Задача № 1.
Девочка 5 лет посещает детский сад, где отмечены случаи лихорадочных заболеваний. Заболела остро, повысилась температура до 39,5гр, появилась сильная головная боль, повторная рвота. Кожа чистая, обычной окраски, сыпи нет, на щеках румянец, инъекция сосудов склер. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, выраженная зернистость, энантема на мягком небе. Л/у пальпируются тонзиллярные, переднешейные до 1,0-1,5 см эластичные, безболезненные. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧCC 90 в мин, В легких дыхание везикулярное хрипов нет, ЧД 22 в мин, Определяется ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского.
Вопросы:
Энтеровирусная инфекция, тяжёлой степени, типичная изолированная форма: Серозный менингит (предположительно энтеровирусной этиологии).
На основании синдромов:
Общетоксического (повышение температуры до 39,50С, инъекция сосудов склер)
Внутричерепной гипертензии (сильная головная боль, повторная рвота)
Менингеального (ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского)
Острого тонзиллита - Герпангина (гиперемия миндалин, небных дужек, выраженная зернистость, энантема на мягком небе).
2.1. Лабораторные исследования
ОАК: характерны лейкопения (и для гриппа и для энтеровир.инфекции), лейкоцитоз (в первые сутки), относительный лимфоцитоз.
ОАМ: может быть протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек). А может ничего не быть.
Исследование ликвора:
- цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
- давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями;
- лимфоцитарный плеоцитоз (повышение лимфоцитов в сотни раз);
- повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
- сахар в норме;
- снижение хлоридов.
ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более.
ПЦР носоглоточной слизи, ликвора на Enterovirus: позволяет обнаружить РНК вируса.
2.2. Консультация невропатолога
Паротитный менингит – эпид. анамнез, предшествующее поражение слюнных желез, исследование ЦСЖ - прозрачная, вытекает частыми каплями или струей; обнаруживается высокий лимфоцитарный цитоз (от 0,5 • 106/л до 3 • 106/л). Содержание белка несколько повышено (от 0,99 до 1,98 г/л), а количество глюкозы и хлоридов - в пределах нормы.
Менингококковый менингит – эпид. анамнез, синдром экзантемы (на неизмененном фоне кожи туловища и нижних конечностей геморрагическая сыпь неправильной формы, различной величины), СРБ (>2 стандартных отклонений от нормы), прокальцитонин (>2 нг/мл), наличие в ЦСЖ нейтрофильного плеоцитоза, повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы.
Герпетический менингит возникает в результате генерализации латентной герпетической инфекции под влиянием различных ослабляющих организм факторов. Вначале появляется локализованное поражение кожи и слизистых оболочек, развиваются симптомы общей интоксикации, на фоне которых и возникают неврологические расстройства.
Коревой менингит – менингеальный синдром обычно развивается в разгаре болезни, сразу после образования экзантемы, реже после исчезновения сыпи. Появление менингеальных симптомов сопровождается резким ухудшением состояния больного. СМЖ вытекает под большим давлением, цитоз до 150 10*6 /л клеток, содержание белка повышено до 1,5 раз.
Бруцеллезный менингит - несоответствие между выраженностью лихорадки и самочувствием больного, кожные проявления: иктеричность, мраморность покровов, наличие полиморфной сыпи, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, ЦСЖ характеризуется выраженной ксантохромией, типично увеличение белка до 2-4 г/л, при умеренном преимущественно лимфоцитарном плеоцитозе (30-200 клеток в 1 мкл.).
Госпитализация в инфекционный стационар
Немедикаментозное лечение:
Режим: постельный (до купирования основных клинических проявлений и полной нормализации ликвора);
Диета: общий стол (№ 15), обильное питье, молочно-растительная диета.
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия до 3-5 дней– суппозитории Виферон 150т МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов ректально в течение 5 дней (или Анаферон детский в первые сутки лечения: первые 2 ч — по 10 капель каждые 30 мин, затем в оставшееся время — еще 3 раза через равные промежутки, со 2-х по 5-е сут: по 10 капель 3 раза в день). Генферон свечи лучше всасываются за счет таурина.
Лечение серозного менингита
-Уменьшение внутричерепного давления (лазикс, диакарб- мозговой диуретик).
-Улучшение кровоснабжения мозга (пирацетам, цитофлавин, трентал, кавинтон).
-Нормализация метаболизма мозга (Актовегин,ГАМК, церебролизин, пантогам)
-Нейромультивит – препарат витам. группы В.
Симптоматическая терапия:
полоскание рта растворами антисептиков (фурациллин)
При высокой лихорадке – парацетамол 10 мг/кг при повышении температуры более 38,5 0С
После выписки наблюдение 2 года: педиатр, невролог, окулист
Задача № 2.
Ребёнок 6 лет посещает детский сад. Заболел остро с подъёма температуры тела до 39°С, появления боли в околоушной области справа, усиливающейся при глотании и жевании. На следующий день мама отметила слегка болезненную припухлость в околоушной области справа, затем слева. На 4 день болезни вновь повысилась температура тела до 38,7°С, утром появилась сильная головная боль, повторная рвота. При осмотре состояние ребёнка средней тяжести за счёт явлений интоксикации. Вялый. Температура тела - 39,1°С. Жалуется на резкую головную боль в лобной и теменной областях. При осмотре кожные покровы чистые, обычной окраски. Слизистые ротовой полости слабо гиперемированы, налётов нет. В околоушной, подчелюстной областях с обеих сторон отмечается лёгкая припухлость и болезненность при пальпации. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 28 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул и диурез в норме. Неврологический статус: в сознании, но заторможен, на вопросы отвечает с задержкой, неохотно. Отмечается выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Очаговых симптомов поражения нервной системы не выявлено. Ребёнок не вакцинирован в связи с отказом матери.
Вопросы:
Паротитная инфекция, смешанная нервно-железистая форма: двусторонний околоушный сиаладенит, 2-х сторонний субмаксиллит, серозный менингит. Тяжёлой степени.
Диагноз «Паротитная инфекция» выставлен на основании
данных анамнеза заболевания (заболел остро, температура до 39°С, с появления болей в околоушной области),
данных объективного осмотра (симметричная припухлость в околоушных областях).
Диагноз «серозный менингит» поставлен на основании
клинических данных (повторный подъём температуры на 4 день болезни, головной боли, повторной рвоты, выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского).
Нервно - железистая форма – поражены слюнные железы и нервная система
Тяжёлой степени – на основании распространенности и выраженности поражения околоушных желез, подчелюстных слюнных желез, степени поражения ЦНС (головная боль в лобной и теменной области, повторная рвота, на вопросы отвечает с задержкой, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского), степени общей интоксикации (температура до 39,1 градусов, резкая головная боль в лобной и теменной областях).
Ребенок не вакцинирован в связи с отказом матери.
Тактика ведения:
1)Госпитализация в инфекционное боксированное отделение.
2)Обследование
3)Выбор тактики лечения
План обследования:
Клинический анализ крови и мочи.
Анализ крови и мочи на амилазу (для исключения панкреатита).
ИФА – выявление IgM к вирусу эпидемического паротита
Спинномозговая пункция с анализом спинномозговой жидкости для подтверждения менингита.
Кровь на парные сыворотки (РПГА с паротитным диагностикумом в динамике) для подтверждения паротитной инфекции.
Постельный режим.
Этиотропная терапия не разработана.
Дегидратация при повышении внутричерепного давления при паротитном менингите: Лазикс, Диакарб.
Симптоматическая терапия: жаропонижающие (Парацетамол 10 мг/кг per os при температуре свыше 38,5°С), для снятия болевого симптома анальгетики и спазмолитики,
Для улучшения пищеварения – ферментные препараты.
Сосудистое средство: «Трентал» по 1 таблетке (100 мг) 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.
Ноотропные препараты: Сироп «Пантогам» по 7,5–15 мл в сутки.
Десенсибилизирующая терапия: Лоратадин (10 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Изоляция больного.
Экстренное извещение в органы Роспотребнадзора в течение 12 часов с момента выявления больного.
Заключительная дезинфекция не проводится.
Медицинское наблюдение за контактными детьми в детском саду на 21 день с момента изоляции больного с ежедневным осмотром и термометрией.
Детей старше 18 месяцев, бывших в контакте, не привитых и не болевших, в течение первых 72 часов после контакта прививают живой паротитной вакциной. При наличии противопоказаний к вакцинации возможно введение Иммуноглобулина человеческого 3 мл в/м.
Задача № 3.
Мальчик 4 лет, посещающий ДДУ, заболел ветряной оспой. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С.
При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Адинамичен. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Менингеальных симптомов нет.
Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.
Положительная проба Ромберга.
Анализ мочи общий - без патологии.
Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2х1012/л, Лейк – 3,3х109/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%, СОЭ - 7 мм/час.
Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз -30/3, из них нейтрофилов - 21%, лимфоцитов - 79%, белок - 0,165 г/л, сахар - в норме, реакция Панди -слабо положительная (+).