Виділяють пошкодження хребетного стовпа без порушення та з порушенням цілісності спинного мозку та його корінців (неускладнені та ускладнені переломи). Переломи хребетного стовпа бувають відкриті та закриті. Закриті частіше за все зустрічаються у мирний час, відкриті - переважно вогнестрільні - в основному, у воєнний час. Пошкодження хребетного стовпа поділяють на стабільні та нестабільні. При стабільних переломах хребців цілим залишається задній опорний комплекс. При пошкодженні заднього опорного комплексу виникають нестабільні переломи.
Слід зазначити, що згинаючий механізм травми, як правило, призводить до виникнення компресійних клиноподібних переломів тіл хребців. Вони переважно локалізуються в області нижньогрудного та верхньопоперечного відділів хребетного стовпа. Це стабільні переломи.
Якщо до згинаючого механізму приєднується елемент ротації, виникають переломовивихи, часто супроводжуються пошкодженням вмісту хребетного каналу. Ці нестабільні пошкодження виникають у більш рухливих відділах хребетного стовпа - шийному та поперечному. У грудному відділі, завдяки більш жорсткій фіксації грудних хребців реберно-грудинним каркасом, такі нестабільні переломовивихи спостерігаються значно рідше.
Навантаження за віссю прямого хребетного стовпа викликає
компресійний механізм травми. При цьому сила, спрямована по вертикалі, припадає
на горизонтально розташоване тіло хребта. Частіше за все це спостерігається у
поперечному відділі у момент зникнення лордозу (падіння з висоти на сідниці,
падіння великого вантажу на плечі людини, коли вона сидить та ін.). В
результаті такої травми виникає компресійний багатоуламковий перелом тіла
хребта з формуванням одного-двох великих фрагментів попереду та позаду. Такий
перелом відноситься до стабільних. Характерною особливістю цих переломів
являється заглиблення між основними фрагментами хребця пошкоджених у момент
травми дисків, що знаходяться вище та нижче, що заважає усуненню зміщення
фрагментів пошкодженого хребця, їхньому правильному відновленню та зрощуванню.
.3 Компресійні ушкодження хребта
Аналізуючи найбільш популярні в цей час класифікації ушкоджень хребта, варто визнати, що розподіл на групи, з огляду тільки на три основні сили - стиску, розтягання та крутіння є умовним, тому що при осьовому навантаженні стиском на тіла хребців через мінімально короткий строк на зв'язки та частини тіл хребців починають діяти сили розтягання, які рідко є симетричними, у результаті чого приєднується й ротаційний компонент. Варто також звернути увагу й на еластичність тіл хребців і коренів дуг, які нерідко витримують 50% стиску, без виникнення патоморфологічої основи перелому.
Компресійні переломи становлять найбільш численну групу ушкоджень хребта. Це широка гама ушкоджень, починаючи від крайових переломів передньо-верхнього кута тіла хребця до багатоуламкових вибухових руйнувань.
Компресійні вбиті переломи тіл хребців, як правило, є стабільними, зв'язковий апарат при них не ушкоджений. Піддаються руйнуванню тільки елементи передньої колони хребетного стовпа. Задня стінка хребця залишається інтактною. Неврологічна симптоматика малоймовірна. При виникненні клиноподібної деформації тіла хребця вона може бути несиметричною, що приводить до порушення осі не тільки в сагітальній, але й у фронтальній площинах.
При вираженому остеопорозі компресія тіл хребців приводить до відносно рівномірного зниження їхньої висоти. За формою хребці в таких випадках називаються "риб'ячими". Інша назва їхньої форми (або стану) - колапс тіл хребців. Такі ушкодження, за нашими спостереженнями, не супроводжуються виникненням неврологічних розладів, хоча на думку деяких авторів, кісткові уламки можуть проникати в хребетний канал і компримувати елементи спинного мозку.
Нерідко компресійні уламкові переломи тіл хребців супроводжуються розколюванням як у сагітальній, так і у фронтальній площині з різним ступенем зсуву уламків. Як правило, між уламками інтерпритують елементи ушкодженого міжхребцевого диску, що перешкоджає зрощенню хребця. Такий перелом є проникаючим.
У деяких випадках уламки передніх відділів зміщені до переду. Деформації хребетного стовпа можуть бути помітно вираженими. Задня стінка хребця залишається інтактною і неврологічна симптоматика в гострому періоді розвивається рідко. Опір компресійним навантаженням і кутовим деформаціям знижується, нерідко розвивається незрощення перелому та патологічна рухливість на рівні ушкодження. Більшу та складну частину ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта, що є наслідком компресійних навантажень становлять вибухові переломи. Тіло хребця зруйноване повністю або частково та складається з уламків, розташованих у центрі та на периферії.
Фізіологічною основою перелому є перевищення внутрішньотілового тиску над міцністю його структур, внаслідок чого відбувається подоба "вибуху". Елементи міжхребцевих дисків, як правило, впроваджуються між уламками, що безсумнівно перешкоджає консолідації перелому надалі.
Зв'язковий комплекс ушкоджується не часто, а от кісткові структури задньої колони при даному виді переломів тіл хребців також часто ушкоджуються. Найбільш типовим ушкодженням у таких випадках є вертикальна тріщина дуг або перелом остистих відростків.
При вибухових переломах тіл хребців найнебезпечніші кісткові уламки, розташовані в задній стінці тіла. Вони є причиною руйнування спинного мозку і його елементів.
Вибухові переломи можуть бути крупно або мілкоуламкові, охоплювати все тіло хребця або його частину.
Клінічна картина при компресійних переломах тіл хребців характеризується болем, напругою паравертебральних м'язів, припухлістю над ураженим відділом. Пальпаторно болюче навантаження на остисті відростки ушкодженого хребця. При вираженій клиноподібній деформації тіла хребця можна відзначити гіперкіфоз над місцем ушкодження, а пальпаторно визначається сходинка, збільшена відстань між суміжними остистими відростками.
При вибухових переломах кіфотична деформація хребетного стовпа, як правило, відсутня, однак більш виражені набряк, напруга паравертебральних м'язів.
Рентгенологічна картина в загальному відповідає тяжкості та
структурі патоморфологічних порушень. Загальні ознаки характеризуються
зниженням висоти тіла хребця. При компресійних клиноподібних переломах у передніх
відділах, при вибухових на всьому протязі з повздовжнім розколюванням дуг по
всій висоті. У першому випадку помітна кіфотична деформація, а в другому вона
не виражена.[ 13,21]
.1 Лікувальна гімнастика
Лікування компресійних переломів попереково-крижового відділу хребта призначаються на чотири періоди, третій період поділяється на два етапи. Працездатність відновлюється через 5-6 місяців.
Лікувальна фізична культура призначається через 3-5 днів після неускладненого перелому хребетного стовпа та при відсутності протипоказань, які пов’язані із загальними проявами травматичної хвороби, після щезнення гострих болів у місці перелому.[ 1,7,10,15,16]
Лікувальна фізична культура при неускладнених переломах хребетного стовпа (функціональний метод лікування) призначається на чотири періоди.
У першому та другому періоді повністю виключають осьове
навантаження на хребетний стовп, у третьому періоді здійснюється поступовий
перехід до осьового навантаження, та у четвертому періоді дозволяється повне
навантаження на хребет за віссю.[ 16]
.1.1 Завдання, засоби та методика занять лікувальною гімнастикою у першому періоді хвороби
Перший період охоплює початковий етап лікування, коли хворий лежить на функціональному ліжку, головний кінець якого піднімають на 30-40 см від рівня підлоги та за допомогою лямок або ватно-марлевих кілець у підпахвовій області створюють витягнення. Для відновлення анатомічної цілісності хребця при компресійному переломі під поперек хворого підкладають валик висотою 3-4 см, шириною 11-12 довжиною 20-25 см. Протягом перших 10-12 днів висоту валика поступово та строго індивідуально збільшують до 7-12 см.
Задачі ЛФК на першому періоді протікання хвороби:
1. Повне розвантаження хребта.
2. Створення умов для прискорення регенерації у місці перелому.
. Активізація життєдіяльності організму, психоемоційний вплив.
. Профілактика м’язової атрофії, тугорухливості у суглобах, пневмоній, запорів.
Лікувальна фізична культура проводиться у формі занять лікувальною гімнастикою тривалістю від 10 до 15 хвилин, 3-4 рази протягом дня індивідуальним способом. [ 1,8,10,15]
Вихідне положення для виконання вправ тільки лежачи на спині. Під час занять лікувальною гімнастикою лямки для витягнення знімаються. Із засобів лікувальної фізичної культури у заняття включають: дихальні вправи, вправи для верхніх кінцівок з повною амплітудою, для кистей, променевозап’ясткового та ліктьового суглобів. Рухи у плечових суглобах обмежуються до кута 90°. Також використовують вправи для нижніх кінцівок без піднімання їх над ліжком, тобто сковзаючи п’яткою по ліжку, так як сильне напруження підвздошно-поперечного м’яза при відриві ніг від ліжка може визвати біль в області перелому. Хворого навчають піднімати таз з опорою на ліктьові вигини, лопатки та стопи. Також використовують вправи у ізометричному та ізотонічному режимах для м’язів тулубу та кінцівок та ідеомоторні вправи, тобто подумки відтворювані (див. додаток)
Крім занять лікувальною гімнастикою лікувальна фізична культура може призначатися у формах ранкової гігієнічної гімнастики та самостійних занять. Вправи виконують у повільному темпі по 4-8 повторів, з паузами для відпочинку.
Закінчується перший період, коли хворий може піднімати ногу
до кута 45°, не відчуваючи при цьому неприємних відчуттів у пошкодженій області
хребетного стовпа - в середньому для дітей та підлітків 6-7 днів, для дорослих
осіб - 10-14 днів.
2.1.2 Завдання, засоби та методика занять лікувальною гімнастикою у другому періоді хвороби
Посилаючись на Глезера О.Л., Далихо В.А. Дамье Н.Г. слід зазначити, що у другому періоді, що триває в середньому для дітей та підлітків 6-7 днів, для дорослих 10-14 днів, завданнями ЛФК є:
. стимуляція регенеративних процесів у місці перелому;
. навчання хворого правильному повороту на живіт;
. підвищення тонусу м’язів тазового поясу та нижніх кінцівок;
. формування м’язового корсету спини, укріплення м’язів живота та сідниць.
Тривалість занять лікувальною гімнастикою складає 20-25 хвилин. Протягом дня хворий виконує комплекс вправ 4-5 разів під контролем методиста. Початкове положення для виконання вправ - лежачи на спині та животі. Вправи для нижніх кінцівок призначають з відривом ніг від ліжка до 45°. Хворого навчають правильному повороту на живіт способами "колодкою" або "стовпчиком", під час яких перекат зі спині на живіт здійснюється без додаткових рухів тулубу.
Поворот "колодкою" - спираючись на лікті та стопи, (руки зігнуті у ліктьових суглобах, ноги - у колінних), хворий пересувається на край ліжка, вкладає одну ногу на іншу, руки піднімає до спинки ліжка та захватує кистями перехресно спинку ліжка, при цьому рука у бік, в який робиться поворот, знаходиться знизу. Після цього хворий робить поворот одночасно рук, ніг та напруженої спини.
Поворот "стовпчиком" - при цьому положення рук наступне - рука зі сторони повороту витягнута уздовж тулубу, а інша пряма рука допомагає повороту тулубу одночасно з поворотом перехрещених ніг.
У положенні лежачи на спині у другому періоді використовуються загально розвиваючі вправи для верхніх та нижніх кінцівок з максимальною амплітудою рухів у всіх суглобах. Вправи проводять у повільному та середньому темпі з великою кількістю повторів.
Значне місце займають вправи для м’язів спини та укріплення черевного пресу ("велосипед", "ножиці" вертикальні та горизонтальні, вправи з гантелями та різними предметами).
У початковому положенні лежачи на животі виконуються всі вправи для м’язів спини, формування м’язового корсету. Всі ці вправи пов’язані з прогинанням хребетного стовпа, що зменшує його кіфозність. Вправи використовуються статичні та динамічні. Спеціальні вправи змінюються загально розвиваючими, дихальними, ідеомоторними та вправами на розслаблення. (див. додаток)
У процесі занять з метою розсіювання фізичного навантаження
необхідно змінювати початкове положення: лежачи на спині та лежачи на животі. [1,7,10,15,16,22 ]
.1.3 Завдання, засоби та методика занять лікувальною гімнастикою у третьому періоді хвороби
У третьому періоді, який складається з двох етапів, вирішуються такі завдання:
. формування м’язового корсету спини та живота;
. тренування вестибулярного апарату;
. відновлення координації дій;
. стимуляція регенеративних процесів у області перелому.
. поступова адаптація хребетного стовпа до вертикальних навантажень.
Третій період є перехідним для переводу хребетного стовпа у вертикальне положення. У цей період ще продовжується осьове навантаження на хребетний стовп. Вихідне положення та виконання вправ - лежачи на спині, лежачи на животі, колінно-ліктьове, колінно-долонне та стоячи на колінах з опорою, які сприяють відновленню статокінетичних рефлексів, тренують вестибулярний апарат, покращують рухливість хребта та адаптують його до вертикальних навантажень. Щоб стати на коліна, хворий пересувається до головного кінця ліжка, який опущено, береться руками за спинку та, спираючись на руки, випрямляється. У такому положенні хворий може виконувати вправи по всім осям хребетного стовпа, за виключенням тулубу вперед. У цих положеннях виконуються вправи статичного та динамічного характеру із прогинанням хребетного стовпа. У цей період значно зростає загальне фізичне навантаження, тривалість спеціальних вправ доводиться до 45 хвилин 5-6 разів на день з великою кількістю повторів спеціальних вправ, які укріплюють та формують м’язовий корсет спини та животу.[ 1,7,10,15,16]
Виконуються вправи з опором - за допомогою методиста
(протидія руки методиста та ноги хворого) або еластичного бинту, еспандера. У
заняття включають вправи для тренування опорної функції ноги - тиск стопою на
ящик, на руку методиста, імітація ходьби та силові вправи для укріплення м’язів
верхнього плечового поясу - з опором тягою. Рекомендуються вправи у ходьбі
навколішки по ліжку(див. додаток).
.1.4 Завдання, засоби та методика ЛФК у четвертому періоді протікання хвороби при компресійному переломі хребетного стовпа
Четвертий період починається через 1 місяць у дітей та підлітків, а у дорослих через 2 місяці після травми та триває з моменту, коли хворий став на ноги та до виписки з лікарні у межах 10-20 днів.
Лікувальна фізична культура призначається у положенні лежачи на животі, спині, колінно-ліктьовому, колінно-долонному суглобах, стоячи на колінах, стоячи з опором у ліжка або у гімнастичної стіни, стоячи та у ходьбі.
Хворого переводять у вертикальне положення стоячи з положення стоячи на колінах. Після його адаптації до вертикального положення починають застосовувати дозовану ходьбу, поступово збільшуючи її тривалість. Спочатку рекомендується вставати 2-3 рази на день та ходити не більше 15-20 хвилин. При ходьбі необхідно стежити за осанкою хворого, звертаючи увагу на те, щоб хребетний стовп у області пошкодження було лордозовано. Окрім ходьби та спеціальних вправ у розвантажувальних положеннях (лежачи, навколішках, на колінах) починають застосовувати вправи у положенні стоячи. При цьому дуже важливо укріплювати м’язи ніг та особливо стопи. Вправи для тулубу виконуються з великою амплітудою у різних площинах, виключаються тільки нахили вперед. (див. додаток)