Автореферат: Этапная реабилитация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при маточных кровотечениях пубертатного периода

Отмечена высокая частота перенесенных детских инфекций у пациенток с МКПП по сравнению с девочками контрольной группы. Так, в основной группе они составили 54,39%, в группе сравнения - 55,00%. В контрольной группе этой патологии выявлено достоверно меньше - 20,00% (р<0,05). Следовательно, высокая заболеваемость детскими инфекциями может рассматриваться как преморбидный фон для патологии репродуктивной системы и развития маточного кровотечения пубертатного периода (рис. 5).

Рис. 5. Анализ заболеваемости детскими инфекциями в обследованных группах

У пациенток с МКПП отмечен высокий инфекционный индекс (3,7±0,3), т.е. более 3 инфекций на девочку в детском возрасте. В контрольной группе этот показатель был ниже и составил 2,5±0,2.

Особенности пубертатного периода в обследованных группах

Анализ результатов изучения психоэмоционального состояния (ПЭС) девочек в группах обследования выявил высокий процент психотравмирующих ситуаций у девочек основной группы (87,6%) и группы сравнения (60,9%). Так, у 48,3% девочек с МКПП были проблемы в семье, 36,0% не справлялись с учебной нагрузкой, 16,7% имели плохие отношения со сверстниками. В контрольной группе состояние психоэмоционального напряжения выявлено лишь в 15,8% случаев (р<0,05).

Следовательно, стрессорное воздействие можно рассматривать как пусковой механизм развития кровотечения в пубертатном периоде. Абсолютное большинство пациенток с МКПП (88,3%) не соблюдало режим дня, режим питания, не выполняло общеоздоровительные мероприятия. В контрольной группе таких девочек выявлено достоверно меньше (15,00%), р<0,05. Следовательно, отягощенная наследственность, осложнения перинатального, нейтрального и препубертатного периодов явились первичным повреждающим фактором гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и неблагоприятным преморбидным фоном для возникновения маточных кровотечений пубертатного периода, а пусковым фактором возникновения кровотечения, на наш взгляд, явились инфекционные заболевания, психотравмирующие ситуации и в ряде случаев хроническая соматическая патология.

На основании вышеизложенного нами выделены основные группы факторов риска возникновения МКПП с учетом возраста девочки (схема 2).

Рисунок 6. Группы факторов риска возникновения МКПП у 12-15-летних обследованных пациенток

Обоснование методики терапии и последующей реабилитации пациенток с МКПП

Все пациентки основной группы на I этапе виду неэффективности симптоматической терапии получали гормональный гемостаз на фоне лечебно-охранительного режима, применения антианемических препаратов, витаминотерапии, физиолечения. Нами применялся дифференцированный подход к гормональной терапии МКПП, основанный на ультразвуковом заключении о состоянии эндометрия, морфотипе девочки и ее гормональном статусе. Исходя из этого, пациентки с гиперэстрогенным морфотипом и гиперплазией эндометрия (I подгруппа) получали гормональный гемостаз монофазными КОК с дозой этинилэстрадиола 30 мкг по принципу «малых и средних доз». В первые сутки назначалось до 3 таблеток препарата (по 1 таблетке через 4 часа). При прекращении кровяных выделений дозировка постепенно снижалась до 1 таблетки в сутки, длительность приема которой определялась биологическим менструальным ритмом больной и уровнем гемоглобина, но не менее 21 дня от начала гормонального гемостаза.

Пациентки с гипоэстрогенным морфотипом и гипоплазией эндометрия (II подгруппа) получали эстрогенный гемостаз (прогинова) длительностью 8 дней, а затем для обеспечения полноценной секреторной трансформации эндометрия - гестагены (дюфастон) по 10 мг 2 раза в день в течение 12-14 дней.

На II этапе лечения и реабилитации с целью дальнейшей регуляции менструальной функции пациентки основной группы I подгруппы получали в течение 3 месяцев низкодозированные КОК по стандартной схеме (1 таблетка 1 раз в день с 5 по 25 день цикла), а пациенткам II подгруппы назначались гестагены: дюфастон (по 1 таблетке 2 раза в день с 15 по 25 день менструального цикла в течение 2-3 месяцев). На фоне гормональной коррекции менструального цикла осуществлялось устранение этиологических факторов, послуживших причиной кровотечения у этих девочек, а также нормализация их психоэмоционального состояния.

III этап лечения и реабилитации, разработанный нами, был применен в отношении всех пациенток основной группы. В течение 2 лет девочки получали низкодозированные монофазные КОК по 1 таблетке в день с 5 по 25 день менструального цикла 1 раз в 3 месяца (4 раза в год). Цель предложенного метода - тренинг менструального цикла и нормализация менструальной функции, а в дальнейшем - сохранение репродуктивного потенциала девочек-подростков.

Предложенный метод обеспечивает коррекцию нейроэндокринной регуляции менструальной функции за счет получения rebaund-эффекта или эффекта восстановления после отмены препарата. На фоне приема КОК в течение месяца происходит кратковременное торможение функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, отмена КОК приводит к восстановлению ее циклического функционирования, установлению регулярных менструальных циклов. Все пациентки основной группы в течение 3 лет после перенесенного МКПП находились на обязательном диспансерном наблюдении.

В группе сравнения применялся традиционный двухэтапный метод терапии МКПП. I этап - симптоматическая терапия с использованием гемостатических, утеротонических препаратов на фоне седативной и витаминотерапии, в ряде случаев при необходимости применялся гормональный гемостаз монофазными КОК с дозой этинилэстрадиола 30 мкг, длительность которого не превышала 21-30 дней.

II этап - лечение сопутствующей патологии, как вероятной причины МКПП. Пациентки группы сравнения после лечения эпизодически обращались к врачу ЖК, чаще всего при возникновении гинекологических заболеваний.

Контроль за лечебно-реабилитационными мероприятиями и оценка эффективности разработанного этапного метода лечения и реабилитации больных с МКПП в основной группе относительно группы сравнения

Характеристики менструальной функции

Сравнительный анализ показателей менструальной функции пациенток в основной группе и группе сравнения в течение 3 лет после перенесенного МКПП выявил следующее. У девочек основной группы на фоне предложенного метода лечения и реабилитации отсутствовали рецидивы маточного кровотечения, а нарушения менструального цикла в виде гиперполименореи или задержки менструаций были отмечены всего у 12,28% пациенток. У большинства девочек этой группы (87,72%) установились регулярные менструальные циклы. В группе сравнения у 32,5% пациенток в течение 3 лет после первого эпизода МКПП произошел рецидив кровотечения, нарушения менструального цикла имели место у 37,5% девочек, и лишь у 30,00% девочек установился регулярный менструальный цикл (р<0,01) (табл. 6).

Таблица 6. Характер менструальной функции пациенток в течение 3 лет после эпизода МКПП

Характеристики гормонального статуса

Проводилось сравнение уровня гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови пациенток на фоне кровотечения и после проведенной терапии.

На фоне маточного кровотечения уровни гонадотропных и яичниковых гормонов имели схожие значения в основной группе и группе сравнения, р>0,05. Учитывая разницу в возрастных нормативах, мы разделили обследованных девочек на две подгруппы: 12-13 и 14-15 лет (табл. 7).

Таблица 7. Уровень гонадотропных и половых гормонов у пациенток с МКПП и у здоровых девочек

*р<0,05

После проведенного этапного лечения и реабилитации девочек основной группы по разработанной методике и группы сравнения традиционным методом мы получили следующие данные их гормонального статуса (табл. 8).

Таблица 8. Гормональный статус пациенток с МКПП после проведенной терапии

*р<0,01

Обнаружено, что у девочек основной группы после лечения и реабилитации значения половых и гонадотропных гормонов находились в пределах возрастной нормы, в то время как у пациенток группы сравнения имели место отклонения от возрастных нормативов: снижение уровня ФСГ и ЛГ до нижней границы нормы, умеренная гипоэстрогения и выраженная гипопрогестеронемия. Все это способствовало сохранению неустойчивых менструальных циклов у 37,5% девочек данной группы, а в ряде случаев - возникновению рецидивов МКПП (32,5%).

Ультразвуковая картина внутренних половых органов

Об эффективности усовершенствованного метода терапии МКПП свидетельствуют результаты ультразвукового исследования гениталий пациенток основной группы по сравнению с группой сравнения (табл. 9, рис. 5).

Таблица 9. Ультразвуковая картина состояния гениталий обследованных девочек до и после лечения

Рис. 7. Характеристика и частота патологии гениталий по данным УЗИ у пациенток с МКПП после лечебно-реабилитационных мероприятий

Таким образом, разработанный трехэтапный метод лечения и реабилитации позволил избежать гиперплазии эндометрия в течение 3 лет после кровотечения у всех пациенток основной группы, а в группе сравнения у 32,5% девочек выявлена гиперплазия эндометрия после проведенной терапии МКПП традиционным методом. Достоверным признаком восстановления регуляции менструальной функции после проведенной терапии у пациенток основной группы явилась значительная регрессия функциональных кист яичников с 21,05% до 1,75%. Тогда как в группе сравнения после лечения кисты яичников были выявлены у 27,5% девочек (p<0,05), поликистоз яичников - у 15% девочек (p<0,05).