Субарахноидальное кровоизлияние манифестирует остро возникающей интенсивной головной болью и расстройствами сознания. При аневризматическом САК наблюдается необычайно сильная, молниеносно нарастающая цефалгия. При расслоении артерий головная боль носит двухфазный характер. Типична краткосрочная потеря сознания и сохраняющаяся до 5-10 суток спутанность сознания. Возможно психомоторное возбуждение. Продолжительная потеря сознания и развитие его тяжелых нарушений (комы) свидетельствуют в пользу тяжелого кровотечения с излитием крови в церебральные желудочки.
Патогномоничным признаком САК выступает менингеальный симптомокомплекс: рвота, ригидность мышц затылка, гиперестезия, светобоязнь, оболочечные симптомы Кернига и Брудзинского. Он появляется и прогрессирует в первые сутки кровоизлияния, может иметь различную выраженность и сохраняться от нескольких дней до месяца. Присоединение очаговой неврологической симптоматики в первые сутки говорит в пользу сочетанного паренхиматозно-субарахноидального кровоизлияния. Более позднее появление очаговых симптомов может являться следствием вторичного ишемического поражения мозговых тканей, что наблюдается в 25% САК.
Обычно субарахноидальное кровоизлияние протекает с подъемом температуры до фебрилитета и висцеро-вегетативными расстройствами: брадикардией, артериальной гипертензией, в тяжелых случаях — расстройством дыхания и сердечной деятельности.
У трети пациентов субарахноидальное кровоизлияние имеет атипичное течение, маскирующееся под пароксизм мигрени, острый психоз, менингит, гипертонический криз, шейный радикулит.
Мигренозная форма. Протекает с внезапным появлением цефалгии без потери сознания. Менингеальный симптомокомплекс проявляется спустя 3-7 дней на фоне ухудшения состояния больного.
Ложногипертоническая форма. Зачастую расценивается как гипертонический криз. Поскольку проявляется цефалгией на фоне высоких цифр АД. Субарахноидальное кровоизлияние диагностируется на дообследовании пациента при ухудшении состояния или повторном кровотечении.
Ложновоспалительная форма имитирует менингит. Отмечается цефалгия, фебрилитет, выраженные менингеальные симптомы.
Ложнопсихотическая форма характеризуется преобладанием психосимптоматики: дезориентации, делирия, выраженного психомоторного возбуждения. Наблюдается при разрыве аневризмы передней мозговой артерии, кровоснабжающей лобные доли.
Основные принципы базисной терапии
Нормализация функции дыхания осуществляется с применением следующих манипуляций:
отсасывание содержимого ротоглотки с введением эластичного воздуховода;
интубация трахеи с санацией трахеобронхиального дерева;
при отсутствии эффекта –– перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
При артериальной гипотензии назначают дофамин и глюкокортикоидные гормоны. Коррекция артериальной гипертензии зависит от вида нарушения мозгового кровообращения. при внутримозговом и субарахноидальном кровоизлиянии необходима нормализация АД в более ранние сроки чем 1-2 сут
При нарушениях ритма применяют антиаритмические препараты (амиодарон, верапамил, строфантин и др.), при наличии слабости синусового узла устанавливают кардиостимулятор.
Купирование судорожного синдрома проводится по общепринятой методике.
Дегидратация — борьба с отеком мозга и повышенным внутричерепным давлением. Осмотические диуретики выводят жидкость из межклеточного пространства, для чего назначают сормантол (или маннит) 400 мл в/венно 4–5 введений либо глицерин per os. Для устранения феномена «отдачи» после введения осмодиуретиков можно применять салуретики (фуросемид, лазикс) через 30–40 мин.
Коррекция водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия проводится под контролем электролитного состава крови.
Эпидемиология. Первичные опухоли спинного мозга являются редким заболеванием. Они составляют 10‒12% от числа всех опухолей ЦНС; 1,3 случая на 100 тыс. населения в год.
Опухоли спинного мозга делятся на интрамедуллярные и экстрамедуллярные, развивающиеся из образований, окружающих спинной мозг (корешки, оболочки, эпидуральная клетчатка). В свою очередь экстрамедуллярные опухоли делятся на субдуральные (расположенные под твердой мозговой оболочкой) и эпидуральные (расположенные над нею).
Экстрамедуллярные опухоли характеризуются медленно прогрессирующим очаговым поражением спинного мозга. В течение заболевания различают три стадии: первая –– корешковая; вторая –– синдром половинного поражения спинного мозга (синдром Броун‒Секара), третья –– синдром поперечного поражения спинного мозга.
Интрамедуллярные опухоли начинаются с медленно нарастающего двустороннего вялого пареза группы мышц, иннервируемых пораженным опухолью сегментом серого вещества спинного мозга, характерно отсутствие корешковых болей, появление вначале нарушений чувствительности диссоциированного характера, к которым в дальнейшем по мере сдавления мозга присоединяются проводниковые расстройства чувствительности.
Метастатические опухоли располагаются, как правило, экстрадурально. Проводниковая симптоматика спинномозгового канала часто проявляется вначале вялыми (а не спастическими) парапарезами и параплегиями, в дальнейшем появляются элементы спастики.
Диагностика опухоли включает неврологическое обследование, КТ и МРТ. Методом выбора для опухолей спинного мозга в настоящее время является МРТ, а в случаях костных опухолей используют КТ.
Хирургическое лечение опухолей спинного мозга
Если при экстрамедуллярных доброкачественных опухолях удаление их показано во всех стадиях заболевания, то при интрамедуллярных ––только в стадии резко выраженных нарушений функций спинного мозга.
Основным типом доступа при операции по поводу экстрамедуллярной опухоли спинного мозга с последующим радикальным ее удалением является гемиламинэктомия (удаление полудужки позвонка со стороны опухоли). При больших опухолях, при интрамедуллярной их локализации выполняют ляминэктомию (удаление всей дужки над объемным образованием).
Наиболее часто встречаются следующие опухоли головного мозга: глиобластомы (24–25%), менингиомы (22–23%) и анапластические астроцитомы (до 20%). Глиомы составляют около 50–55% всех первичных опухолей головного мозга.
Классификация строится на двух принципах: топографо-анатомическом и патоморфологическом, учитывающим гистогенетическую природу, гистологическое строение и биологические свойства опухоли.
1. Опухоли нейроэпителиальной ткани.
2. Опухоли черепных и спинальных нервов.
3. Опухоли оболочек головного мозга.
4. Лимфомы и опухоли кроветворной ткани.
5. Опухоли из зародышевых клеток.
6. Опухоли области турецкого седла.
7. Метастатические опухоли.
Симптомы и синдромы при опухолях головного мозга
Клиническая картина опухолей головного мозга определяется прогрессирующим развитием заболевания и неуклонным нарастанием очаговых и общемозговых симптомов.
При зрелых доброкачественно текущих интрацеребральных опухолях заболевание развивается обычно постепенно, медленно и мягко на протяжении нескольких лет, протекая длительный период скрыто (головная боль, головокружение, эпиприпадки и др.).
При незрелых злокачественных опухолях глиального ряда заболевание начинается с более выраженной клинической картины, иногда инсультообразно, наподобие сосудистого заболевания головного мозга.
Общемозговые симптомы
Очаговая симптоматика
Головная боль
Рвота Рвота при опухолях головного мозга носит внезапный, рефлекторный, фонтанирующий характер. Возникает она независимо от приема пищи, часто натощак, без предварительной тошноты на высоте головной боли, ночью или в ранние утренние часы.
Головокружение
Застойные диски зрительных нервов весьма объективный симптом венозного застоя и повышения внутричерепного давления.
Атрофия зрительных нервов может быть первичной или вторичной. Первичная обусловлена сосудистым, механическим или инфекционно-токсическим фактором, вторичная — возникает после застойных дисков зрительных нервов.
Психические расстройства при доброкачественных опухолях определяются в поздней фазе развития опухоли.
Эпилептический синдром наиболее часто возникает при супратенториальной локализации опухоли и очень редко — при субтенториальной.. Наиболее часто при опухолях головного мозга наблюдается два типа приступов: джексоновские и генерализованные.
методы диагностики опухолей головного мозга: сбор жалоб, неврологическое и нейропсихологическое обследование, осмотр нейроофтальмолога. К параклиническим методам относятся: краниография в двух проекциях, КТ и МРТ, проводится ЭхоЭС, иммунохимическая диагностика.
Инвазивные методы включают: исследование ликвора и рентгеноконтрастные методы.
При проведении люмбальной пункции оценивают: давление ликвора; содержание белка (в норме 0,15–0,45 г/л); цитологический состав (в норме не более 4 клеток в 1 мкл). В ликворе может определяться синдром белково-клеточной диссоциации.
Рентгеноконтрастные методы включают церебральную ангиографию, которая основана на получении рентгеновского изображения контрастированных сосудов головного мозга. О наличии опухоли судят по дислокации cосудов, выявлению ее сосудистой сети, оценивают кровоснабжение, отношение к крупным сосудам.
Принципы, возможности и исходы хирургического лечения. Лучевая терапия, химиотерапия, симптоматическое лечение
В ряде случаев применяется гормональная терапия и проводится симптоматическое лечение.
Хирургическое лечение. При большинстве опухолей мозга показания к операции преобладают. Так, абсолютно показанной экстренной операцией считается операция при нарастающем гипертензионном синдроме с явлениями вклинения и дислокации мозга.
Помимо операций возможно разрушение опухоли путем введения в нее радиофармпрепаратов, опорожнения кисты или биопсии опухоли через небольшое фрезевое отверстие. Такие операции осуществляются в основном с применением так называемого стереотаксического метода.
Основные типы операций
Радикальное или частичное удаление опухоли. Тотальное или субтотальное удаление возможно при большинстве внемозговых опухолей (невриномах, менингиомах, аденомах гипофиза), а также некоторых глиомах.
Паллиативные операции выполняются в случаях, когда прямое вмешательство по удалению опухоли либо невозможно вообще, либо по состоянию пациента его целесообразно отсрочить до снятия вторичных симптомов опухоли.
Лучевое лечение. Методы воздействия на опухоль могут быть разделены на радиохирургические и радиотерапевтические
К радиохирургическим относится имплантация твердых фармпрепаратов (иттрий-90, интрастаты) в ткань опухоли. Радиотерапевтические методы включают дистанционную лучевую терапию. Это рентгено- и гамма-терапия, а также облучение пучком протонов. Современным методом лучевой терапии является 3D-конформное облучение, при котором форма облучаемого объема максимально приближена к форме опухоли.
Медикаментозное лечение. Единственным эффективным препаратом можно считать парлодел (бромокриптин). Он используется для лечения микропролактином гипофиза. Назначают его в суточной дозе 2,5‒3,75 мг (по 1/2 таблетки 2‒3 раза в день).
Химиотерапия. Химиопрепараты в зависимости от степени проникновения через гематоэнцефалический барьер вводят: в/мышечно или в/венно (ломустин, фторафур, винкристин); в ликворное пространство (метотрексат, ТиоТЭФ); непосредственно в ложе удаленной опухоли (цисплатин).
Симптоматическое лечение проводят в тех случаях, когда остальные методы неэффективны и требуется облегчить страдания пациента. Для этого назначают: наркотические и ненаркотические анальгетики; дегидратирующие средства (осмодиуретики и салуретики); седативные и снотворные препараты; противосудорожные; противорвотные (церукал); препараты для купирования сопутствующих соматических заболеваний.
Катаракта – патология светопреломляющей структуры глаза – хрусталика, характеризующаяся его помутнением и потерей естественной прозрачности. Катаракта проявляется «затуманенностью» зрения, ухудшением ночного видения, ослаблением цветового восприятия, сенситивностью к яркому свету, диплопией. Офтальмологическое обследование при катаракте включает визометрию, периметрию, офтальмоскопию, биомикроскопию, тонометрию, рефрактометрию, офтальмометрию, УЗИ сканирование глаза, электрофизиологические исследования. Для замедления прогрессирования катаракты проводится консервативная терапия; удаление катаракты производится путем микрохирургического вмешательства с заменой хрусталика на интраокулярную линзу.
В своем созревании катаракта проходит 4 стадии, в связи с чем различают начальную, незрелую, зрелую и перезрелую катаракту.
Клиника
Выраженность клинических проявлений зависит от стадии катаракты. Острота зрения при начальной катаракте может не страдать. Ранними признаками заболевания могут являться двоение предметов (диплопия), мелькание «мушек» пред глазами, нечеткость зрения («как в тумане»), окрашивание видимых предметов в желтоватый оттенок. Пациенты с катарактой отмечают затруднения при письме, чтении, работе с мелкими деталями.
Для клиники катаракты типична повышенная чувствительность глаз к свету, ухудшение ночного видения, ослабление цветовосприятия, необходимость использования яркого освещения при чтении, появление «ореола» при взгляде на любые источники света. Зрение при катаракте изменяется в сторону близорукости, поэтому пациенты с выраженной дальнозоркостью иногда вдруг обнаруживают, что прекрасно видят вблизи без очков. Видимое изображение расплывается перед глазами, однако скорректировать его с помощью очков или контактных линз никак не удается, несмотря на смену уровня диоптрий.
В стадии незрелой и особенно зрелой катаракты острота зрения резко снижается, утрачивается предметное зрение, сохраняется только светоощущение. В процессе созревания катаракты цвет зрачка становится молочно-белым вместо черного.
диагностика
Рутинное офтальмологическое обследование при подозрении на катаракту включает визометрию (проверку остроты зрения), периметрию (определение полей зрения), цветовое тестирование, тонометрию (измерение внутриглазного давления), биомикроскопию (исследование глазного яблока при помощи щелевой лампы), офтальмоскопию (изучение глазного дна). В совокупности стандартное офтальмологическое обследование позволяет выявить такие признаки катаракты, как снижение остроты зрения, нарушение цветовосприятия; исследовать структуру хрусталика, оценить локализацию и величину помутнения, обнаружить дислокацию хрусталика и т. д. При невозможности осмотра глазного дна, при выраженном помутнении хрусталика, прибегают к исследованию энтопических феноменов (механофосфен и феномена аутоофтальмоскопии), позволяющих судить о состоянии нейрорецепторного аппарата сетчатки.
К специальным методам обследования при катаракте относят рефрактометрию, офтальмометрию, УЗ-сканирование глаза в А- и В- режиме, ультразвуковую биомикроскопию и др. Дополнительные методы позволяют хирургу-офтальмологу рассчитать силу интраокулярной линзы (искусственного хрусталика), определиться с оптимальной операционной методикой.
Для оценки функционального состояния сетчатки, зрительного нерва и центральных отделов зрительного анализатора при катаракте проводятся электрофизиологические исследования: электроокулография (ЭОГ), электроретинография (ЭРГ), регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП).