Практика зарубежных проектов ГЧП, показывает, что в различных странах существуют свои отраслевые приоритеты. В частности, в США таким приоритетом является транспортная инфраструктура, в Великобритании - социальная сфера, прежде всего, здравоохранение, в Германии - образование, в Австралии и Ирландии - дорожное строительство, в Нидерландах, Франции - строительство и эксплуатация общественных объектов и муниципального жилья, в Канаде - здравоохранение и т.д.
О перспективности использования ГЧП в сфере здравоохранения свидетельствует тот факт, что в развитых странах порядка 2/3 проектов в этой сфере реализуются на условиях государственно-частного партнерства [44].
Характерной особенностью систем здравоохранения развитых стран является исторически сложившаяся гармоничная и взаимосвязанная система двух правовых форм медицинских учреждений (частная и государственная). С теми ими иными незначительными колебаниями соотношений в зависимости от социально-политической обстановки в стране эти формы взаимно дополняют друг друга, обеспечивая тем самым совершенствование системы управления, финансирования всей системы здравоохранения, повышается ее эффективность.
Так, например, в Германии, доля частных лечебно-профилактических учреждений в оказании медицинской помощи за последние 20 лет увеличилась более чем в 5 раз, с 4 до 22 %. На современном этапе это происходит на фоне снижения бюджетных ассигнований в этой сфере и позволяет поддерживать качество медицинской помощи, традиционно высокое в государстве [50].
В Германии распространена практика передачи государственных лечебно-профилактических учреждений частным инвесторам за символическую сумму под многолетние обязательства обслуживания в рамках государственной системы медицинского страхования. В этих условиях частные инвесторы, заключившие такие соглашения, сами осуществляют все мероприятия, направленные на повышение эффективности эксплуатации клиник. При этом условия работы персонала в них, условия пребывания и лечения пациентов, а также вся нормативная база медицинской и финансовой деятельности практически идентичны тем, которые сложились в государственных учреждениях здравоохранения, и пациент, как правило, даже не задумывается над тем, какова форма собственности медицинской организации, в которую он обратился за медицинской помощью.
Такая организация системы здравоохранения позволяет государству сократить ощутимую часть расходов на медицинскую отрасль, делегировав их частному сектору. Такие формы отношение между государством и бизнесом юридически оформляются в рамках ГЧП.
Также проекты ГЧП в Германии в сфере здравоохранения осуществляются в рамках строительства новых объектов. Начиная с 2000-х годов, в стране было реализовано таких проектов на сумму 770 млн. евро. Основным аргументом в пользу использования механизма ГЧП является значительная экономия средств. Благодаря применению инновационных решений, оптимизации строительных работ и деятельности по обслуживанию объектов частному агенту удается снизить издержки на 10-15% на стадии строительства и сократить продолжительность последнего.
Наиболее развитой страной в сфере реализации проектов ГЧП в здравоохранении по праву считается Великобритания. По оценкам экспертов, именно в Великобритании наиболее институциональная среда ГЧП.
Характерными особенностями системы здравоохранения Великобритании является высокая доля государственных медицинских учреждений (95 % от общего количества), совокупные расходы на здравоохранение составляют порядка 7,5-8 % от ВВП, финансирование преимущественно государственное, но с использованием рыночных механизмов.
Так, по данным на начало 2014 г. г. в Великобритании в рамках "Частной финансовой инициативы" (PFI) было реализовано 712 проектов ГЧП совокупной стоимостью 54,3 млрд. ф. ст., в процессе реализации находилось еще 49 проектов стоимостью 6,3 млрд. ф. ст. Из общего числа проектов ГЧП большая часть пришлась на социальную сферу - здравоохранение и образование. Так, с начала работы механизма PFI (90-е гг. прошлого века) по 2014 г. в реализацию проектов ГЧП в сфере здравоохранения в Великобритании было инвестировано 13 млрд. ф. ст. и построено более 200 объектов здравоохранения [62].
Так, среди наиболее масштабных проектов ГЧП в сфере здравоохранения в Великобритании можно выделить следующие:
- онкологический центр "Кристи Клиник" в г. Манчестер, охватывающий все области лечения рака, включая хирургию, химиотерапию, онко-гематологии (в том числе трансплантации) и лучевой терапии;
- "Центр Гамма-нож" в больнице Святого Варфоломея в г. Лондон;
- онкологическое отделение с полным спектром услуг "Харли-стрит эт Куинз" при Университетской Больнице Королевы в г. Ромфорд и др.
На современном этапе форма ГЧП, реализуемая в Великобритании предполагает участие частного бизнеса не только в плане строительства новых объектов здравоохранения, но и осуществление обслуживания пациентов, т.е. оказание медицинских услуг.
В общем виде схему реализации проектов ГЧП в Великобритании в
эволюционном плане можно изобразить следующим образом (рис.4).
Рисунок 4 - Эволюция схем ГЧП в Великобритании
Таким образом, ГЧП в Великобритании за годы применения в сфере здравоохранения претерпело значительную трансформацию: если изначально проекты в его рамках осуществлялись только в рамках строительства и последующей эксплуатации объектов здравоохранения, оказания ряда сопутствующих услуг в повседневной деятельности данных учреждений, то на современном этапе частный сектор активно вовлекается в оказание медицинских услуг, что открывает широкие возможности и ресурсы для национальной системы здравоохранения данной страны.
Широкое распространение проекты ГЧП в сфере здравоохранения
получили также в Канаде. Система здравоохранения Канады во многом имеет
децентрализованный характер, поскольку государственные полномочия в области
здравоохранения делегированы регионам (провинциям), и финансирование
осуществляется совместно региональными и федеральными властями. Совокупные
расходы государства на систему здравоохранения составляют порядка 9 % годового
объема ВВП.
Модель ГЧП в сфере строительства, финансирования и управления больницами в Канаде стала активно использоваться сравнительно недавно, чуть более 10 лет назад. Данный механизм оказался крайне успешным, о чем свидетельствуют показатели реализованных проектов - в рамках ГЧП построены более 50 медицинских объектов на сумму более 17 млн. долл [62].
В Канаде проекты ГЧП в здравоохранение, как правило, реализуются по следующей схеме: частная компания строит здание больницы, а затем сдает ее в аренду правлению больницы, которое отвечает за предоставление медицинских услуг. По результатам работы учреждения региональное правительство формирует его бюджет на следующий год. Также существуют примеры создания специализированных клиник (МРТ-лаборатории, узко специализированные диагностические центры и т.д.). Особенности ГЧП в медицине в Канаде состоят в том, что медицинские услуги предоставляет в большей степени публичный (государственный) сектор.
Использование ГЧП в сфере здравоохранение продиктовано необходимостью снижения издержек государства. Каждый такой проект подкреплен экономическим и финансовым анализом, который доказывает, что ГЧП в контексте данного проекта ведет к получению лучшего качества за меньшую стоимость по сравнению с обычным подходом к реализации проектов. Таким образом, ГЧП стало серьезным подспорьем для развития системы здравоохранения Канады, позволив построить более 50 больниц и сделать скачок в уровне предоставления медицинских услуг и обеспечения койко-местами. В целом, рынок ГЧП в Канаде можно назвать одним самым развитым на сегодняшний день.
Заслуживает внимания опыт реализации ГЧП проектов в здравоохранении в Италии, где после юридической реформы 1998 года и последующих юридических поправок участие частного сектора стало возможным практически в любом секторе публичных услуг. Отрасль здравоохранения, безусловно, оказалась одной из самых привлекательных для частного капитала, уступая лишь транспортной отрасли.
Начиная с 1999 года, в Италии было запущено несколько инициатив по привлечению частного инвестирования в проекты здравоохранения посредством ГЧП на сумму примерно в 6 миллиардов евро. Это позволило Италии оказаться на 3 месте в мире по объему инвестиций в здравоохранение, после Канады и Великобритании [77].
На сегодняшний день в стране реализуются около 50 проектов ГЧП в сфере здравоохранения, включая больницы и дома для престарелых. Из них порядка 30 относятся к созданию основных медицинских центров на 600 койко-мест и больше на общую сумму 3,5 млрд. евро. Эти проекты находятся либо на этапе строительства, либо уже на этапе эксплуатации. Некоторые из них являются узкоспециализированными учреждениями, как, например, лаборатория протонной терапии в Венеции, переданная в управление частному бизнесу.
Согласно итальянскому законодательству, которое не противоречит законодательству ЕС, ГЧП может быт реализовано в трех форматах:
Концессии в рамках публичной инициативы, где проектная документация, включая предварительные или детализированные проектные работы, бизнес план и схему концессии подготавливаются Министерством здравоохранения Италии, а затем по проекту объявляется конкурс.
Концессии в рамках инициативы частного сектора, когда частные компании представляют всю проектную документацию Министерству здравоохранения Италии. Если Министерство одобряет проект, все равно объявляется конкурс (зачастую формальный).
Концессии на сервисные контракты, в которых не фигурируют крупные объекты строительства и которые относятся только к сфере предоставления медицинских услуг.
Все ГЧП проекты в Италии направлены на снижение издержек государственного сектора. Расходы на здравоохранение составляют до 50% региональных бюджетов, 110 миллиардов евро по стране в целом. Посредством ГЧП государство может достичь более высокой эффективности инвестиций за счет уменьшения сроков сдачи проектов, перераспределения рисков и системы оплаты, зависящей от результатов работы того или иного учреждения.
Таким образом, ГЧП получило широкое развитие в сфере здравоохранения в развитых странах. Зарубежный опыт применения формы ГЧП в здравоохранении показывает, что на практике существуют 3 модели реализации таких проектов. Первая - когда ГЧП осуществляется только в рамках строительства больничной инфраструктуры. Вторая включает в себя строительство и техническое обслуживание объекта, а также оказание сопутствующих услуг (например, по уборке территории и помещений). И наконец, третья модель, включающая все элементы первых двух: строительство объекта, его техническое обслуживание и оказание медицинских услуг в рамках соглашения с государственным ведомством здравоохранения, по которому частный инвестор обязуется оказывать помощь населению за фиксированную плату со стороны государства.
ГЧП в сфере здравоохранения зарекомендовало себя как эффективная форма взаимоотношений частного капитала и государства в сфере здравоохранения и, на наш взгляд, может рассматриваться как базовая при реорганизации структуры отечественной системы здравоохранения.
Посредством инициатив в области реформ сектора здравоохранения и его информационных систем государства-члены в настоящее время активно используют построенные национальные основы для ЭЗ, для того чтобы предоставлять услуги общественного здравоохранения и медицинской помощи более оперативно и комплексно. Они признают и понимают роль ЭЗ в достижении всеобщего охвата услугами здравоохранения и четко представляют себе необходимость создания национальной политики, стратегий и механизмов управления для обеспечения прогресса и долгосрочной стабильности инвестиций. Однако использование ЭЗ в качестве стратегического национального актива требует более координированного подхода к планированию, внедрению и оценке. Свидетельством важности такого подхода является деятельность большинства государств-членов по разработке национальной политики и стратегий по проблемам ЭЗ, всеобщего охвата услугами здравоохранения или национальных систем информации здравоохранения, а также усилия, направленные на обеспечение стабильного финансирования для реализации этих стратегий. Однако еще более важным является признание того факта, что успешное инвестирование в ЭЗ требует гораздо больше, чем просто развитие технологических средств [77].
Необходим целостный взгляд на полезные эффекты и требуемые изменения организационных процессов, структур, функций, стандартов и законодательства, а также учет специфики кадровых ресурсов, вопросов обучения, возмещения затрат и культурных традиций людей, которые будут использовать услуги ЭЗ. Игнорирование любого из этих факторов может становиться тормозом в развитии инициатив. Вероятно, наиболее показательный сигнал, который отражен в результатах опроса, - это необходимость более прочной политической приверженности в отношении ЭЗ, подкрепленной стабильным финансированием, а также в отношении эффективного осуществления политики, защищенного от влияний часто меняющегося национального политического ландшафта.
Необходимо добиваться прочной политической приверженности со стороны правительств стран Европейского региона в отношении внедрения электронного здравоохранения. Эта приверженность должна быть подкреплена стабильным финансированием для осуществления программ ЭЗ, а также мерами наращивания потенциала и оценочными обследованиями в соответствии с национальной стратегией развития ЭЗ.
В Европейском регионе ВОЗ концепция региональной политики здравоохранения Здоровье-2020 направлена на поддержку действий на уровне всего государства и общества по улучшению здоровья и повышению уровня благополучия людей. Политика Здоровье-2020 призывает к принятию общегосударственного подхода с участием всего общества, направленного на то, чтобы "значительно улучшить здоровье и повысить уровень благополучия населения, сократить неравенства в отношении здоровья, укрепить охрану общественного здоровья и обеспечить наличие универсальных, социально справедливых, устойчивых и высококачественных систем здравоохранения, ориентированных на человека". Здоровье-2020 дает европейским лидерам, определяющим политику, концептуальное видение, стратегические пути, набор приоритетов и широкий спектр предложений относительно действенных путей улучшения показателей и сокращения неравенств в отношении здоровья, а также обеспечения здоровья для будущих поколений [77].
Национальные программы электронного здравоохранения вносят активный вклад в осуществление политики Здоровье-2020 благодаря подходам к укреплению систем здравоохранения, ориентированных на человека, и к развитию потенциала общественного здравоохранения. Они способствуют созданию устойчивых механизмов предоставления услуг здравоохранения, открывают своевременный доступ к ключевой медико - санитарной информации и позволяют повысить качество медицинской помощи. Роль электронного здравоохранения становится все более значимой, и она заставляет менять представления о традиционных процессах и наборах навыков, необходимых в клинических условиях, а также о применении местных и глобальных фактических данных для развития политики здравоохранения и реализации эффективных мер охраны общественного здоровья.
Всеобщий охват услугами здравоохранения прямо влияет на здоровье населения и является характерным признаком стремления государства поддерживать благополучие своего населения. Всеобщий доступ способствует сокращению масштабов бедности и социальных неравенств, повышает уровень образования, помогает в обеспечении устойчивого развития и дает возможность гражданам вносить активный вклад в благополучие своих семей и сообществ, таким образом расширяя права и возможности людей быть более здоровыми, более продуктивными и в большей мере вовлеченными в защиту своего здоровья и благополучия.