Учебное пособие: Функциональная диагностика в гастроэнтерологии

Прибор "Гастроскан-24" позволяет совмещать суточную рН-метрию пищевода и желудка во время одного исследования. Для этого один проксимальный электрод устанавливается в пищеводе на уровне 5 см выше НПС, а два дистальных в желудке.

На рис. 4 и 5 (Сторонова О.А., Трухманов А.С.) представлены результаты суточного мониторирования рН в теле желудка.

Рис. 4. 24-часовая рН-грамма тела желудка (норма)

На рис. 4 демонстрируется влияние приёма пищи на уровень рН.

На рис. 5 показана динамика рН при приёме антисекреторных лекарственных средств. Отмечены момент приёма лекарственного препарата, начало действия препарата (подъём рН-метрической кривой до 4,0 и выше), окончание действия препарата (снижение рН-метрической кривой ниже 4). Различают латентный период (ЛП) действия препарата, который на графике представлен отрезком времени от момента приёма препарата до начала его действия, и время действия препарата (ДП) - отрезок времени от начала действия препарата до окончания его действия.

Рис. 5. рН-грамма при приёме антисекреторного препарата

Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия

Стандартная кратковременная (2-3 часа) рН-метрия используется для исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка в базальных условиях и после стимуляции секреции (при необходимости).

В качестве стимулятора секреции предпочтительно использовать синтетический аналог гастрина - пентагастрин в дозе 6 мкг на кг веса пациента. Применяют также гастрин, эуфилин, инсулин, атропин и пр.

Показания для проведения кратковременной рН-метрии желудка:

* язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

* различные формы хронического гастрита;

* дуоденит;

* диспепсия;

* болезнь Золлингера-Эллисона;

* оценка действия лекарственных средств, снижающих секрецию, их индивидуальный подбор для больного;

* состояния после операций.

Рис. 6. Стандартная внутрижелудочная рН-метрия с помощью многоместного прибора "Гастроскан-5" в ГКБ № 5 г. Владимира

Для кратковременной внутрижелудочной рН-метрии обычно используют компьютерный прибор "Гастроскан-5" (рис. 6). Он позволяет проводить исследование секреторной функции одновременно у 5 пациентов.

Критерии оценки состояния тела желудка приведены в табл. 2.

Таблица 2. Критерии оценки состояния тела желудка по уровню рН

Основным функциональным тестом при кратковременной внутрижелудочной рН-метрии является щелочной тест Ноллера. Он заключается в том, что пациенту через рот вводят в желудок 0,5 г бикарбоната натрия (пищевой соды), растворенного в 30 мл воды, и регистрируют динамику рН в теле желудка. В результате введения щелочи происходит реакция нейтрализации соляной кислоты, уровень рН повышается и через некоторое время, возвращается к исходному уровню из-за выделения соляной кислоты в желудке. Время возврата рН к исходной величине получило название щелочного времени. Критерии оценки кислотообразующей функции желудка приведены в табл. 4.

Таблица 4. Критерии оценки кислотообразующей функции желудка при щелочном тесте

Эндоскопическая рН-метрия

Эндоскопическая рН-метрия предназначена для исследования пристеночной кислотности в желудке во время проведения гастроскопии.

Показания к применению эндоскопической рН-метрии:

* язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

* различные формы хронического гастрита;

* дуоденит;

* диспепсия;

* состояния после операций.

Исследование проводится при помощи прибора "АГМ-03", снабжённого эндоскопическим рН-зондом с одним измерительным электродом на конце рН-зонда.

Используются эндоскопические рН-зонды диаметром 2,4 и 1,9 мм в зависимости от диаметра инструментального канала эндоскопа.

Рабочая часть рН-зонда проводится в просвет инсуфлированного желудка через инструментальный канал эндоскопа (рис. 7), электрод сравнения крепится на запястье пациента (рис. 8).

Измерение кислотности выполняется путём соприкосновения измерительного электрода рН-зонда со слизистой оболочкой под визуальным контролем.

Основными достоинствами метода эндоскопической рН-метрии являются возможность визуального контроля при измерении рН и точного определения границ кислотообразующей и ощелачивающей зон желудка, простота и быстрота исполнения.

Эндоскопическое исследование сопровождается эмоциональным напряжением и механическим раздражением желудка, которые являются стимулятором кислотообразования. Поэтому кислотность, определяемую при эндоскопической рН-метрии, следует отнести к стимулированной кислотности (табл. 2).

Рис. 7. Проведение рН-зонда через инструментальный канал

Рис. 8. Крепление электрода сравнения на запястье пациента

Обычно рН-метрию начинают с проксимальных отделов желудка. Начиная измерения с погружения рН-зонда в «озерцо» (рис. 9), смывают с его торца содержимое биопсийного канала и проводят измерение.

Затем под визуальным контролем осуществляется контакт рН-зонда со слизистой оболочкой в стандартных точках. В.Н. Сотниковым и соавторами (2005) предлагается следующий набор стандартных точек для измерения величины пристеночной рН (рис. 10).

1. «Озерцо».

2. Свод желудка.

3. Задняя стенка средней трети тела желудка.

4. Передняя стенка средней трети тела желудка.

5. Антральный отдел желудка, малая кривизна.

6. Антральный отдел желудка, большая кривизна.

7. Луковица ДПК, передняя стенка.

Рис. 9. Измерение рН в "озерце"

Рис. 10. Контрольные точки при эндоскопической рН-метрии

Количество исследуемых точек может увеличиваться в зависимости от полученных данных, выявленной патологии и задач исследования. Измерения в каждой точке проводят в течение 5-10 секунд.

Использование предложенных точек позволяет оценить как кислотообразующую (точки 1-4), так и ощелачивающую (точки 5-6) функцию желудка и степень закисления двенадцатиперстной кишки (точка 7).

Разброс величины рН у пациентов с отсутствием структурных изменений слизистой оболочки желудка представлены в табл. 5.

Таблица 5. Разброс величины рН в стандартных точках у пациентов с отсутствием структурных изменений слизистой оболочки желудка

Оценка результатов эндоскопической рН-метрии осуществляется по функциональным зонам:

* зоне активного кислотообразования, которая обычно соответствует телу желудка;

* зоне выработки щелочного секрета, которая обычно соответствует антральному отделу.

Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле желудка (табл. 2, при стимуляции).

Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохраненной при рН более 5 в средней трети антрального отдела.

Водно-перфузионная манометрия

Среди методов, позволяющих непосредственно регистрировать сократительную активность ЖКТ, наибольшее распространение получила манометрия, выполняемая с помощью многоканального водно-перфузионного катетера.

Принцип работы водно-перфузионного катетера заключается в том, что в нём имеются капилляры, открывающиеся в определенных точках на поверхности катетера (порты). Каждый капилляр соединен с внешним датчиком давления и водяной помпой, которая подает внутрь капилляра воду со скоростью 0,5 мл/мин. Изменение давления в районе порта капилляра через столб воды передаётся на датчик давления и далее в регистрирующее устройство для графического отображения. Выполняется водно-перфузионная манометрия прибором "Гастроскан-Д".

Эзофагеальная манометрия

Манометрия пищевода (эзофагоманометрия) позволяет оценить сократительную активность пищевода, скоординированность его перистальтики с работой нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров (НПС и ВПС).

Показания к проведению эзофагеальной манометрии:

* гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

* диспепсия;

* дисфагия;

* одинофагия;

* перед антирефлюксными операциями на пищеводе;

* некоронарный болевой синдром в груди;

* оценка вовлечённости пищевода в системные заболевания.

Для эзофагоманометрии применяется обычно восьмиканальный водно-перфузионный катетер. Четыре дистальных выходных отверстия (порты) каналов катетера имеют радиальную ориентацию в 90 градусов друг от друга и открываются на одном уровне. Четыре проксимальных порта также радиально ориентированы, однако находятся на расстоянии 5 см друг от друга и от дистальных.

Катетер продвигают на глубину 50-60 см от крыла носа, располагая дистальные порты в желудке. Измеряют базальное давление в желудке, затем вытягивают катетер по 1 см, каждый раз проводя комплекс измерений.

На рис. 11 (Бордин Д.С., Валитова Э.Р.) представлены для примера результаты манометрической оценки ответа тела пищевода на глотание воды. Четыре проксимальных датчика находятся в пищеводе. Четыре радиально расположенных дистальных в НПС. В норме перистальтическая волна начинается с верхних отделов и распространяется дистально по пищеводу.

Рис. 11. Манометрическая оценка перистальтики тела пищевода после глотка воды (точка 1). Перистальтическая волна начинается с верхних отделов и распространяется дистально по пищеводу (участок 2). Перистальтическая волна отмечена маркёром 3

При манометрии НПС измеряют давление покоя и оценивают расслабление НПС в процессе глотания небольшого количества воды (процент расслабления, остаточное давление, длительность расслабления). Определяют расположение НПС (расстояние до НПС от входа в наружный носовой проход) и общую длину НПС. Нормальные величины этих параметров приведены в табл. 6 (О.А. Сторонова, А.С. Трухманов).

Таблица 6. Нормальные величины при исследовании НПС

Давление покоя НПС - точка наивысшего давления НПС, выявляемая при проведении манометрии.

Оценка расслабления НПС - это исследование принято проводить при глотании 5 мл воды комнатной температуры, т.к. «сухой глоток» не вызывает достаточного расслабления НПС. После глотания давление НПС обычно снижается примерно до уровня базового давления желудка с последующим подъёмом.

При этом оценивается:

* длительность расслабления;

* расслабление НПС - оценивается % снижения давления НПС при расслаблении относительно уровня НПС в покое, составляющего 100%;

* остаточное давление (разница между наименьшим достигнутым в процессе расслабления давлением и базовым давлением желудка). В норме остаточное давление должно быть 8 мм рт. ст. и ниже.

При манометрии тела пищевода предусматривают измерение амплитуды, длительности и скорости сокращений.

Амплитуда показывает насколько тесно пищевод сжимается в процессе сокращений. Длительность указывает, как долго мышцы пищевода сжаты в процессе сокращения. Скорость характеризует распространение волны сокращения вниз по пищеводу.

Клиническое значение манометрии пищевода заключается в подтверждении диагнозов, связанных с нарушением моторики пищевода, которые первоначально могут быть предположены с помощью анамнеза, эзофагоскопии и др. методами. Проведение манометрии пищевода имеет принципиальное значение при планировании антирефлюксных хирургических операций и контроля качества после их проведения.