Статья: Хирургия неврином спинного мозга: анализ отдаленных результатов 203 больных

3) сопутствующие заболевания, способные дать дополнительный неврологический дефицит.

Первичной конечной точкой нашего исследования являлись срок возникновения рецидива либо продолженного роста опухоли и функциональный статус больного по шкале McCormic и соавт. (2000) [11] в срок свыше 5 лет включительно с момента проведения хирургического лечения и постановки гистологического диагноза.

Описание медицинского вмешательства. В настоящее исследование были включены клинические данные пациентов, перенесших удаление неврином СМ. Перед операцией всем больным проводились клинико-неврологическое обследование и МРТ спинного мозга на уровне поражения (использовались МР-томографы ExcelartVantage «Toshiba», Япония) с внутривенным введением контрастного вещества при напряженности магнитного поля 1,5 Tn. В случаях выявления клинических признаков структурных изменений позвоночника дополнительно выполнялась КТ позвоночника на мультиспиральном компьютерном томографе Aquilion 64 «Toshiba» (Япония).

Всем включенным в исследование пациентам удаление новообразований выполнялось одномоментно: тотально либо с максимально достижимой степенью резекции.

Для удаления хирурги применяли комплекты микронейрохирургического инструментария, ультразвуковые аспираторы «Sonaca» фирмы Soring и CUSA, биполярные коагуляторы и операционный микроскоп «Carl Zeiss OPMI Vario 33» (Германия). На определенных этапах удаления опухоли применялось излучение неодимового лазера «Medilas Fibertom» 8110 (фирма Dornier MedTech, Германия) для коагуляции капсулы и стромы новообразования с целью уменьшения ее объема и отсечения опухоли от корешка СМ. Все операции проводились с непрерывным контролем нейрофизиологического мониторинга с помощью аппарата «Inomed ISIS Xpert» (Германия). Как в раннем послеоперационном (14-е сутки после вмешательства), так и в отдаленном периоде наблюдения (спустя 5 лет со дня операции и выполнения гистологического обследования) каждому пациенту проводили МРТ-контроль с обязательной последующей консультацией нейрохирурга.

Этическая экспертиза. Исследование получило одобрение комитета по биомедицинской этике Новосибирского НИИТО.

клинический неодимовый лазер хирургический невринома

Основной исход исследования

Были проанализированы следующие результаты хирургического лечения пациентов: объем удаления новообразования, функциональный статус больного по шкале McCormic и соавт. (2000) [11], наличие/отсутствие рецидивов или продолженного роста и сроки их возникновения после оперативного вмешательства.

Дополнительные исходы исследования

Систематизация была выполнена по следующим признакам и факторам:

1) пол и возраст пациентов;

2) локализация опухоли относительно уровня позвоночника и СМ;

3) размеры и патоморфологическая характеристика опухоли;

4) клинико-функциональное состояние оперированных;

5) клинические результаты хирургии.

Клинико-неврологическое состояние больных до и после операции оценивали в соответствии с классификацией функционального состояния оперируемых по шкале McCormic с соавт. (2000) [11]. В соответствии с данной классификацией была принята следующая шкала оценки результатов хирургического лечения: 1 - хорошие результаты (пациенты переходят на одну ступень функционального класса выше), 2 - удовлетворительные результаты (пациенты имеют улучшение в пределах одного функционального класса), 3 - неудовлетворительные результаты (ухудшение состояния или отсутствие положительной динамики).

Статистические методы. Все данные для исследования сводились в электронные таблицы с проверкой на полноту и наличие ошибок ввода и с разведочным анализом для выявления аномальных значений. После проверки данные обрабатывались методами статистического анализа. Далее выполнялась проверка эмпирических распределений данных на согласие с законом нормального распределения по критериям Шапиро-Уилка и проводилось сравнение бинарных и категориальных показателей с помощью точного двустороннего критерия Фишера. Проверка статистических гипотез производилась при критическом уровне значимости р = 0,05, т.е. различие считалось статистически значимым, если p<0,05. Нижняя граница доказательной мощности бралась равной 80%.

Результаты исследования и их обсуждение

В нашем исследовании 185 из 203 неврином (91,1% общего числа случаев) были удалены тотально, остальные 18 (8,9%) - субтотально. По группам исследования и сравнения эти случаи распределились следующим образом. В первой из них, состоящей из 55 человек, где использовалось излучение неодимового лазера, тотальная резекция была достигнута в 52 (94,5%), а субтотальная - в 3 (5,5%) случаях. Во второй группе (148 пациентов), где при резекции применялась стандартная микрохирургическая техника, полностью было удалено 133 (89,9%) и субтотально - 15 (10,1%) новообразований (p = 0,409).

Варианты тотального и субтотального удаления неврином с интра-экстраканальным (53 пациентов) и интраканальным (150 пациентов) характером роста распределились по группам следующим образом.

20 интра-экстраканальных неврином (37,7% их общего числа) были удалены с применением лазерного излучения (тотально - 18 случаев, или 90,0%), остальные 33 (62,3%) пациента были прооперированы с использованием стандартной микрохирургической техники, причем в 32 (97,0%) случаях опухоль была удалена тотально, в 1 (3,0%) - субтотально (p = 0,549).

Из 150 неврином, имеющих интраканальный характер роста, в 90,0% (n = 135) случаев удалось достичь максимального объема резекции. 34 (97,1%) больных были прооперированы с использованием лазерного излучения, а при лечении 101 (87,8%) пациента применялась стандартная микрохирургическая техника. Субтотально было резецировано 15 (10,0%) опухолей, из них в 1 (6,7%) случае использовался неодимовый лазер, а 14 (93,3%) человек были прооперированы с применением стандартной микрохирургической техники (p = 0,194).

В таблице 5 представлено распределение по группам всех подтвержденных клиническими данными и результатами МР-томографических исследований случаев рецидивов и продолженного роста из общего числа, привлеченных к исследованию прооперированных. Общее их число было равно 13 (6,4%), из них рецидивов среди 185 тотально удаленных опухолей диагностировано 10 (7,5%) [3].

Среди 53 опухолей с интра-экстраканальным ростом рецидивы (n = 1; 1,8%) и продолженный рост (n = 2; 3,8%) возникли в 3 случаях (5,7%). После операций с использованием неодимового лазера выявлены 1 (5,5%) рецидив в случаях тотального удаления и 1 (50%) случай продолженного роста. Рецидивы или продолженный рост после удаления опухолей типа «песочные часы» в обеих группах были выявлены у 3 пациентов, 2 (10,0%) из которых относились к группе исследования. В группе сравнения в 1 (3,0%) случае был диагностирован продолженный рост опухоли, а случаев рецидивов после тотального удаления не наблюдалось (p = 0,549).

Таблица 5

Число рецидивов и продолженного роста

Доля рецидивов и продолженного роста опухолей интраканальной локализации в отдаленном послеоперационном периоде составила 6,6% (n = 10): 1 (2,9%) - с использованием лазерных технологий и 9 (7,8%) случаев - после оперирования стандартными методами хирургии (p = 0,453). Рецидивы имели место в 3,0% случаев (n = 4) тотального удаления интраканальных опухолей, причем только у больных, оперированных стандартными методами (p = 0,571). Продолженный рост был диагностирован в 4,0% случаев (n = 6) среди всех 150 оперированных, или 40,0% среди всех 15 субтотально удаленных интраканальных неврином. При этом продолженный рост наблюдался в единственном случае субтотального удаления в группе исследования и в 5 (35,7%) - в группе сравнения (p>0,399).

Среди гигантских опухолей рецидивы и продолженный рост составили 20% (n = 5). Из них в группе исследования имелся 1 (14,3%) случай, а в группе сравнения - 4 (22,2%, (p>0,999). Интраканальные новообразования, не относящиеся к гигантским, продемонстрировали 5,3% (n = 7) рецидивов, из которых 1 (3,2%) имелся в группе исследования и 6 (5,9%) - в группе сравнения (p>0,999).

Средний промежуток времени появления рецидивов или продолженного роста после проведения оперативного вмешательства составил 83 месяца (6,9 года), минимальный - 29 месяцев (2,4 года), максимальный - 174 месяцев (14,5 года) (рис. 1-3). В группе, где использовался неодимовый лазер, средний срок возникновения рецидивов или продолженного роста составил 147 месяцев (минимальный - 84, максимальный - 210 месяцев). В группе сравнения средний срок был 84 месяца (минимальный - 50, максимальный - 119 месяцев) (p = 0,022).

В отдаленном послеоперационном периоде у 153 (75,4%) оперированных групп исследования и сравнения функциональное состояние по шкале McCormick [11] соответствовало I классу, p = 0,271; 15 (7,4%) - II, p = 0,74; и 35 (17,2%) - III классу (p>0,999).

У всех оперированных нами больных в послеоперационном периоде не выявлено ни одного случая летальных исходов.

Таким образом, хорошие клинические результаты в отдаленном послеоперационном периоде были достигнуты у 158 (77,8%) оперированных: у 46 (83,6%) в группе исследования и у 112 (75,6%) в группе сравнения (p = 0,258). Удовлетворительные результаты отмечены у 28 (13,7%) пациентов, из них у 4 (7,3%) - в группе с использованием лазерного излучения и у 24(16,2%) больных - со стандартной хирургической техникой (p = 0,113).

Неудовлетворительные результаты имели место у 17 (8,3%) человек, из них у 5 (9,0%) в группе исследования и у 12 (8,1%) в группе сравнения.

К этому же сроку наблюдения из 25 пациентов с гигантскими опухолями хорошие результаты были отмечены у 19 (76,0%) человек, из которых 6 (85,7%) случаев пришлось на группу исследования и 13 (72,2%) - на группу сравнения (p>0,637). В 5 (20,0%) случаях удовлетворительный результат отмечен у 1 (14,3%) пациента в группе с применением лазера и у 4 (22,2%) в группе оперированных стандартной микрохирургической техникой (p>0,999). Неудовлетворительный результат наблюдался в 1 (4,0%) случае в группе сравнения (p>0,999).

Рис. 1. Кривые Каплана-Майера рецидивов и продолженного роста

Рис. 2. Кривые Каплана-Майера рецидивов

Рис. 3. Кривые Каплана-Майера продолженного роста

Из 132 пациентов с интраканальными опухолями, не достигшими гигантских размеров, 104 (78,8%) имели хороший результат хирургического лечения, 18 (13,6%) имели удовлетворительный результат, а неудовлетворительный результат отмечался в 10 (7,6%) случаях. В группе исследования хорошие результаты были получены в 27 (87,1%) случаях, в группе сравнения - в 77 (76,2%) случаях (p = 0,314). Удовлетворительные результаты имелись у 17 (16,8%) пациентов группы сравнения и лишь у 1 (3,2%) человека из группы исследования (p = 0,071). Результаты лечения 3 (9,7%) пациентов группы исследования и 7 (6,9%) группы сравнения получили неудовлетворительную оценку.

Существующий мировой опыт хирургического лечения опухолей корешков СМ указывает на его высокую эффективность. Наряду с этим остаются нерешенными некоторые специфические проблемы хирургии этой группы заболеваний: например, при интраканальных новообразованиях вентральной локализации и при новообразованиях с интра-экстраканальным ростом («песочные часы») пока не удалось достичь гарантированной возможности их тотального удаления за один этап и снижения числа рецидивов до минимума. В особую группу топографо-анатомических вариантов новообразований выделяются опухоли типа «песочные часы», состоящие из двух фрагментов, соединенных перешейком в межпозвонковом отверстии. Внутриканальная часть опухоли может иметь как экстрадуральное, так и интра-экстрадуральное расположение, распространяться в паравертебральное пространство тремя вариантами, зависящими от расположения вдоль позвоночного столба: в средостение, в плевральную либо в брюшную полости, и часто приводить к деструкции опорных костных структур позвоночника. Указанные обстоятельства чрезвычайно усложняют их хирургическое лечение. Патологический перелом, в ряде случаев сопровождающийся прорастанием опухоли в тело позвонка, требует проведения корпорэктомии и спондилодеза. В связи с этим хирургическое лечение опухолей типа «песочные часы» представляет интерес как для нейрохирургов, так и для травматологов-ортопедов [3].

Не менее сложными для хирургического лечения являются также и интраканальные новообразования с вентральным расположением, для удаления которых предлагают как передние эндоскопические доступы [1, 2, 4], так и микрохирургическую резекцию из задних доступов с рассечением зубовидных связок. Последний же прием позволяет мобилизовать СМ и менее травматично, а в 94,4% случаев радикально удалить такую опухоль [13].