Функциональная диагностика в гастроэнтерологии
А.Г. Михеев
Б.В. Ракитин
М.М. Трифонов
Издание адресовано практическим врачам, терапевтам, гастроэнтерологам, хирургам-гастроэнтерологам, руководителям медицинских организаций, курсантам квалификационных и сертификационных циклов усовершенствования врачей.
В издании даётся краткое описание таких методов функциональной диагностики, применяемых в гастроэнтерологии, как внутрижелудочная, внутрипищеводная, эндоскопическая рН-метрия, импеданс-рН-метрия пищевода, периферическая электрогастроэнтерография, эзофагеальная и аноректальная манометрия. манометрия гастроэнтерология пищевод
Упомянутая в издании литература, а также методические рекомендации применения изложенных методов, подготовленные ведущими российскими гастроэнтерологами, имеются на сайте www.gastroscan.ru.
ISBN 978-5-98803-312-7
Введение
Неотъемлемой частью современной гастроэнтерологии являются функциональные исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые включают в себя исследования его секреторной и моторной функций.
Секреторная функция заключается в выработке и выделении железистыми клетками пищеварительных соков, содержащих ферменты и соляную кислоту, которая обеспечивает условия для протеолитического действия пепсина, денатурирует белки, обеспечивает бактерицидный эффект.
Слизистая оболочка желудка делится на 2 основные зоны: зону, продуцирующую соляную кислоту, она располагается на уровне анатомического тела и кардиального отдела желудка, и зону, выделяющую щелочной секрет, она располагается в антральном отделе желудка.
Пища, продвигаясь по желудку, последовательно обрабатывается кислым и щелочным секретами. Избыток или недостаток этих секретов ведёт к различным патологиям. Для выяснения соотношений между этими факторами используют многоканальную внутрижелудочную pH-метрию.
Моторная функция ЖКТ заключается в перемещении переработанной пищи по ЖКТ, во время которого происходит механическая обработка пищи, смешивание её с пищеварительными соками, ферментативная обработка, всасывание питательных субстратов.
Нарушения сократительной способности желудка и кишечника либо расстройства её координации лежат в основе или являются следствием многих патологических процессов.
Методы исследования моторно-эвакуаторной функции ЖКТ можно разделить на три группы.
Методы, позволяющие обнаруживать ретроградное движение пищи (дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы) с помощью рН-метрии и импеданс-рН-метрии.
Методы, позволяющие непосредственно регистрировать сократительную активность ЖКТ. Они основаны на многоканальном измерении внутрипросветного давления ЖКТ. К ним относятся эзофагеальная и аноректальная манометрия.
Методы оценки моторной функции органов на основе измерения их электрической активности, которая связана с сократительной деятельностью ЖКТ. К ним относятся периферическая электрогастроэнтерография и электрогастрография.
В настоящем издании описываются теоретические основы перечисленных методов, нормы и практика применения в отечественном здравоохранении.
рН-метрия верхних отделов ЖКТ
рН-метрия - это процесс измерения кислотности непосредственно в ЖКТ электрометрическим методом при помощи рН-зонда и соответствующего регистрирующего прибора. Метод основан на возникновении разности потенциалов между двумя электродами: хлорсеребряным электродом сравнения, потенциал которого не зависит от кислотности окружающей среды, и измерительным сурьмяным электродом, потенциал которого пропорционален кислотности среды. Электрод сравнения закрепляется на коже пациента, измерительный электрод размещается в обследуемом отделе ЖКТ.
рН-метрию используют для исследования кислотности в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК).
Суточная рН-метрия пищевода
Суточная рН-метрия пищевода позволяет определить наличие или отсутствие кислых гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), что особенно важно в клинически неясных случаях. Она позволяет точно установить время, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, и оценить эффективность пищеводного клиренса.
Показания для проведения суточной рН-метрии пищевода:
* отсутствие выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ);
* уточнение диагноза ГЭРБ у больных с типичными и атипичными симптомами, внепищеводными проявлениями (хронический кашель, боль в грудной клетке некардиального генеза, фарингит, ларингит);
* до и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита;
* рефрактерные формы ГЭРБ, когда лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) не приводит к успеху;
* термические и химические ожоги пищевода;
* оценка эффективности проводимого лечения;
* дифференциальная диагностика заболеваний органов грудной полости, например, ГЭРБ и ишемической болезни сердца.
Проводится суточная рН-метрия, как правило, прибором "Гастроскан-24". Накожный электрод сравнения закрепляется на коже пациенты, чаще всего в подключичной области, рабочая часть рН-зонда вводится в ЖКТ через нос (рис. 1). Три измерительных электрода устанавливаются в желудке и в пищеводе, при этом один из электродов обязательно устанавливается на уровне 5 см выше верхнего края нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Во время исследования пациент или врач отмечает при помощи клавиатуры прибора моменты, соответствующие ощущениям или действиям пациента. Эти метки используются при дальнейшем анализе рН-грамм.
Рис. 1. Пациент с установленным трансназальным рН-зондом и закреплённым на поясе регистрирующим блоком прибора "Гастроскан-24". Исследование проводится в Клинике детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
При анализе рН-граммы в пищеводе, полученной с датчика, установленного на уровне 5 см выше НПС, используют параметры, перечисленные в табл. 1. В ней же даны нормы и показатели для оценки степени тяжести ГЭР.
Большое число рефлюксов продолжительностью более 5 минут и повышенная длительность наиболее продолжительного рефлюкса позволяют предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.
Таблица 1. Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часовой рН-метрии
|
Показатель |
Норма |
ГЭР лёгкой степени тяжести |
ГЭР средней степени тяжести |
Выраженный ГЭР |
|
|
Время с рН<4, общее, % |
менее 4,5 |
От 4,5 до 6,0 |
От 4,5 до 7,5 |
Выше 7,5 |
|
|
Время с рН<4, стоя, % |
менее 8,4 |
От 8,4 до 9,3 |
От 9,3 до 10,2 |
Выше 10,2 |
|
|
Время с рН<4, лежа, % |
менее 3,5 |
От 3,5 до 4,0 |
От 4,0 до 4,5 |
Выше 4,5 |
|
|
Число рефлюксов с рН<4 |
менее 47 |
От 47 до 56 |
От 56 до 67 |
Выше 67 |
|
|
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин |
менее 3,5 |
От 3,5 до 4,0 |
От 4,0 до 6,5 |
Выше 6,5 |
|
|
Наиболее продолжительный рефлюкс, мин |
менее 20 |
От 20 до 46 |
От 46 до 66 |
Выше 66 |
Кроме перечисленных параметров часто используют индекс ДеМеестера, интегрально объединяющий все эти параметры. При величине индекса более 14,72 делается заключение о наличии ГЭРБ.
Суточная импеданс-рН-метрия пищевода
Суточная импеданс-рН-метрия пищевода даёт возможность определять как кислые, так и некислые гастроэзофагеальные рефлюксы.
Она позволяет обнаруживать слабокислые и слабощелочные дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы, связанные с забросом в пищевод желчи из двенадцатиперстной кишки, и прохождение через пищевод газовых пузырей из желудка.
Импеданс-рН-метрия расширяет диагностические возможности обычной рН-метрии пищевода и позволяет диагностировать гастроэзофагеальные рефлюксы на фоне антисекреторной терапии.
Показания для проведения суточной импеданс-рН-метрии пищевода:
* отсутствие выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ);
* уточнение диагноза ГЭРБ у больных с типичными и атипичными симптомами, внепищеводными проявлениями (хронический кашель, боль в грудной клетке некардиального генеза, фарингит, ларингит);
* до и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита;
* рефрактерные формы ГЭРБ, когда лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) не приводит к успеху;
* термические и химические ожоги пищевода;
* оценка эффективности проводимого лечения;
* дифференциальная диагностика заболеваний органов грудной полости, например, ГЭРБ и ишемической болезни сердца.
* уточнение диагноза ГЭРБ у пациентов с заведомо известной или предполагаемой гипо- или анацидностью (резекция желудка, атрофический гастрит, пожилые пациенты);
* оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата у пациентов с сохраняющимися симптомами болезни;
Рис. 2. Схемы расположения датчиков в пищеводе (НПС - нижний пищеводный сфинктер): а) суточная рН-метрия; б) суточная импеданс-рН-метрия
Проводится импеданс-рН-метрия прибором "Гастроскан-ИАМ", в комплект которого входит ZpH-зонд, состоящий из эластичной трубки толщиной примерно 2 мм, на которой с интервалом 20 мм расположены 8 цилиндрических импедансных электродов и 3 сурьмяных электрода рН. Зонд вводится трансназально в пищевод и желудок (рис. 2б).
Для пациента процедура проведения суточной импеданс-рН-метрии ничем не отличается от процедуры проведения суточной рН-метрии.
Анализ импедансной кривой осуществляется специальной программой и включает в себя определение физического состава болюса (газ, жидкость), уровень рН, направление движения и высоту распространения болюса.
Работа программы основана на выявлении следующих событий:
1. При попадании в измерительный сегмент жидкого болюса импеданс уменьшается, возвращаясь к базальному уровню после его прохождения.
2. При попадании в измерительный сегмент газового болюса импеданс возрастает, возвращаясь к базальному уровню после его прохождения.
3. При антеградном (сверху вниз) движении болюса (отражающем глоток) снижение базальной линии сначала происходит на проксимальном канале и распространяется в дистальном направлении.
4. Гастроэзофагеальный рефлюкс характеризуется ретроградным движением болюса: изменение (снижение или подъём) базальной линии сначала происходит на дистальном канале и распространяется в проксимальном направлении.
После получения результатов автоматического анализа, врач проводит визуальный контроль импедансных кривых. Ниже приведен пример импеданс-рН-граммы в ситуации смешанного ГЭР, состоящего из жидкости и газа (рис. 3, Бордин Д.С., Янова О.Б., Валитова Э.Р.). Схема расположения датчиков как на рис. 2б. На трех верхних графиках (сверху вниз) показана динамика рН: в верхней части пищевода, в нижней части пищевода и в желудке. На нижних семи графиках показана динамика импеданса в пищеводе на разных уровнях. Самый нижний график - на уровне 2 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Вышележащие графики показывают импеданс на уровнях 5, 8, 10, 13, 16 и 18 см выше НПС.
Для ГЭР, состоящего из жидкости и газа, характерны резкие скачки импеданса до верхнего предела измерения. Представленный рефлюкс очень высокий, так как проходит через все датчики импеданса и достигает верхнего датчика рН, расположенного на высоте 23 см выше НПС. Газовые пузыри вынесли кислое содержимое желудка в глотку. Такие высокие рефлюксы являются причиной внепищеводных проявлений ГЭРБ: хронического кашеля, бронхиальной астмы, фарингита, ларингита, стоматита и др. Продолжительность рефлюкса примерно 40 с, и пищевод почти сразу очистился от кислоты.
Рис. 3. Импеданс-рН-грамма кислого смешанного (жидкость + газ) ГЭР
Суточная рН-метрия желудка
Суточная рН-метрия желудка позволяет судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (приём пищи, курение и т. д.), оценивать действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность (антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ИПП и др.), выявлять резистентность к приёму различных антисекреторных препаратов, выявлять ночные кислотные прорывы, когда на фоне приёма ИПП происходит понижение уровня рН ниже 4 продолжительностью более часа, оценивать функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств, подбирать эффективную схему приёма антисекреторных препаратов.
Показания для проведения суточной рН-метрии желудка:
* язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
* различные формы хронического гастрита;
* болезнь Золлингера-Эллисона;
* оценка действия лекарственных средств, снижающих секрецию, их индивидуальный подбор для больного;
* состояния после резекции желудка.
Для мониторинга рН в желудке удобнее всего использовать прибор "Гастроскан-24". рН-зонд вводится трансназально. Измерительные электроды устанавливаются в антральном отделе, теле и кардиальном отделе желудка.