Материал: Государственной управление реформированием здравоохранения в странах Центрально-Восточной Европы и СНГ: сравнительно-правовой аспект

Важнейшим методом государственного регулирования здравоохранения в нашей стране является ежегодное формирование базовой программой государственных гарантий, утверждаемой Правительством РФ, которая предусматривает утверждение:

-       правил оказания медицинской помощи;

-       нормативов объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо;

-       нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

-       нормативов финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования на одно застрахованное лицо.

В свою очередь, на основе программы государственных гарантий на региональном уровне разрабатываются территориальные программы государственных гарантий, которые определяют способы возмещения затрат медицинской помощи, структуру тарифов и условий оказания медицинской помощи (предельный срок, условия госпитализации, время записи, ожидания врача и др.)

Одним из перспективных методов государственного регулирования системы здравоохранения нашей страны является программирование, которое предусматривает разработку федеральных программ развития здравоохранения, предусматривающих совершенствование оказания определенных видов медицинской помощи и реализацию определенных функций ориентированных на достижение целевых показателей.

Например, в конце 90-х гг. прошлого века, в начале 2000-х годов в нашей стране действовали целевые программы, направленные на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими, сосудистыми заболеваниями и др.

С 2006 г. в нашей стране была начата реализация приоритетного национального проекта "Здоровье", по своей форме являвшегося также государственной программой. С 2011 г. по всей стране стартовали Программы модернизации здравоохранения субъектов РФ.

На современном этапе в 2014 г. утверждена государственная (федеральная) программа "Развитие здравоохранения", которая состоит из 11 подпрограмм, включающих формирование здорового образа жизни и профилактику заболеваний, развитие первичной медико-санитарной помощи, совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, развитие медицинской реабилитации, охрану здоровья матери и ребенка и прочее.

Целью программы является повышение доступности медицинской помощи и эффективности медицинских услуг, качество, объемы и виды которых должны соответствовать потребностям населения, уровню заболеваемости и передовым достижениям медицинской науки. На ее основе в каждом субъекте приняты региональные программы развития здравоохранения.

Разработка федеральных программ в здравоохранении по существу является установлением векторов развития отрасли, поддерживаемыми и обеспечиваемые государственными ресурсами. Таким образом, в нашей стране государство является гарантом развития здравоохранения в заданных направлениях.

В последние годы стало активно использоваться понятие "государственно-частное партнерство" (далее сокращенно ГЧП), пришедшее из зарубежной практики управления. Можно утверждать, что на современном этапе развития нашей страны ГЧП стало самостоятельным институтом в системе государственного управления, имеющим правовую, научную и практическую основу. При этом следует заметить, что, несмотря на активное использование данного понятия в современной научной литературе, ГЧП как одна из форм взаимодействия власти и бизнеса в нашей стране имеет сравнительно небольшую историю.

В современных экономических условиях, определяющихся влиянием множества внешних факторов, среди которых напряженная геополитическая обстановка в мире, санкционное давление на экономику нашей страны и проявившиеся вследствие этого негативные процессы замедления темпов экономического развития, развитие института ГЧП представляется одним из наиболее эффективных методов структурной перестройки экономики нашей страны, заключающейся в переходе от экономики, основанной на эксплуатации сырьевых отраслей, к экономике знаний и развитию высоких технологий [55].

Прежде чем рассмотреть сущность понятия ГЧП, рассмотрим историю его возникновения.

Термин "государственно-частное партнерство" в нашей стране возник путем дословного перевода англоязычного термина public-private partnership, или сокращенно PPP. Этот термин возник на Западе в конце 80-х гг. прошлого столетия для обозначения особых отношений государства и бизнеса [23].

Однако интерес к такому рода отношениям государства и предпринимательства существует достаточно давно, например, общеизвестен тот факт, что в 16 в. в Франции с использованием форм ГЧП происходило строительство каналов в городах. Также ГЧП в форме концессий применялось многими странами при реализации масштабных проектов строительства железных дорог на рубеже 19-20 вв [24].

Примечательно, что и в нашей стране также имеется исторический опыт применения ГЧП. В Российской империи во второй половине 19 в. именно на основе ГЧП также были построены железные дороги, металлургические предприятия, реализовывались проекты в сфере городского хозяйства (в частности, в водо - и энергоснабжении).

Таким образом, те или иные формы сотрудничества между частным сектором и государством существовали всегда.

В том виде, в котором ГЧП используется сейчас в развитых странах, данный институт сложился в 80-90-е годы прошлого столетия. Основные сегменты производственной и социальной инфраструктуры, находились, как правило, в государственной или муниципальной собственности.

На сегодняшний день в мировой практике ГЧП нет единого термина, обозначающего партнерство бизнеса и власти.

Так, например, Всемирный банк, Международный валютный фонд (МВФ), Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и большинство стран Европы используют аббревиатуру PPP (Public-Private Partnership). Именно перевод с английского данного понятия и сформировал в отечественной практике термин "государственно-частное партнерство".

Однако в мировой практике слово "public", что переводится как государство, трактуется несколько шире, чем простая совокупность учреждений, выполняющих властные функции. Оно выступает в качестве обобщающего субъекта общественной власти, включающей все уровни управления - национальный (федеральный), региональный и муниципальный. Таким образом, под "public" понимается совокупность общественных институтов, которые реализуют свои властные полномочия и играют важную роль в развитии общественных процессов [26].

Общее определение ГЧП дает Всемирный банк - форма соглашения между публичной и частной сторонами по поводу производства и оказания инфраструктурных услуг, заключаемая как средство повышения эффективности бюджетного финансирования и с целью привлечения дополнительных инвестиций [42].

В странах Европейского Союза под ГЧП понимаются в общем виде формы кооперации между общественными властями и бизнесом, которые служат цели финансирования, модернизации, строительства, управления и оказания услуг, а также эксплуатации инфраструктуры [23].

Здесь следует отметить, что при таком общем подходе в разных странах ЕС существуют собственные дефиниции ГЧП, например, в Великобритании применяется термин "частная финансовая инициатива", а во Франции - "концессия" и "сообщества смешанной экономики".

В российской научной литературе последних лет также приводится значительное количество трактовок понятия ГЧП. Обобщив их, можно отметить, что ГЧП понимается, как правило, в двух плоскостях.

Отечественные исследователи, разрабатывая определение понятия государственно-частного партнерства, выделяют ряд родовых признаков, присутствие которых обязательно в каждом реализуемом проекте и позволяет дифференцировать этот механизм от других форм взаимодействия государства и бизнеса [22].

Прежде всего, предмет ГЧП. В качестве предмета ГЧП может выступать государственная и муниципальная собственность, а также услуги, оказываемые государством, муниципальными органами власти и бюджетными организациями.

Следующий признак - обязательное наличие договорных отношений. Партнерство оформляется специальным договором (соглашением, контрактом) между государством и участниками со стороны частного сектора.

Кроме того, необходимо акцентировать внимание на еще одном обязательном условии (или признаке) ГЧП - соинвестирование государством и частными компаниями и разделение рисков между всеми участниками проекта. Также проект может финансироваться исключительно частным партнером.

Несмотря на не самые благоприятные условия для развития ГЧП в нашей стране есть достаточно много примеров его успешной реализации.

Так, к началу 2016 г. в нашей стране на разных стадиях своего жизненного цикла реализуется порядка 1285 ГЧП проектов (рис.2) [72].

Рисунок 2 - Реализация ГЧП проектов в РФ

Как видно из данных рисунка, основными сферами реализации ГЧП проектов в нашей стране являются транспортная, коммунальная, энергетическая и социальная сферы.

Основными формами реализации ГЧП проектов в нашей стране являются концессии (рис.3) [72].

Рисунок 3 - Распределение проектов ГЧП по формам

Как видно из данных рисунка, более половины ГЧП-проектов в России реализуются на основе концессионных соглашений, 18% проектов осуществляются в форме, определенной региональным законодательством и остальная часть - это проекты, реализуемые в формах, близких к ГЧП. К таким формам относят, как правило, аренду государственной или муниципальной собственности с инвестиционными обязательствами, контракты жизненного цикла в рамках законодательства о закупках.

ГЧП оказывает существенное влияние на экономическое развитие. Экономическое содержание ГЧП исследователи рассматривают со следующих сторон:

-       ГЧП как часть системы мер государственного регулирования в целях реализации экономической политики, стимулирования инновационной активности, привлечения инвестиций в развитие инфраструктуры и социальную сферу;

-       ГЧП как часть системы мер государственного регулирования в целях реализации экономической политики, стимулирования инновационной активности, привлечения инвестиций в развитие инфраструктуры в социальную сферу;

-       ГЧП как инструмент привлечения частной инициативы и инвестиций при сохранении государственного контроля над активами (недра, объекты инфраструктуры, предприятия, имеющие высокое социальное или оборонное значение.

Частный сектор в рамках ГЧП обеспечивает предпринимательскую инициативу, управление коммерческими рисками, экономию затрат и сжатые сроки реализации проекта. Публичный сектор (государство или муниципальные власти) обеспечивает согласование публичных интересов, дает долгосрочные гарантии установления справедливых тарифов в случае, если тарифы регулируемые, обеспечивает управление рисками, связанными с социально-экономическим развитием, а также устанавливает стандарты качества усгул и осуществляет контроль.

На современном этапе ГЧП все больше рассматривается как один из способов перехода к рыночным формам государственного участия в развитии социально значимых проектов, поддержке инвестиционной деятельности.

Посредством применения ГЧП возможно преодоление таких "узких мест" публичного управления, как недостаточное качество управления государственной собственностью, недостаток инвестиционных ресурсов, отсутствие инновационных технологий, низкие экономическая эффективность и налоговая дисциплина.

Интерес частного бизнеса в участии в проектах ГЧП связан прежде всего с возможностью получения в долговременное владение государственные активы, при этом чаще всего на льготных условиях. Также частная компания в рамках долгосрочного контракта с государством получает гарантированный рынок сбыта своей продукции. Кроме того, осуществляя инвестиции, частная компания имеет высокие гарантии их возврата, так как государство, будучи ее партнером, разделяет риски по обеспечению минимального уровня рентабельности.

В некоторых случаях, к примеру, в сфере ЖКХ, государство даже идет на то, чтобы оплачивать из бюджета расходы частного оператора при условии повышения им качества коммунального обслуживания. И, наконец, частные компании, обладая хозяйственной свободой, могут повышать доходность своего бизнеса за счет опыта, знаний, ноу-хау, инвестиций, имея при этом минимальный уровень риска, связанного с предпринимательской деятельностью.

На первый взгляд, может показаться, что ГЧП, в основе которого лежит не конкуренция, а кооперация и разделение рисков между государством и бизнесом, противоречит базовым ценностям рыночной экономики и свободной конкуренции, что ГЧП размывает границы между государственным и частным секторами, поскольку для его успешного осуществления государственные структуры вынуждены разделять логику бизнеса, а последний, в свою очередь, освоить государственную логику и открыть свои внутренние процессы общественному контролю.

Однако это не соответствует действительности. В настоящее время представление о том, что ГЧП - это отказ неэффективного государства в сферах, где его может заменить эффективный частный бизнес, разделяется все меньшим и меньшим числом исследователей и практиков. В последнее время значительно изменились сами участники ГЧП (бизнес и государство), а также произошла трансформация секторов, где традиционно действовало государство [77].

В частном секторе возникли и стали быстро развиваться практики социальной корпоративной ответственности, в государственном управлении все активнее используются инструменты предпринимательского подхода к организации управления - проектное управление. Поэтому представление о неэффективном государстве, которое должно передать эффективному частному бизнесу производство общественных благ, постепенно уходит в прошлое.

2.2 Особенности реформирования систем здравоохранения в государствах ЕС и СНГ

Интерес к государственно-частному партнерству, наблюдаемый в большинстве стран мира, во многом обусловлен трансформацией взглядов на рыночные механизмы, методы государственного регулирования и необходимостью осуществления долгосрочных инвестиционных проектов в различных общественно-экономических сферах, требующих больших затрат бюджетных средств.

Использование механизма ГЧП позволдяет объединить ресурсы (в т.ч. что немаловажно, финансовые) частного и государственного сектора, сохранить собственность государства на значимые инфраструктурные объекты, внедрить наиболее перспективные технологии, используемые бизнес-структурами, в практическую деятельность создаваемых или модернизируемых в рамках ГЧП учреждений.

Фактически использование ГЧП можно рассматривать как полуприватизацию или частичную приватизацию государственных функций, позволяющую существенно повысить качество и увеличить ассортимент предоставляемых государством услуг

На современном этапе ГЧП с различным успехом развивается во многих странах мира. Наибольшего распространения этот институт взаимодействия государства и бизнеса достиг в странах с развитой рыночной экономикой и с устоявшимися традициями данного взаимодействия.

Опыт зарубежных стран показывает, что наибольший интерес к применению института ГЧП наблюдается в тех сферах, за которые государство традиционно несет ответственность - объекты общего пользования (транспортная, коммунальная, социальная инфраструктура, объекты культуры и др.), так называемые "публичные" службы (publicservices) - ремонт, реконструкция, содержание объектов общего пользования, жилищно-коммунальное-хозяйство, образование, здравоохранение и др [44].

В разных странах мира институт ГЧП развивался по-разному и был обусловлен разными причинами. Так, в странах Европы широкомасштабному распространению механизмов ГЧП способствовали, с одной стороны, ускорение экономического роста, с другой - образование Европейского союза (ЕС) и, как следствие, усиление интеграционных процессов среди стран Европы. И то, и другое потребовало ускоренного развития инфраструктуры - как создания новых, так и модернизации старых инфраструктурных сетей, что потребовало значительных бюджетных затрат.