреберье;

Верхняя - на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца: нормальная.

Аускультация:

Сердечный ритм правильный с частотой 92 уд/мин.

Тоны сердца: приглушены, выслушивается акцент второго тона над легочной артерией. Расщепление или раздвоение тонов не наблюдается.

Шумы отсутствуют.

Пульс:

Симметричный на обеих лучевых артериях. Ритмичный, 78 ударов в минуту, умеренного напряжения и наполнения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД 180/100 мм. рт. ст.

Система пищеварения

Осмотр полости рта:

Язык бледно-розовый, влажный, не обложен. Десны, мягкое и твердое нёбо без изменений. Геморрагий и изъязвлений нет. Миндалины не выступают за небные дужки, гиперемии нет.

Исследование живота:

Осмотр: конфигурация живота обычная. Живот не вздут. Брюшная стенка практически не участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен не наблюдается. Свободной жидкости в брюшной полости не отмечается. Окружность живота на уровне пупка составляет 72 см.

Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Гиперстезии отсутствуют. Грыжи белой линии живота отсутствуют.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско:

1. Симптом Щеткина – Блюмберга – отрицательный. Техника определения: производят медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием; симптом считается положительным при появлении или усилении болей пальцев.

2. Симптом Менделя – отрицательный. Техника определения: производят легкое поколачивание кончиками пальцев по стенке живота; симптом считается положительным, если возникает боль.

3. Сигмовидная кишка - располагается в левой подвздошной области. Эластичная, безболезненная, подвижная, без урчания, в виде цилиндра с ровной поверхностью шириной 1,5 см.

4. Слепая кишка — располагается в правой подвздошной области. Плотная, в виде цилиндра диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, безболезненная, есть урчание.

5. Конечный отрезок подвздошной кишки - располагается в правой подвздошной области. В виде цилиндра диаметром 1см, безболезненный, есть урчание.

6. Червеобразный отросток - не пальпируется.

7. Восходящяя ободочная кишка - пальпируется в правой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 2см, безболезненная, без урчания, поверхность гладкая.

8. Нисходящяя ободочная кишка - пальпируется в левой боковой области живота, в виде цилиндра, диаметром 2см, безболезненная, без урчания, поверхность гладкая.

9. Поперечная ободочная кишка: пальпируется, легко смещается, безболезненна, не урчит, умеренной плотности, до 2,5 см в диаметре.

10.Тонкий кишечник не пальпируется.

11.Желудок не пальпируется, болезненностей нет.

Аускультация кишечника: прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шума трения брюшины и шума плеска нет.

Перкуссия: тимпанический перкуторный звук над полыми органами, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.

Глубокая пальпация поджелудочной железы: не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Исследование печени:

Осмотр: видимого увеличения области проекции печени нет, пульсации отсутствует.

Пальпация: нижний край печени пальпируется по срединно-ключичной линий справа. Нижний край тупой, ровный, эластичный, безболезненный.

Перкуссия: размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница определяется на уровне 6 межреберья.

Исследование желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные.

Исследование селезенки:

Пальпация: не пальпируется.

Перкуссия: длинник 7 см, поперечник 5 см.