Статья: Хирургия неврином спинного мозга: анализ отдаленных результатов 203 больных

Хирургия неврином спинного мозга: анализ отдаленных результатов 203 больных

Елисеенко И.А., Струц С.Г.,

Васильев И.А., Ступак В.В.

Аннотация

В работе проведен анализ клинических результатов хирургического лечения больных с невриномами корешков спинного мозга (СМ). Изучены результаты лечения 203 пациентов с невриномами (шванномами) СМ в отдаленном послеоперационном периоде.

Все больные были разбиты на две группы: группа исследования - 55 человек (27,1%), т.е. примерно треть всех больных, которым при удалении опухоли дополнительно применяли излучение неодимового лазера, и группа сравнения - 148 пациентов (72,9%), где резекция новообразований выполнялась стандартными микрохирургическими приемами. Все удаленные опухоли были классифицированы как типические (WHO Grade I). Тотально было удалено 91,1% опухолей, субтотально - 8,9%. Наибольшей радикальности удалось достичь в случаях с интра-экстраканальными опухолями - в 94,3% случаев. Использование неодимового лазера позволило повысить процент случаев радикального удаления опухолей с 89,9% до 94,5% (p = 0,409).

Хороший клинический результат во всей серии в отдаленном послеоперационном периоде был получен у 158 (77,8%) больных: у 46 (83,6%) из группы исследования и у 112 (75,6%) из группы сравнения (p = 0,258).

Удовлетворительный результат отмечен в 28 (13,7%) случаях - в 4 (7,3%) из группы исследования и в 24 (16,2%) из группы сравнения (p = 0,113).

Неудовлетворительный исход наблюдался у 17 (8,3%) оперированных: у 5 (9,0%) из группы исследования и у 12 (8,1%) из группы сравнения. Рецидивы и продолженный рост были диагностированы в 6,4% случаев, из них рецидивы среди тотально удаленных опухолей встретились в 7,5% случаев (p>0,999).

Применение неодимового лазера для резекции опухолей, растущих из корешков СМ, позволяет достоверно продлить промежуток времени до появления рецидивов или продолженного роста данных новообразований и получить хорошие клинические результаты хирургии в 81,1% случаев.

Ключевые слова: невриномы, шванномы, экстрамедуллярные опухоли; опухоли спинного мозга, нейроонкология.

Annotation

Surgery for spinal nevrinomas: long-term results analysis of 203 patients

Eliseenko I.A., Struts S.G., Vasilev I.A., Stupak V.V.

Analysis of the clinical results of surgical treatment of patients with neurinomas of the spinal cord roots (SM). The results of treatment of 203 patients with neurinomas (schwannomas) of the SM in the late postoperative period were studied.

All patients were divided into two groups: the study group - 55 people (27.1%), who additionally used neodymium laser radiation during tumor removal, and the control group - 148 patients (72.9%), where tumor resection was performed using standard microsurgical techniques. All resected tumors were typical (WHO Grade I). Among 203 patients, total removal was achieved in 91.1% of cases, subtotal in 8.9%.

The greatest radicality was achieved in cases with intra-extracanal tumors - 94.3%. The use of a neodymium laser made it possible to increase the percentage of cases of radical removal of tumors from 89.9% to 94.5% (p = 0.409). A good clinical result in the entire series in the late postoperative period was achieved in 158 (77.8%) people: in the study group in 46 (83.6%) and in 112 (75.6%) in the control group (p = 0.258).

A satisfactory result was noted in 28 (13.7%) patients, including 4 (7.3%) patients in the study group and 24 (16.2%) patients in the control group (p = 0.113). An unsatisfactory outcome occurred in 17 (8.3%) operated patients: 5 people (9.0%) of the study group and 12 (8.1%) of the control group. Recurrence and continued growth were diagnosed in 6.4% of cases, of which recurrence among totally resected tumors occurred in 7.5% of people (p>0.999). The use of a neodymium laser for resection of tumors growing from the roots of the spinal cord allows to significantly extend the period of time before the appearance of relapses or continued growth of these neoplasms and to obtain good clinical results of surgery in 81.1% of cases.

Keywords: neurinomas, schwannomas, extramedullary tumors; spinal cord tumors, neurooncology.

На долю интрадуральных опухолей спинного мозга (СМ) приходится 2-4% всех опухолей центральной нервной системы [1]. Преобладающими среди них являются экстрамедуллярные, встречающиеся в 70-80% случаев от общего числа данных видов новообразований и возникающие с частотой, достигающей 1,3 случая на 100 тыс. населения в год. Невриномы и нейрофибромы встречаются реже - до 0,26 случая на 100 тыс. населения в год [1, 2]. По различным данным, эти опухоли диагностируются немного чаще у мужчин (в соотношении примерно 1:1,11) или же равномерно у мужчин и женщин (1:1). Средний возраст пациентов составляет 47,2 года [1, 3] Наиболее часто шванномы растут из оболочек дорсального нервного корешка, в то время как нейрофибромы - чаще всего из переднего корешка [4].

Частой причиной возникновения опухолей нервных оболочек СМ является нейрофиброматоз 1-го и 2-го типов (NF1, или болезнь Реклингхаузена, и NF2). Эти заболевания выявляются у новорожденных в 1 случае из 40000-70000, и в 0,58 случая на 1 000 000 населения в год, причем в 74% случаев невриномы обнаруживаются в спинном мозге и наиболее часто имеют смешанный патогенез, усложняющий дифференцировку неврином и нейрофибром по морфологическим признакам [1, 5].

Среди всех опухолей, растущих из спинномозгового корешка, наиболее часто встречаются интрадуральные, экстрамедуллярные (49-83%), реже - экстрадуральные (727%) и трансдуральные (1-19%). Самый редкий тип - интрамедуллярные - диагностируются менее чем в 1% всех случаев неврином. Терминами «гантели» (dumbbell tumors) или «песочные часы» (hour-glass tumors) обозначаются невриномы с интра-экстраканальным ростом, распространяющиеся вдоль спинномозгового корешка в паравертебральное пространство через межпозвонковое отверстие. Такой тип роста характерен для 20% неврином СМ [6, 7].

Современным стандартом лечения рассматриваемых опухолей является хирургическое тотальное удаление (gross total resection). Но именно данный тип новообразований и интраканальные с вентральным расположением опухоли наиболее сложны для тотального удаления и максимального снижения случаев их рецидивов. Этим обстоятельством и обусловлена на сегодняшний день актуальность проблемы. Сказанное также подтверждается достаточно высокой частотой рецидивов таких опухолей, достигающей 5%, несмотря на, казалось бы, полное их удаление [8].

Около 5% всех встречаемых опухолей нервных оболочек спинного мозга являются гигантскими, т.е. занимают более 2 уровней относительно позвоночного столба (Type II по Shridhar) или имеют экстраканальный компонент протяженностью более 2,5 см (Type IVb по Shridhar) [9].

Цель исследования - ретроспективный анализ в отдаленном послеоперационном периоде результатов хирургического лечения больных с невриномами корешков спинного мозга.

Материалы и методы исследования

Проведено открытое наблюдательное, контролируемое параллельно, нерандомизированное моноцентровое ретроспективное поперечное исследование.

Изучены и систематизированы отдаленные результаты хирургического лечения 203 пациентов с невриномами (шванномами) СМ, прооперированных в 1998-2014 гг. в Новосибирском НИИТО. Все больные были разделены на две группы. В первую группу (группу сравнения) отобраны 148 пациентов (72,9%), которым удаление опухоли выполнялось стандартными микрохирургическими технологиями. Вторая группа (группа исследования) (n = 55, 27,1%) была сформирована из больных, которым дополнительно при резекции новообразования на части этапов вмешательства применяли излучение хирургического неодимового лазера. Клинико-демографическая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика пациентов

Интраканальные опухоли составили наибольшую часть выборки - 150 (73,9%) случаев: 35 (23,3%) в группе исследования и 115 (56,7%) в группе сравнения. У 53 (26,1%) человек имел место интра-экстраканальный тип роста («песочные часы»), 20 (37,7%) из них были оперированы с использованием лазерного излучения.

Соотношение между суммарными количествами больных мужского (n = 77) и женского пола (n = 126) составляло 1:1,6, средний возраст - 47,4±14,7 года. Среднее значение сроков наблюдения после операции составило 101,3±52,1 месяца при максимальном значении 324 месяца и минимальном - 60 месяцев.

Расположение новообразований относительно уровня позвоночника всей серии исследования показано в таблице 2, а опухолей «песочные часы» - в таблице 3.

Таблица2

Распределение опухолей по отделам позвоночника

Таблица 3

Распределение опухолей «песочные часы» (n = 53) относительно отделов позвоночника и в соответствии с классификацией Eden [10]

Из 203 опухолей 25 (12,3%) в соответствии с классификацией Shridhar относились к гигантским, 7 (28,0%) из них были прооперированы с применением излучения неодимового лазера.

По международной гистологической классификации опухолей центральной нервной системы ВОЗ от 2007 г. все опухоли были отнесены к типическим (WHO Grade I).

Локализация опухолей относительно СМ представлена в таблице 4.

Таблица 4

Локализация опухолей относительно спинного мозга

До проведения оперативного вмешательства функциональное состояние больных групп исследования и сравнения, определенное по шкале McCormick [11], соответствовало: I классу - у 84 человек (41,4%), p = 0,025; II классу - у 41 (20,2%), p>0,999; III классу - у 77 (37,9%), p = 0,034, и в самом тяжелом случае с выраженной неврологической симптоматикой V класса находился 1 (0,5%) человек, p>0,999.

Критериями включения в наше исследование являлись:

1) наличие случаев неврином, их рецидивов и продолженного роста, подтвержденных гистологически;

2) выполнение оперативного вмешательства в соответствии со стандартным протоколом;

3) точное следование стандартному протоколу проведения хирургического вмешательства с применением лазера на неодиме по технологии В.В. Ступака и В.В. Моисеева [12];

4) период отдаленного наблюдения (5 лет и более).

Критериями исключения служили:

1) случаи летального исхода до выписки больных из стационара;

2) случаи отсутствия медицинской документации в отдаленном (по истечении 5 и более лет после выписки из стационара) послеоперационном периоде и потеря дистанционного контакта с оперированным;