Материал: ИБ ОНМК по ишемическому типу

Мочевыделительная система

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек безболезненна. Болезненность в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не определяется.

Симптом Пастернацкого – отрицательный.

Симптом поколачивания - отрицательный.

Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез – 1200-1500 мл.

Данные неврологического обследования

(Status neurologius)

Общемозговые симптомы: Сознание ясное, ориентируется в отношении места, времени и самой себя. Контакт затруднен в связи с речевыми нарушениями. При обследовании больная осознает свою болезнь. Память и интеллект не нарушены, больная сообразительна, внимательна, мышление ровное, связанное, в речевых формулировках затруднений не испытывает. Депрессии, астении, ипохондрии, эйфории, дисфории не отмечаются. Галлюцинации, бред, навязчивые состояния отсутствуют. Упорных головных болей, тошноты, рвоты, сердцебиения, страха, потливости нет.

Менингеальный синдром

Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательный.

Черепно-мозговые нервы:

I пара - обонятельный нерв (n. Olfactorius).

Обоняние сохранено. Извращения обоняния, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара - зрительный нерв (n. Opticus).

Зрение снижено.Выпадение правых полей зрения обоих глаз. Цветоощущение сохранено.

III, IV, VI пары - глазодвигательный (n. Oculomotorius), блоковой (n. Trochlearis) и отводящий (n. Abducens) нервы.

Правая глазная щель расширена D>S. Объем движений глазных во всех направлениях сохранен полностью. Плавающие движения глаз отсутствуют. Парез взора вправо. Установка взора влево. Зрачки средней величины, D=S. Фотореакция (прямая и содружественная) сохранена. Косоглазия, диплопии, экзофтальма нет.

V пара - тройничный нерв (n. Trigeminus).

Боли в области выхода ветвей нерва отсутствуют. Парестезии отсутствуют. Нарушение чувствительности по периферическому и сегментарному типу не выявлено. Чувствительность слизистых оболочек рта, языка носа глаз не нарушена. При открывании рта нижняя челюсть в сторону не отклоняется. Трофика жевательных мышц не нарушена. Корнеальный и конъюктивальные рефлексы (V-VII) положительные.

VII пара - лицевой нерв (n. Facialis).

Неподвижности, маскообразности лица нет. Правая носогубная складка сглажена. Правая глазная щель расширена. Наблюдается асиметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, оскаливании зубов. Положительный симптом «паруса».

VIII пара - слуховой и преддверно-улитковый (n. Vestibulocochlearis) нервы.

Слух сохранен с двух сторон. Звон и шум в ушах отсутствует. Нистагма, системного головокружения нет.

IX и X пары - языкоглоточный (n. Glossopharingeus) и блуждающий (n. Vagus) нервы.

Легкая дисфагия, глоточные рефлексы высокие D=S. Чувствительность верхней части глотки сохранена. Голос тихий, осиплый.

XI пара -добавочный нерв (n. Accesorius).

Поднимание надплечий и поворот головы, подъем левой руки выше горизонтали, сближение лопаток сохранены. С правой стороны эти произвольные движения ограничены. Положение головы без уклонения в сторону. Трофика грудинно-ключично-сосцевидных мышц не нарушена.

XII пара - подъязычный нерв (n. Hypoglossus).

При высовывании язык отклоняется в правую сторону без атрофии и фибриллярных подергиваний. Дизартрия.

Двигательная система

При осмотре и пальпации мышечной системы атрофия, псевдогипертрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Пассивные движения верхних и нижних конечностей сохранены в полном объеме. Отсутствие активных движений в правых конечностях. Наблюдается ослабление мышечной силы, выявляемое в пробе Барре, до 2-3 баллов в правых конечностях с повышением мышечного тонуса ( в верхних конечностях повышен тонус сгибателей, в нижних конечностях повышен тонус разгибателей) по спастическому типу.

Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют. Синдром автоматизированной жестикуляции не выявлен.

Припадки и судорожные подергивания отсутствуют.

Исследование сухожильных рефлексов: + периостальные рефлексы оживлены: с верхних конечностей D>S, c нижних конечностей: коленный (L2- L4, бедренный нерв ), ахиллов (S1- S2, большеберцовый нерв) - D>S.

Кожные рефлексы: брюшные: верхние (Тh7 - Тh8), средние (Тh 9- Тh10), нижние (Тh 11- Тh12) брюшные, подошвенные (большеберцовый нерв, L5-S2) снижены D>S.

Суставные рефлексы Майера (локтевой и срединный нервы, С7-Th1) и Лери (локтевой и срединный нервы, С6 -Th1) снижены.

Патологические рефлексы.

Пирамидные: выявляется рефлекс Бабинского справа, рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера отрицательные;

Рефлексы Бехтерева 1, 2, Жуковского - отрицательные.

Защитные рефлексы: положительные справа.

Выявляется синкинезия Раймиста.

Псевдобульбарные рефлексы: выявлены положительные рефлексы орального автоматизма: назо-лабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный.

Клонусы стоп и надколенной чашечки не вызываются.

Система чувствительности

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная, волосковая) отсутствует справа, сохранена слева. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, вибрационное, чувство давления и веса) отсутствует справа,сохранена слева. Сложная чувствительность (кинестетическая, дикриминационная, двумернопространственная, стереогноз) отсутствует справа, определяется слева. Болевые точки по ходу переферических нервов и корешков не определяются.

Система координации

Пальценосовая проба проводится уверенно. Интенционного тремора, адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной речи нет.

Устойчивость в позе Ромберга – неустойчива.

Проба Барре - проба положительна.

Вегетативная система

Определяется гипертермия и гиперемия лица симметричны с обеих сторон.

Симптомы Клода-Бернара-Горнера, Арджайла-Робертсона не выявляются. Трофических расстройств не наблюдается. Тип оволосения - женский. Симптомов тиреотоксикоза, микседемы, акромегалии не наблюдается.

Симптомов Хвостека, Труссо не выявляется. Выражен стойкий белый дермографизм. Пиломоторный рефлекс - "гусиная кожа".

Определение потоотделения - диффузное потоотделение.

Ортостатическая и клиностатическая пробы.

Ортостатическая - учащение ЧСС на 10 ударов в минуту.

Клиностатическая - ЧСС замедляется на 11 ударов в минуту.

Исходя из результатов этих двух проб, можно сделать вывод, что вегетативное обеспечение у данного больного не нарушено.

ВИ Кердо = -18 т. е. в данном случае определяется преобладание симпатической нервной системы.

Коэффициент Хильдебранда: КХ = ЧСС / ЧДД = 78/17 = 4,6

КХ = 4,6 т. е. рассогласованности межсистемных соотношений нет.

Глазосердечный рефлекс Ашнера: наблюдается замедление ЧСС на 7 ударов в минуту, т. е. норма.

Функция тазовых органов со слов больной не нарушена (на задержки мочеиспускания, императивные позывы, истинное недержание мочи не жалуется).

Высшие психические функции

Больная в целом активна, на обращенную к ней речь реагирует адекватно, выполняет простые задания, при усложнении речевых инструкций выявляется частичная сенсорная афазия.

Экспрессивная речь бедна, односложна, с крупными латеральными парафазиями, которые отмечаются как в спонтанной, так и в повторной речи. Автоматизированные речевые ряды относительно сохранены (возможно их отрешенное повторение). Алексия, аграфия.

Синдромологический диагноз

1. Центрального правостороннего гемипареза:

• снижение мышечной силы до 2-3 баллов,

• сухожильная гиперрефлексия,

• снижение кожных рефлексов D>S

• снижение суставных рефлексов,

• патологические рефлексы

• синкинезия Райнеста

• защитные рефлексы справа.

2. Центрального пареза 7 и 12 нервов справа:

• сглаженность правой носогубной складки

• асиметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, оскаливании зубов

• положительный симптом «паруса»

• язык при высовывании отклоняется в правую сторону без атрофии и фибриллярных подергиваний,

• дизартрия

3. Псевдобульбарного паралича :

• дисфагия

• дисфония

• дизартрия

• высокий глоточный рефлекс

• оральный автоматизм

4. Нарушение чувствительности в виде:

а) Правосторонняя гемианестезия: нарушение всех видов чувствительности справа по гемитипу.

б) Правосторонняя гомонимная гемианопсия.

в) Парез взора вправо.

5. Нарушение высших корковых функций: сенсомоторная афазия, аграфия, алексия.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Правосторонний центральный гемипарез со спастически мышечным тонусом.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск IV. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: больную беспокоят внезапно возникшие речевые нарушения, слабость в правой ноге и правой руке.

2) Анамнеза развития данного заболевания: со слов зятя: заболела остро, 27.03.2018, когда у больной внезапно нарушилась речь, появились слабость в правых конечностях, больная упала на пол, сознание не теряла. Больная длительное время страдает гипертонической болезнью (IIIст.). Вызвали скорую помощь и больная была доставлена в неврологическое отделение КБ№8 г. Обнинска. Ишемический характер нарушения кровообращения подтверждается отсутствие мененгиальных симптомов и постепенным развитием заболевания.

3) Данных объективного обследования:

1. Отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, левополушарная очаговая симптоматика в виде правостороннего гемипареза, правосторонней гемианопсии и гемианестезии. Наличие псевдобульбарного паралича, а также сенсомоторная афазия, алексия, аграфия.

2. АД 180/100 мм.рт.ст., пульс 9/мин. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; аускультативно тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона над легочной артерией.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. Коагулограмма

5. Анализ крови на RW и ВИЧ

6. Определение группы крови и резус-фактора

7. Рентгенограмма органов грудной клетки

8. Электрокардиография

9. Компьютерная томография

10. Исследование глазного дна

11. Консультация эндокринолога.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

1. 27.03.2018. Общий анализ крови

Заключение: повышение СОЭ до15мм/ч.

2. 27.03.18. Биохимическое исследование крови

Заключение: все показатели в норме.

3. 27.03.18. Общий анализ мочи

Заключение: патологических изменений в моче не выявлено.

4. 27.03.18 Коагулограмма

Активированное частичное тромбопластиновое время 42 (35-45 сек)

Протромбиновый индекс 80% (80-100%)

Фибриноген 2, 6 г/л (1,25-3 г/л)

Заключение: в норме.

5. 27.03.18. Анализ крови на RW и ВИЧ

ВИЧ 1,2-отрицательный.

Сифилис-отрицательный.

6. 27.03.18. Определение группы крови и резус-фактора

Группа крови I (О), Rh(+)- положительный.

7. 27.03.18. Рентгенограмма органов грудной клетки

Заключение:  без очагов и инфильтратов.

8. 27.03.18. Электрокардиография

Ритм синусовый, 80 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии миокарда.

9. 27.03.18. Компьютерная томография

Заключение: гиподенсивная зона- инфаркт в области левой внутренней сонной артерии. 

10. 27.03.18. Исследование глазного дна:

Диски зрительных нервов однотонные, границы сетчатки четкие, вены умеренно расширены, артерии сужены, склерозированы.

Заключение: гипертонический ангиосклероз сетчатки.

11. 28.03.18. Консультация эндокринолога

Заключение: эндокринная патология не определяется. Железы без патологии.

12. 28.03. 18 Осмотр логопеда

Больная в целом активна, на обращенную к ней речь реагирует адекватно, выполняет простые задания, при усложнении речевых инструкций выявляется частичная сенсорная афазия. Экспрессивная речь бедна, односложна, с крупными латеральными парафазиями, которые отмечаются как в спонтанной, так и в повторной речи. Автоматизированные речевые ряды относительно сохранены (возможно их отрешенное повторение). Алексия, аграфия.