В настоящей работе, основанной на ретроспективном моноцентровом исследовании, предпринята попытка определить эффективность использования оригинальных лазерных технологий путем систематизации полученных в отдаленном послеоперационном периоде клинических результатов хирургического лечения больных с невриномами СМ.
Среди 203 больных с невриномами СМ нашей серии с интра-экстраканальной локализацией, гиганскими опухолями и интраканальными опухолями, не имеющими гигантских размеров, их тотальное удаление достигнуто в 91,1% случаев, субтотальное - в 8,9%. Во всей серии наблюдения наибольшей радикальности удалось достичь в случаях с интра-экстраканальными опухолями - в 94,3% случаев. Использование неодимового лазера позволило повысить степень радикального удаления опухолей по сравнению со стандартной техникой хирургии с 89,9% до 94,5% (p = 0,409). В группе исследования наибольшая степень резекции была получена у интраканальных неврином - в 97,1% случаев, а минимальная - в 87,8% случаев - с использованием стандартных методов микрохирургии.
Проявления рецидивов или продолженного роста, подтвержденные клиническими данными и результатами МР-томографических исследований, диагностированы у 6,4% общего числа оперированных, из них рецидивы после тотально удаленных опухолей встретились в 7,5% случаев. Они одинаково часто встречались как у больных, оперированных по стандартным методикам, так и у пациентов, оперированных с использованием лазерных технологий, поэтому достоверного подтверждения преимуществ использования лазера получено не было (p>0,999).
Высокая частота рецидивов была диагностирована после удаления гигантских опухолей. Среди них рецидивы наблюдались в 20% случаев, или в 2,4% случаев от всего количества пациентов. Таким образом, доля рецидивов гигантских опухолей составила 38,5% от всех рецидивов, полученных в нашем исследовании. Если исключить гигантские и интра-экстраканальные опухоли, то мы получим 5,3% рецидивов и продолженного роста, что соответствует абсолютному большинству данных современной научной литературы, посвященной рассматриваемой нами проблеме.
Средний промежуток времени до появления рецидивов или продолженного роста после проведения оперативного вмешательства составил 83 месяца. Использование разработанных лазерных технологий позволило значимо отсрочить их возникновение по сравнению с больными группы сравнения - с 84 до 147 месяцев (p = 0,022).
Клинические результаты хирургии в отдаленном периоде наблюдения не зависели от метода хирургической технологии удаления неврином. Хорошие результаты во всей серии хирургического лечения достигнуты в 77,8% случаев: в группе исследования у 83,6% и в группе сравнения у 75,6% оперированных (p = 0,258). Удовлетворительные результаты были отмечены у 13,7% пациентов, из них у 7,3% - в группе с использованием лазерного излучения и у 16,2% больных, прооперированных стандартными методами (p = 0,113). Неудовлетворительные результаты имели место в 8,3% случаев: 9,0% в группе исследования и 8,1% в группе сравнения.
В нашем исследовании мы не получили достоверного подтверждения эффективности использования лазера при резекции неврином СМ ни по степени радикальности их резекции, ни по функциональному состоянию оперированных, определяемому с помощью шкалы McCormick [11], ни по результатам хирургического лечения. Применение лазерного излучения также не влияет на число рецидивов и продолженного роста неврином корешков СМ, но статистически достоверно отсрочивает время их возникновения. Этот результат можно объяснить термическим эффектом, приводящим к апоптозу оставшихся клеток новообразования в зоне отсечения опухоли от корешка.
Отсутствие достоверных различий в резекции слабопигментированных новообразований, имеющих хорошо выраженную капсулу, в объеме их хирургического удаления, в функциональном состоянии и результатах хирургического лечения между группами исследования и сравнения можно объяснить ограниченными возможностями эффектов лазерного излучения при его воздействии на невриномы по сравнению с менингиомами, где лазер используется на всех ключевых этапах их резекции со значительно большей продолжительностью облучения: он не только эффективно коагулирует строму опухоли, но и проводит фотокоагуляциию и абляцию ее матрикса. Его излучение однозначно оказывает выраженное положительное влияние при удалении менингиом СМ, так как ототермическая прецизионная коагуляция стромы опухоли и ее абляция в труднодоступных местах, а также фотокоагуляция и абляция матрикса менингиомы на ТМО позволяют проводить эффективный термический апоптоз оставшихся опухолевых клеток на ТМО как субдурально, так и эпидурально, что подтверждено нашими данными [14].
Ограничения исследования. В нашем исследовании имеются некоторые ограничения. Во-первых, само исследование ретроспективно, что, возможно, повлияло на достоверность анализа привлеченных материалов. Во-вторых, имеет место значительная разница между числом больных в группах. В-третьих, наличествуют различия в соотношениях числа пациентов по полу во всей выборке и в группе сравнения.
Заключение
Применение оригинальных технологических приемов с использованием излучения лазера на неодиме при хирургическом лечении новообразований, растущих из корешков спинного мозга, позволяет достоверно увеличить промежуток времени до возникновения рецидивов или продолженного роста данных новообразований и получить хорошие клинические результаты хирургии в 81,1% случаев.
Список литературы
1. Abd-El-Barr M.M., Huang K.T., Moses Z.B., Iorgulesku J.B., Chi H.H. Recent advances in intradural spinal tumors. Neuro-Oncology. 2018. vol. 20. no. 6. P. 729-742.
2. Weber C., Gulati S., Jakola A.S., Habiba S., Nygaard O.P., Johannesen T.B., Solheim O. Incidence rates and surgery of primary intraspinal tumors in the era of modern neuroimaging: a national population-based study. Spine. 2014. vol. 39. no. 16. P. E967-E973.
3. Park S.-H. Pathology of the spinal cord tumors. Surgery of spinal cord tumors based on anatomy: an approach based on anatomic compartmentalization. Singapore: Springer, 2021. P. 725.
4. Hwang S.H., Park H.J., Chung Ch.K. How to approach anatomical compartment: extradural nerve plexus tumor. In book: Surgery of spinal cord tumors based on anatomy: an approach based on anatomic compartmentalization. Singapore: Springer, 2021. P. 55-62.
5. Rodriguez F.J., Folpe A.L., Giannini C., Perry A. Pathology of peripheral nerve sheath tumors: diagnostic overview and update on selected diagnostic problems. Acta Neuropathologica. 2012. vol. 123. no. 3. P. 295-319.
6. Hirano K., Imagama S., Sato K., Kato F., Yukawa Y., Yoshihara H., Kamiya M., Deguchi M., Kanemura T., Matsubara Y., Inoh H., Kawakami N., Takatsu T., Ito Z., Wakao N., Ando K., Tauchi R., Muramoto A., Matsuyama Y., Ishiguro N. Primary spinal cord tumors: review of 678 surgically treated patients in Japan. A multicenter study. European Spine Journal. 2012. vol. 21. no. 10. P. 2019-2026.
7. Safaee M.M., Lyon R., Barbaro N.M., Chou D., Mummaneni P.V., Weinstein P.R., Chin C.T., Tihan T., Ames C.P. Neurological outcomes and surgical complications in 221 spinal nerve sheath tumors. Journal of Neurosurgery. Spine. 2017. vol. 26. no. 1. P. 103-111.
8. Safaee M., Parsa A.T., Barbaro N.M., Chou D., Mummaneni P.V., Weinstein P.R., Tihan T., Ames C.P. Association of tumor location, extent of resection, and neurofibromatosis status with clinical outcomes for 221 spinal nerve sheath tumors. Neurosurgical Focus. 2015. vol. 39. no. 2. art. E5. P. 1-8.
9. Sridhar K., Ramamurthi R., Vasudevan M.C., Ramamurthi B. Giant invasive spinal schwannomas: definition and surgical management. Journal of Neurosurgery. 2001. vol. 94. no. 2. P. 210-215.
10. Wang R., Chen Y., Liang Z., Yang W., Chen C. Efficacy of One-stage paravertebral approach using a micro-tubular technique in treating thoracic dumbbell tumors. Orthopaedic Surgery. 2021. vol. 13. no. 4. P. 1227-1235.
11. Kobayashi K., Ando K., Matsumoto T., Sato K., Kato F., Kanemura T., Yoshihara H., Sakai Y., Hirasawa A., Nakashima H., Imagama, S. Clinical features and prognostic factors in spinal meningioma surgery from a multicenter study. Scientific Reports. 2021. vol. 11. art. 11630. P. 111.
12. Ступак В.В., Моисеев В.В. Nd-YAG-лазер в хирургии экстрамедуллярных опухолей // Хирургия позвоночника. 2004. №1. C. 71-77.
13. Kim Ch.H., Chung K.Ch. Surgical outcome of a posterior approach for large ventral intradural extramedullary spinal cord tumors. Spine (Phila Pa 1976). 2011. vol. 36. P. E531-E537.
14. Елисеенко И.А., Струц С.Г., Калиничев А.Г., Ступак В.В. Рецидивы и продолженный рост спинальных менингиом // Современные проблемы науки и образования. 2020. №5. [Электронный ресурс].