С.Д. Арутюнов и соавт. (2008) обнаружили, что у пациентов с остеопорозом и даже остеопенией, чаще проявлялись симптомы патологии пародонта, в том числе обнажение корня.А.Е. Михайлов и соавт (2004). определили, что репаративные возможности пародонта снижаются при ишемической болезни сердца, хронических заболеваниях легких, иммунологическом дисбалансе, дефиците микро - и макроэлементов.
А.А. Стафеев (2005) установил более высокую частоту патологических изменений в пародонте после ортопедического лечения металлокерамическими протезами у лиц с дисплазией соединительной ткани. А.В. Брагин (2003) обнаружил, что снижение функциональных возможностей организма (в виде уменьшения двигательной активности) тесно коррелирует с показателями как системного, так и регионального кровотока, в том числе и в тканях пародонта.
Характерным для симптоматической системной рецессии является ее относительная равномерность, т.е. практически одинаковая величина в различных участках зубного ряда. Величина рецессии десны может быть значительной (в основном 3-5 мм), что ведет к выраженному оголению корня зуба. Апикальное смещение десны происходит при незначительных зубных отложениях, отсутствии каких-либо признаков воспаления десны (гиперемии, отечности, кровоточивости десны) и отсутствии патологических карманов. Зубы устойчивы даже при значительном оголении корня зуба. Характерно частое сочетание данной формы рецессии с некоторыми поражениями зубов, особенно с клиновидными дефектами. На рентгенограммах отсутствуют признаки воспалительной деструкции костной ткани межзубных перегородок, контуры их четкие наблюдается снижение высоты перегородок без очагов остеопороза (Щербаков А.С., Кузнецова М.Б., Виноградова С.И. с соавт., 2015).
Таким образом, обзор литературы показал высокую вероятность возникновения рецессий различной этиологии. Поэтому врачу-стоматологу любого профиля необходимо уделять большое значение планированию, тактике и качеству стоматологического лечения. Хирургическое лечение тканевых рецессий является достаточно сложным и дорогостоящим, а в определенных клинических ситуациях и безуспешным, поэтому для эффективной профилактики рецессий десны целесообразно учитывать все факторы, влияющие на рецессию десны.
рецессия десна пациент возрастная группа
Данная работа включает когортное ретроспективное исследование, клинико-инструментальное и рентгенологическое исследование и статистический анализ полученных данных.
Данные собраны за период с сентября по ноябрь 2016 г. на базе СПб ГБУЗ "Городская стоматологическая поликлиника №33". Все параметры оценок заносились в специально разработанные карты (см. Приложение). Пациенты обращались к врачу-пародонтологу, но направлялись, как правило, на консультацию и лечение другими врачами разного профиля. Группы исследования формировались по случайному принципу, по "обращаемости" для получения специализированной помощи врача-пародонтолога.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: достоверный диагноз рецессия десны, информированное согласие больного.
Критерии исключения пациентов из исследования: тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, сахарный диабет, опухоли любой локализации, ВИЧ-инфекции, активный туберкулез, отказ больного от обследования.
В ходе клинической части настоящей работы обследовано 64 пациента в возрасте от 18 до 75 лет. Согласно рекомендации ВОЗ сформированы 3 возрастные группы пациентов:
группа - 25 пациентов в возрасте до 35 (молодой возраст);
группа - 25 пациентов в возрасте 36-55 лет (средний возраст);
группа - 14 пациентов старше 56 лет (пожилой возраст).
В ходе исследования было проведено клиническое обследование пациентов, включающее сбор анамнеза, внешний осмотр и осмотр полости рта (определяли интенсивность кариеса постоянных зубов с помощью индекса КПУ, уровень гигиены полости рта, состояние тканей пародонта), рентгенологическое исследование (проводилась 3D КТ, томограф GALILEOS (The Dental Company SIRONA)).
В каждой возрастной группе была изучена распространенность
рецессии десны с помощью индексов рецессии десны Stahl, Morris (1985) и индекса
рецессии десны П. А Леус, Л.А. Казеко (1993). Диагноз рецессии десны
определялся по классификации P. D.miller (1985). У всех пациентов всех возрастных групп определяли индекс
гигиены Силнес-Лоу (1964), упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI−S, 1964),
папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA, 1960), индекс
кровоточивости при зондировании (ВОР, 1975), индекс (Аinаmo, Вау, 1975), индекс
нуждаемости в пародонтологическом лечении (CPITN, 1978), коммунальный
индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта.
РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ ПО КЛАССИФИКАЦИИ P. D.miller, 1985:
Класс I - распространение рецессии корональнее мукогингивальной линии (МГЛ); ткани пародонта в межзубных промежутках не изменены.
Класс II - распространение рецессии до МГЛ; ткани пародонта в межзубных промежутках не изменены.
Класс III - рецессия достигает МГЛ или распространяется апикальнее с потерей опорных тканей в межзубных промежутках; пародонт соседних зубов сохранен.
Класс IV - рецессия распространяется апикальнее МГЛ, происходит потеря опорных тканей в межзубных промежутках, включая область соседних зубов
ИНДЕКС РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ ПО П. А Леус, Л.А. Казеко (1993)
МЕТОДИКА: исследуют 16, 26, 33, 31, 41, 43 - для лиц старших возрастных групп. Критерии в баллах:
- нет рецессии десны;
- рецессия десны от 1 до 2 мм у одной поверхности зуба;
- рецессия десны от 1 до 2 мм у двух и более поверхностей зуба;
- рецессия десны от 3 до б мм у одной поверхности зуба;
- рецессия десны от 3 до 5 мм у двух и более поверхностей зуба;
- рецессия десны более 5 мм у одной и более поверхностей зуба.
Индекс рецессии индивидуума рассчитывают по формуле: ИР =∑ кодов/ n зубов (обычно 6). Средний индекс рецессии обследуемой группы населения вычисляют путем нахождения среднего числа индивидуальных значений индекса: индивидуальных Средний ИР = ∑ ИР/ n обследованных лиц
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ: Степень тяжести рецессии десны легкая - 0,1 - 2,0; средняя - 2,1 - 3,5; тяжелая - 3,5 - 5,0.
ИНДЕКС РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ, Stahl Morris, 1955
МЕТОДИКА.: Рецессии десны оценивается в области всех групп зубов и определяется как расстояние от края десны до эмалево-цементной границы. Для определения рецессии десны лучше пользоваться специальными градуированными зондами для определения рецессии или периодонтальными зондами.
Индекс рецессии рассчитывается по формуле:
Количество зубов с рецессией х 100%/общее количество зубов
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ: Легкая степень до 25%; Средняя 26-50%; Тяжелая 51-100%
УПРОЩЕННЫЙ ИНДЕКС ГИГИЕНЫ (OHI−S, Green, Vermillion, 1964)
МЕТОДИКА: С помощью зонда исследуются индексные зубы: щечная поверхность 16, 26, язычная поверхность 36 и 46 и губная поверхность 11, 31. Движение зондом производят от режущего края к десне.
Критерии: OHI-S рассчитывают как сумму двух индексов - индекса налета и индекса камня. Шкала индекса налета (Debris Index, DI-S):
баллов - налета или пигмента нет;
балл - мягкий налет занимает не более 1/3 высоты коронки, или есть внезубное пигментирование без видимого мягкого налета (налет Пристли) на любой площади поверхности;
балла - мягкий налет покрывает более 1/3, но менее 2/3 высоты коронки;
балла - мягкий налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.
Шкала индекса зубного камня (Calculus Index, CI-S):
баллов - нет камня;
балл - наддесневой камень, занимающий не более 1/3 исследуемой поверхности;
балла - наддесневой камень, занимающий более 1/3, но менее 2/3 исследуемой поверхности или наличие отдельных фрагментов поддесневого камня;
балла - наддесневой камень, покрывающий более 2/3 поверхности или поддесневой камень, опоясывающий шейку зуба.
Интерпретация индекса (индекс налета + индекс камня):
OHI − S = (OHI − D) /6 + (OHI − C) /6.
0-0,6 балла - низкий, хорошая гигиена; 0,6-1,5 балла - средний, удовлетворительная; 1,5-3,0 балла - высокий, неудовлетворительная; 6,0 баллов и более - очень высокий, плохая.
PMA-ПАПИЛЯРНО-МАРГИНАЛЬНО-АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ИНДЕС (Parma С., 1960).
КРИТЕРИИ:
- отсутствие воспаления;
- воспаление только десневого сосочка (Р);
- воспаление маргинальной десны (М);
- воспаление альвеолярной десны (А).
Индекс РМА рассчитывают по формуле:
РМА = (Сумма баллов) / (3 х число зубов) х 100%
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ: 30% и менее - легкая степень тяжести гингивита; 31-60% - средняя степень тяжести гингивита; 61% и выше - тяжелая степень тяжести гингивита.
КРОВОТОЧИВОСТЬ ПРИ ЗОНДИРОВАНИИ (ВОР) (Аinаmo, Вау, 1975)
МЕТОДИКА: При определении индекса обследуют десну в области поверхностей зубов на предмет наличия (+) или отсутствия (-) кровоточивости.
Степень выраженности гингивита и кровоточивости выражается в %.
ВОР = (количество кровоточащих точек) / (количество точек замера) х 100%
КОММУНАЛЬНЫЙ ИНДЕКС НУЖДАЕМОСТИ В ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ CPITN (ВОЗ, 1978, Аinаmo et al., 1982)
МЕТОДИКА: У пациентов исследуют периодонт в области шести групп зубов (17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47) на нижней и верхней челюстях.
Критерии оценки:
- здоровая десна, нет признаков патологии
- после зондирования наблюдается кровоточивость десны
- зондом определяется поддесневой зубной камень; черная полоска зонда не погружается в десневой карман
- определяется карман 4-5мм; черная полоска зонда частично погружается в зубодесневой карман
- определяется карман более 6мм; черная полоска зонда полностью погружена в десневой карман.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ: Потребность в лечении заболеваний пародонта в популяции или отдельных пациентов проводится с учетов следующих критериев и кодов:
Код 0 (здоров) или X (исключен) для всех 6 сектантов - необходимости в лечении данного пациента нет.
Код 1 или выше - данному пациенту необходимо улучшить гигиеническое состояние полости рта.
Код 2 или выше - необходимость проведения профессиональной гигиены и устранения факторов, способствующих задержке зубного налета. Кроме того, пациент нуждается в обучении гигиене полости рта.
Код 3 - необходимость гигиены полости рта и кюретажа, что обычно уменьшает воспаление и снижает глубину кармана до значений, равных или меньших 3 мм.
Код 4 - требуется комплексное лечение с применением
хирургических методов
В ходе клинико-инструментального обследования оценивались следующие параметры: величина рецессии (мм.); ширина прикрепленной десны (мм.); поражения фуркации (Ф1-Ф3); экссудация; наличие гирлянды Маккола или щели Штильмана; цвет десен, консистенция десен, контур десны, состояние межзубных сосочков, биотип тканей пародонта (толстый/тонкий); уровень прикрепления уздечки губы, уровень прикрепления тяжа слизистой оболочки, глубина преддверия полости рта. Величина рецессии: проводили измерения расстояния от середины режущего края коронки зуба до уровня апикально смещенной десны, от середины режущего края до эмалево-цементной границы, разница между которыми и представляла расстояние от эмалево-цементной границы до уровня десны, т.е. величину рецессии. По степени тяжести различают 3 степени тяжести рецессии десны: легкая степень (величина рецессии десны до 3 мм.), средняя степень (величина рецессии десны 3-5 мм.); тяжелая степень (величина рецессии десны >5 мм.).
Поскольку ширина свободной десны в норме составляет примерно 0,5-1,5 мм и является относительно постоянной величиной, а ширина прикрепленной десны зависит от формы альвеолярного отростка (альвеолярной части), вида прикуса и положения отдельных зубов, производилось измерение ширины прикрепленной десны с помощь пародонтального зонда.
Поражение фуркации определялись по классификации J. Lindhe (1983):
класс - деструкция межкорневой перегородки на 1/3 ее поперечного сечения или меньше.;
класс - деструкция межкорневой перегородки превышает 1/3 ее поперечного сечения, но не образует сквозного дефекта;
класс - деструкция межкорневой кости в горизонтальном направлении с формированием сквозного дефекта.
Подвижность зубов определялась по классификации Fleszar T. J. с соавт. (1980):
- зубы устойчивы,
I - значительное увеличение подвижности в вестибулярном и язычном направлениях (до 1 мм.);
II - значительное увеличение подвижности в вестибулярном и язычном направлениях, но без нарушения функции (более 1 мм.);
III - резко выраженная подвижность в вестибулярном и язычном направлениях (более 1 мм.) и легко определяющимися вертикальными, движениями с нарушением функции.
Для выявления суперконтактов проводился анализ окклюдограм, диагностических моделей, маркировка супраконтактов с помощью копировальной бумаги.
Величина преддверия полости рта оценивалась по классификации Г.Ю. Пакалнса. Мелким считается преддверие глубиной менее 5 мм, средним - от 5 до 10 мм, глубоким - более 10 мм.
Исследованиями Е.А. Горбатовой (2003) показано, что большое значение в возникновении рецессии десны имеет не собственно ширина прикрепленной десны, а соотношение величин прикрепленной и свободной десны. При соотношении 1: 1 количество пациентов с патологией пародонта составляет 90,5%, тогда как при соотношении 8: 1 этот показатель снижается до 28,6%. В клинике необходимо ориентироваться на оптимальное соотношение 5:
. Мы будем считать мелким - менее 5 мм.
Критерии оценки требующих коррекции уздечек и тяжей: нормальное прикрепление уздечек и тяжей - место прикрепления уздечки, тяжа расположено апикально от линии, соединяющей точки пересечения десневого желобка с продольной осью зубов, ограничивающих уздечку или тяж, на расстоянии большем, чем размер свободной десны у этих зубов. Уздечка губы требующая коррекции - состояние, при котором линия, соединяющая точки пересечения десневого желобка с продольной осью зубов, ограничивающих уздечку, пересекает ее, совпадает с точкой прикрепления уздечки, а при коронарном расположении находится на расстоянии равном или меньшем, чем размер свободной десны (Барер Г. М., 2007).
Определение биотипа:
толстый биотип: квадратная форма зубов, хорошо выраженные межзубные сосочки, контактные пункты с плотным контактом между зубами на всем протяжении; ткани пародонта плотные, межзубной ткани много, зубодесневой сосочек короткий и толстый; слизистая оболочка десневого края плотная по всему периметру и образует утолщение в пришеечной части на вестибулярной поверхности зуба; выраженная архитектоника альвеолярного отростка челюстей; зубодесневая борозда характеризуется значительной глубиной (1-1,3 мм.).
тонкий биотип: тонкие, атрофичные ткани пародонта, небольшое количество межзубной ткани, тонкий десневой край; межзубной сосочек тонкий, высокий, вытянутый по высоте; слизистая оболочка десны тонкая; пришеечная часть десневого края узкая и не выступает в вестибулярной части, кортикальная пластинка вестибулярной кости тонкая, возможны очаги резорбции и фенестрации, зубодесневая борозда едва выражена (0,69 мм.) (Ганжа И.Р., 2007)
Осмотр зубных рядов
Отмечали наличие съемных протезов, нависающие края коронки
или пломбы, ретенцию пищи между зубами, прикус, аномалии положения зубов, наличие
преждевременных контактов, наличие трем и диастем, отмечали отсутствие
контактных пунктов.