Автореферат: Факторы, влияющие на уровень гомоцистеина, и клиническая эффективность гомоцистеинснижающей терапии после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

*-поливитамины, теофиллины, фибраты, ниацин, секвестранты желчных кислот, оральные контрацептивы, противосудорожные препараты, антифолаты, леводопа, циклоспорин А, сульфасалазин, изониазин.

Все больные на этапе включения в исследование прошли клинико-инструментальное обследование с целью выявления классических фактов риска ССЗ и атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов. Оценивалась терапия, которую получают пациенты. Всем больным проводилось взятие крови для определения уровня гомоцистеина, фолата, витамина В12 и Д-димера, а также генетического тестирования. Проводилась оценка факторов, влияющих на уровень гомоцистеина у исследуемых пациентов.

Вторая часть исследования была посвящена оценке целесообразности проведения гомоцистеинснижающей терапии у пациентов со стабильной ИБС, подвергаемых ЧКВ. В эту часть исследования на проспективной основе были последовательно включены пациенты из общей исследуемой когорты, которым в течение предшествующих 7 суток было выполнено успешное плановое ЧКВ в лаборатории рентгено-эндоваскулярных методов лечения Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова (руководитель - проф. Самко А.Н.). Эндоваскулярное лечение проводилось с применением стандартной техники (A.Gruentzig). Медикаментозное сопровождение ЧКВ и последующая лекарственная терапия проводились в соответствии с действующими на момент процедуры международными рекомендациями (ACC/AHA/SCAI, 2005, 2006 гг.).

В течение 7 суток после ЧКВ пациенты рандомизировались методом конвертов в 2 группы в соотношении 1:1,5: 1) группа витаминотерапии (n=97), в которой пациенты с момента рандомизации помимо стандартной терапии получали ФК 0,6 мг/сут, витамин В6 4 мг/сут и витамин В12 10 мкг/сут («Витабс-кардио», производитель ЗАО «Алтайвитамины»); 2) контрольная группа (n=167), в которой пациенты получали только стандартную терапию.

После выписки из стационара плановые визиты всех пациентов проводились 1 раз в 3 месяца и по окончании срока наблюдения. Оценивалось клиническое течение ИБС, терапия, получаемая после ЧКВ, а также геморрагические осложнения. Всем пациентам, у которых отсутствовали противопоказания, проводился тредмилл-тест через 6 месяцев после включения в исследование и по показаниям. При ухудшении течения ИБС выполнялась КАГ. Период наблюдения за больными составил 20 месяцев. Регистрировали следующие неблагоприятные события: ССС, ИМ, НС, ИИ, ТИА, периферический артериальный тромбоз, потребность в реваскуляризации основного сосудистого бассейна (КШ, ЧКВ, каротидная эндартерэктомия, реваскуляризация артерий нижних конечностей). Анализировались как впервые произошедшие за период наблюдения неблагоприятные события, так и реккурентные (повторные) конечные точки.

Методы исследования

Клиническое обследование включало сбор анамнеза и опрос больного с целью выяснения особенностей течения ИБС, наличия клинической картины ЦВБ и перемежающейся хромоты, выявления таких факторов риска ССЗ, как АГ, курение, потенциально значимых социальных факторов (уровень образования, трудоспособность, проживание пациента в одиночку), а также наличия критериев исключения из исследования.

Лабораторные методы исследования.

Рутинные лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ крови с целью оценки функции щитовидной железы, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь) проводились в лаборатории клинической биохимии ИКК им. А.Л. Мясникова. Почечная функция оценивалась по клиренсу креатинина, рассчитанному по формуле Кокрофта-Гаулта. Уровень гомоцистеина, ФК и витамина В12 крови измерялся с использованием соответствующих коммерческих наборов реактивов AxSYM на приборе «AxSYM System», Abbott. Генотипирование образцов по аллельным вариантам генов, кодирующих метилентетрагидрофолатредуктазу MTHFR (C677T), MTHFR (A1298C), метионинсинтазу MTR (A2756G), метионинсинтазу-редуктазу MTRR (A66G), транскобаламин (TCN C776G) проводили методом аллель-специфичной ПЦР с детекцией накопления продуктов реакции «в реальном времени». ПЦР проводили в детектирующем амплификаторе ДТ-96 (ЗАО «НПФ ДНК-Технология», Россия). Генетическое исследование проводилось на базе ЗАО «НПФ ДНК-Технология» под руководством д.б.н. Ребрикова Д.В.

Использовались такие инструментальные методы, как ЭКГ покоя, измерение ЛПИ САД, тредмилл-тест, трансторакальная ЭХОКГ, дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, а также КАГ.

Статистический анализ данных и их редактирование проводились в системе GraphPad Prism (версия 5.0), а затем в системе SAS (Statistical Analysis System) (версия 6.12). Для получения описательных характеристик изучаемых переменных использовались соответствующие процедуры SAS (MEANS, FREQ, SUMMARY, UNIVARIATE). В таблицах и рисунках полученные значения представлены как M±m. Уровни ФК и витамина В12, имеющие сильно скошенные влево распределения, анализировались в логарифмической шкале. Однофакторный анализ влияния уровня ФК, кобаламина в плазме и почечной функции на уровень гомоцистеина осуществлялся методом линейной регрессии. Многофакторный анализ признаков, определяющих уровень гомоцистеина, проводился путем дисперсионно-ковариационного анализа с использованием вложенных моделей. Достоверность различия групп оценивалась с помощью точного критерия Фишера (двусторонний вариант), а также непараметрического критерия Манна-Уитни. Для моделирования выживаемости, оценки эффективности витаминотерапии и определения прогностически значимых показателей, а также построения шкалы риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий использовалась регрессионная модель пропорционального риска (Кокса), реализованная в процедуре SAS PROC PHREG. Значимость тестируемых переменных определялась с помощью асимптотического критерия хи-квадрат Вальда. Процедура многофакторного анализа написана руководителем лаборатории биостатистики ГНИЦПМ к.ф.-м.н. Деевым А. Д.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы, оказывающие влияние на уровень гомоцистеина.

Клиническая характеристика пациентов представлена Таблице 2. Среди обследованных больных была выявлена высокая распространенность «классических» факторов риска ССЗ: у большей части пациентов отмечались АГ (85,2%) и гиперлипидемия (96,6%), у трети больных было выявлено ожирение, СД встречался у каждого пятого пациента, 36,4% больных курили когда-либо, а 23,1% продолжали курить на момент включения в исследование. У 28,8% пациентов было выявлено клинически значимое атеросклеротическое поражение более чем в одном сосудистом бассейне. Помимо ИБС у 9,3% пациентов имелась сопутствующая ЦВБ, у 14,8% - АПАНК, а у 4,7% больных было выявлено поражение во всех трех основных сосудистых бассейнах.

Таблица 2.

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование (n=506).

Средний уровень концентрации общего гомоцистеина в плазме крови составил 14,3±4,6 мкмоль/л, при этом у 432 (85,4%) человек он превышал референсные значения (Рисунок 2). Для сравнения, в различных европейских и североамериканских популяциях распространенность умеренной гипергомоцистеинемии у лиц с этой патологией составляет 10-40% (Stanger O. et al.). По нашему мнению, причина этих различий кроется в тех факторах, которые влияют на уровень гомоцистеина.

Рисунок 2. Распределение содержания гомоцистеина плазмы у изученных больных.

Были изучены следующие факторы, потенциально влияющие на концентрацию гомоцистеина: содержание ФК и кобаламина в плазме, почечная функция, наличие СД, распространенность атеросклеротического поражения, носительство ряда аллельных вариантов генов, продукты которых принимают участие в реметилировании гомоцистеина.

Рисунок 3. Содержание ФК и уровень гомоцистеина в плазме у обследованных пациентов с ИБС (однофакторный анализ).

Снижение концентрации ФК (менее 7,2 нг/мл) было выявлено у 281 (55,5%) пациента, ее средний уровень составил 7,6±3,4 нг/мл (Рисунок 3). Такой результат согласуется с данными Института питания РАМН, согласно которым распространенность дефицита ФК среди взрослого населения РФ составляет 40-80% (Спиричев В.Б.). Данный факт может быть связан как с особенностями питания, так и с высокой частотой злоупотребления алкоголем. Была продемонстрирована достоверная отрицательная корреляция между уровнем ФК плазмы и уровнем гомоцистеина плазмы (коэффициент корреляции Спирмена - 0,23 [95% ДИ -0,31; -0,14], р<0,0001). В США и Канаде после начала программы фортификации продуктов питания ФК частота выявления сниженного уровня этого витамина в популяции не превышала 1,7%, а средний уровень гомоцистеина составил 9,4 мкмоль/л. По-видимому, частота гипергомоцистеинемии у российских пациентов более чем в два раза превышает таковую в западных популяциях по причине существенных различий в фолатном статусе.

Содержание витамина В12 в плазме ниже принятой границы нормы (200 пг/мл) отмечалось у 49 (9,7%) пациентов, средний уровень составил 393,1±188,9 пг/мл (Рисунок 4). Также была выявлена достоверная отрицательная корреляция между уровнем кобаламина плазмы и уровнем гомоцистеина плазмы (коэффициент корреляции Спирмена - 0,24 [95% ДИ -0,32; -0,15], р< 0,001).

Рисунок 4. Содержание кобаламина и уровень гомоцистеина в плазме у обследованных пациентов с ИБС (однофакторный анализ).

Основными причинами дефицита витамина В12 считают вегетарианскую диету, злоупотребление алкоголем и пожилой возраст (за счет дефицита внутреннего фактора и развития синдрома мальабсорбции). Возможно, в российской популяции большое значение имеет также невысокий социальный статус многих пациентов, что является причиной недостаточного количества продуктов животного происхождения в рационе питания. Кроме того, к снижению уровня кобаламина может приводить прием метформина (в нашем исследовании 7% пациентов принимали его для лечения СД). Вероятно, что сочетание этих факторов и привело к столь высокой распространенности этого типа гиповитаминоза.

Несмотря на то, что в исследование не включали пациентов с уровнем креатинина плазмы выше 160 мкмоль/л, более чем у половины больных встречалось нарушение почечной функции со снижением клиренса креатинина<90 мл/мин (средний уровень составил 89,5±27,4 мл/мин). Нарушение функции почек достоверно ассоциировалось с повышением концентрации гомоцистеина (Рисунок 5).

По нашим данным, наличие СД не влияет на уровень гомоцистеина плазмы. Нельзя исключить, что выявленная в предшествующих исследованиях взаимосвязь была обусловлена нарушением функции почек у пациентов с СД.

Ряд авторов придерживаются точки зрения, согласно которой гомоцистеин является не причиной, а «свидетелем», маркером процессов атеротромбоза: чем больше процесс атеросклероза распространен у больного, тем выше уровень этого метаболита (Durand P. et al., Fбcila L. et al.). По данным нашего исследования, уровень гомоцистеина у пациентов с ИБС не зависит от распространенности атеросклеротического процесса, что не подтверждает гипотезу о гомоцистеине как «свидетеле» атеротромбоза.

Рисунок 5. Функция почек и уровень гомоцистеина в плазме (однофакторный анализ).

При проведении генотипирования была выявлена высокая распространенность изучаемых аллельных вариантов генов: по крайней мере, 1 вариантный аллель по каждому из генов встречался более чем у 50% пациентов.

Таблица 3.

Частота выявления исследованных полиморфных аллелей.

По данным однофакторного анализа, концентрация гомоцистеина оказалась выше у пациентов, являющихся гомозиготными носителями аллеля MTHFR С677T (ТТ), а также и гомо- или гетерозиготными носителями аллеля MTR A2756G (AG и GG) (Рисунок 6).

Рисунок 6. Влияние носительства полиморфных аллелей изучаемых генов на уровень гомоцистеина.

Зачастую белки, кодируемые различными аллельными вариантами генов, отличаются между собой незначительно, и для фенотипического проявления генетического полиморфизма необходимо наличие сопутствующих условий, способствующих проявлению этого различия. По-видимому, дефицит кофакторов (ФК и кобаламина) может являться подобным пермиссивным фактором, приводя к изменению концентрации гомоцистеина у носителей тех или иных полиморфных аллелей. Нами было показано, что влияние генотипа MTHFR 677 ТТ на концентрацию гомоцистеина проявляется только в условиях сниженного уровня фолата (Рисунок 7). Полученные нами результаты, по-видимому, объясняют неоднозначную ситуацию, сложившуюся в отношении понимания роли полиморфизма MTHFR С667Т в развитии гипергомоцистеинемии. Если в изучаемой популяции дефицит ФК широко распространен, при проведении однофакторного анализа исследователи выявляют связь между носительством полиморфизма и гипергомоцистеинемией, а если пациенты получают достаточное количество фолата, то этой закономерности не выявляют. Возможно, именно поэтому конец 90х годов, когда были опубликованы первые работы об отсутствии связи между полиморфизмом MTHFR С667Т и уровнем гомоцистеина (K. Kolling et al), стал переломным в изучении этого вопроса - в этот период во многих странах началась фортификация продуктов питания ФК.