Операция по установке искусственного водителя ритма будет показана при стойких, угрожающих жизни пациента, нарушениях сердечного ритма.
При брадиаритмиях:
Имплантация всех существующих типов (одно- и двухкамерных) электрокардиостимуляторов (используется кардиостимулятор последнего поколения);
При тахиаритмиях:
Купирование пароксизмов наджелудочковой тахикардии с помощью урежающей парной электрокардиостимуляции
Имплантация антитахикардитических электрокардиостимуляторов (самый надежный кардиостимулятор из ныне существующих)
Радиочастотная катетерная аблация аномальных проводящих путей сердца и эктопических очагов возбуждения ;
При сердечной недостаточности:
Имплантация трехкамерных кардиостимуляторов
Врожденные пороки сердцавозникают в результате нарушения формирования сердца и отходящих от него сосудов. Большинство пороков нарушают ток крови внутри сердца или по большому (БКК) и малому (МКК) кругам кровообращения.
Классификация:
ВПС условно делят на 2 группы:
1. Белые (бледные, с лево-правым сбросом крови, без смешивания артериальной и венозной крови). Включают 4 группы:
• С обогащением малого круга кровообращения (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, АВ-коммуникация и т. д.).
• С обеднением малого круга кровообращения (изолированный пульмональный стеноз и т. д.).
• С обеднением большого круга кровообращения (изолированный аортальный стеноз, коарктация аорты и т. д.)
• Без существенного нарушения системной гемодинамики (диспозиции сердца — декстро-, синистро-, мезокардии; дистопии сердца — шейная, грудная, брюшная).
2. Синие(с право-левым сбросом крови, со смешиванием артериальной и венозной крови). Включают 2 группы:
• С обогащением малого круга кровообращения (полная транспозиция магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера и т. д.) .
• С обеднением малого круга кровообращения (тетрада Фалло, аномалия Эбштейна и т. д.).
Клинические проявления ВПС можно объединить в 4 синдрома:
Кардиальный синдром(жалобы на боли в области сердца, одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца; при осмотре — бледность или цианоз, набухание и пульсация сосудов шеи, деформация грудной клетки по типу сердечного горба; пальпаторно — изменения АД и характеристик периферического пульса, изменение характеристик верхушечного толчка при гипертрофии/дилатации левого желудочка, появление сердечного толчка при гипертрофии/дилятации правого желудочка, систолическое/диастолическое кошачье мурлыканье при стенозах; перкуторно — расширение границ сердца соответственно расширенным отделам; аускультативно — изменения ритмичности, силы, тембра, монолитности тонов, появление характерных для каждого порока шумов и т. д.).
Синдром сердечной недостаточности(острая либо хроническая, право- либо левожелудочковая, одышечно-цианотические приступы и т. д.).
Синдром хронической системной гипоксии(отставание в росте и развитии, симптомы барабанных палочек и часовых стёкол и т. д.)
Синдром дыхательных расстройств(в основном при ВПС с обогащением малого круга кровообращения).
Выявление врожденных пороков сердца осуществляется путем комплексного обследования. При осмотре ребенка отмечают окраску кожных покровов: наличие или отсутствие цианоза, его характер (периферический, генерализованный). При аускультации сердца нередко выявляется изменение (ослабление, усиление или расщепление) сердечных тонов, наличие шумов и пр. Физикальное обследование при подозрении на врожденный порок сердца дополняется инструментальной диагностикой - электрокардиографией (ЭКГ), фонокардиографией (ФКГ), рентгенографией органов грудной клетки, эхокардиографией (ЭхоКГ). Специфическое лечение в каждом конкретном случае зависит от разновидности и степени тяжести врожденного порока сердца. Операции при врожденных дефектах перегородок сердца (ДМЖП, ДМПП) могут включать пластику или ушивание перегородки, рентгенэндоваскулярную окклюзию дефекта. При наличии выраженной гипоксемии детям с врожденными пороками сердца первым этапом выполняется паллиативное вмешательство, предполагающее наложение различного рода межсистемных анастомозов Приобретенные пороки сердца – группа заболеваний (стеноз, недостаточность клапана, комбинированные и сочетанные пороки), сопровождающихся нарушением строения и функций клапанного аппарата сердца, и ведущих к изменениям внутрисердечного кровообращения. Компенсированные пороки сердца могут протекать скрытно, декомпенсированные проявляются одышкой, сердцебиением, утомляемостью, болями в сердце, склонностью к обморокам. При неэффективности консервативного лечения проводится операция. Опасны развитием сердечной недостаточности, инвалидности и летального исхода. Запись ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ проводят для диагностики ритма сердца, вида аритмии, блокады, признаков ишемии. Пробы с нагрузкой выполняются при подозрении на аортальную недостаточность в присутствии кардиолога-реаниматолога, т. к. они небезопасны для пациентов с пороком сердца. С помощью результатов фонокардиографии, регистрирующей шумы и тоны сердца, распознаются нарушения сердечной деятельности, в т. ч. пороки клапанов сердца. Проводимое при пороках сердца консервативное лечение касается профилактики осложнений и рецидивов первичного заболевания (ревматизма, инфекционного эндокардит и др.), коррекции нарушений ритма и сердечной недостаточности. Всем пациентам с выявленными пороками сердца необходима консультация кардиохирурга для определения сроков своевременного хирургического лечения.
При митральном стенозе производят митральную комиссуротомию с разъединением сросшихся створок клапана и расширением предсердно-желудочкового отверстия, в результате чего частично или полностью ликвидируется стеноз и устраняются тяжелые расстройства гемодинамики. При недостаточности проводят протезирование митрального клапана.
При аортальном стенозе проводится операция аортальной комиссуротомии, при недостаточности – протезирование аортального клапана. При сочетанных пороках (стенозе отверстия и недостаточности клапана) обычно производят замену разрушенного клапана на искусственный, иногда протезирование сочетают с комиссуротомией. При комбинированных пороках в настоящее время проводят операции по их одномоментному протезированию.
Различают закрытые и открытые повреждения кровеносных сосудов. • Закрытые повреждения возникают в результате тупой травмы и не сопровождаются нарушением кожных покровов. Могут протекать в форме: 1) ушиба с травматическим артериальным спазмом, 2) наружного сдавления или смещения артерии и вены гематомой или отломками костей, 3) тромбоза кровеносных сосудов, 4) травматической диссекции или полного разрыва сосуда. Клинически проявляются напряженными гематомами, внутренними кровотечениями и синдромом острой ишемии. Открытые повреждения магистральных сосудов могут быть вызваны режущими, колющими предметами, а также огнестрельным оружием, и проявляются наружными или внутренними кровотечениями. • Клинические признаки повреждения сосуда • ранение или тупая травма в проекции магистрального сосуда с продолжающимся наружным кровотечением или без кровотечения • ослабление или отсутствие пульса на поврежденной конечности • наличие пульсирующей гематомы и сосудистый шум • гиповолемический синдром • ишемический синдром
Наиболее важным и жизнеугрожающим симптомом повреждения сосуда является кровотечение. Наружные кровотечения легче для диагностики и остановки (иногда достаточно прижатия или поднятия области ранения, в
крайних случаях, и с большой осторожностью, можно воспользоваться жгутом, а лучше - пневматической манжетой). NB! Для оценки объема наружной кровопотери полезно знать: • на полу или на одежде 100 мл крови покрывает около тысячи квадратных сантиметров (квадрат 30х30 см), • 1 литр крови покрывает около одного квадратного метра поверхности. Внутренние кровотечения сложнее для оценки и контроля. Часто сопровождаются гиповолемическим шоком. NB! Для оценки объема внутренней кровопотери полезно знать: • объем вашего кулака примерно соответствует 500 мл крови (одной дозе крови или жидкости) • переломы костей всегда сопровождаются кровопотерей: верхних конечностей - 500 мл (рис.1), малоберцовой и большеберцовой – 1 л, бедра –1,5 л, костей таза около 2 л, каждый рентгенологически подтвержденный перелом ребер - около 100 мл, если переломы костей открытые необходимо добавить еще 250 – 500 мл. • брюшная или грудная полости могут содержать до 3 л крови.
Ранение сосуда является показанием к срочной операции. Как указывают классики сердечно-сосудистой хирургии, – у больных с массивным кровотечением наиболее эффективным диагностическим и терапевтическим методом является немедленная хирургическая эксплорация (ревизия), реанимационные и трансфузионные мероприятия (коррекция гиповолемического синдрома) должны проводится параллельно с оперативным лечением. Своевременная диагностика ранения сосуда и квалифицированно выполненная операция позволяют спасти жизнь больного и сохранить жизнеспособность конечности или органа.
ОСТАНОВКА НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ при поступлении раненого в лечебное учреждение ТУГАЯ ТАМПОНАДА РАНЫ КРОВООСТАНВЛИВАЮЩИЙ ЖГУТ – ЛИШЬ В КРАЙНИХ СЛУЧАЯХ ( В ОПЕРАЦИОННОЙ – КОНТРОЛЬ КРОВОТЕЧНИЯ ПНЕВМАТИЧЕСКОЙ МАНЖЕТОЙ )
Аппендицит у детей – острое (реже подострое, хроническое) воспаление в червеобразном отростке (аппендиксе). Аппендицит у детей протекает с болями в животе, одно- или двукратной рвотой, учащенным стулом, температурной реакцией, снижением активности, беспокойством. Диагностика включает пальпацию живота, ректальное пальцевое обследование; исследование общего анализа крови и мочи; УЗИ, рентгенографию или КТ брюшной полости; диагностическую лапароскопию. Выявление аппендицита требует проведения аппендэктомии, предпочтительно лапароскопическим путем.
Врожденная кишечная непроходимость — одно из наиболее частых страданий, требующих неотложного оперативного лечения. Встречается у детей любого возраста, однако чаще всего — в периоде новорожденности. Причинами ее являются различные пороки развития, которые условно могут быть объединены в следующие группы: • пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы); • пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистомы); • пороки развития кишечной стенки (аганглиоз, нейрональная дисплазия, гипоганглиоз — болезнь Гиршпрунга); • пороки, приводящие к обтурации просвета кишки вязким меконием (мекониевый илеус — муковисцидоз); • пороки поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда, изолированный заворот средней кишки, заворот изолированной кишечной петли). Время возникновения этих пороков относится к периоду органогенеза (первые 3 — 4 недели внутриутробного развития), когда нарушается один из процессов формирования кишечной стенки, просвета кишки, рост или процесс его «вращения».
Принято различать высокую и низкую врожденную кишечную непроходимость. Уровнем деления служит двенадцатиперстная кишка.
Основными симптомами врожденной кишечной непроходимости являются отсутствие мекониального стула и рвота с патологическими примесями. Д
Существенную помощь в диагностике оказывает зондирование желудка с оценкой количества и качества желудочного содержимого большое количество желчи и зелени характерно для высокой непроходимости, кишечное содержимое — для низкой; при непроходимости выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки и зоны привратника застойное содержимое не содержит желчи. Обязательно выполняют обзорные рентгеновские снимки брюшной полости в двух проекциях в вертикальном положении ребенка. Два уровня жидкости в верхнем этаже брюшной полости при затемнении нижних отделов свидетельствуют о высокой полной кишечной непроходимости
Высокая кишечная непроходимость у новорожденного. Видны два уровня жидкости два газовых пузыря, соответствующие желудку и двенадцатиперстной кишке нижние отделы брюшной полости затемнены. Низкая кишечная непроходимость у новорожденного. Определяются множественные уровни жидкости. Высокую кишечную непроходимость дифференцируют от дискинезии желудочно-кишечного тракта, начальных проявлений эзофагогастроэнтероколита, низкую кишечную непроходимость — от динамической непроходимости.
При врожденной кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство.
Характер оперативного вмешательства определяется анатомическим вариантом порока развития (расправление заворота, разделение спаек, резекция кишки, дуоденоеюностомия и другие операции).
Врожденные аноректальные пороки развития (АПР) – дефекты открытия дистального отдела толстой кишки вследствие нарушения дифференцировки примитивной клоаки, которые клинически проявляются отсутствием ануса или дислокацией его в виде свища в нетипичном мест
Клинически в большинстве случаев АПР представлены отсутствием ануса на долженствующем месте.
Традиционно считалось, что практическое значение имеет выделение двух видов аноректальных пороков – без свищей и со свищами. 8 Во второй группе (со свищами), в свою очередь, выделяли аномалии с наружными и внутренними свищами