АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
14.01.01 - акушерство и гинекология
ЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-ЯИЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА
Яхонтова Мария Александровна
Волгоград - 2012
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Ткаченко Людмила Владимировна
Официальные оппоненты: Уварова Елена Витальевна
доктор медицинских наук, профессор
кафедра акушерства, гинекологии, перинаталогии и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова
Андреева Маргарита Викторовна
доктор медицинских наук, профессор
кафедра акушерства и гинекологии
ГОУ ВПО ВолгГМУ
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»
Защита состоится 25 октября 2012 года в 12 часов
на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу:
400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета
Автореферат разослан «____»__________________2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н., профессор М.С. Селихова
1. Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. В современном обществе одной из важнейших задач является охрана репродуктивного здоровья женщины, которое во многом зависит от формирования и становления его с детства. Течение пубертата у девочек служит прогностическим показателем готовности организма к реализации репродуктивной функции в дальнейшем. Основным клиническим проявлением патологии пубертата являются нарушения менструальной функции. Причины таких нарушений многообразны. Они могут быть генетическими или стать следствием повреждения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в различные периоды развития девочки (антенатальный, нейтральный, препубертатный, пубертатный) (Е.В. Уварова, 2011). На современном этапе формирование здоровья подростков происходит под воздействием комплекса неблагоприятных факторов - техногенных, социально-экономических, биогеохимических и других (М.В. Андреева, 2000; Е.С. Попова, 2002; Ю.А. Гуркин, 2009). По мнению многих отечественных авторов, увеличение числа подростков с нарушением менструальной функции может быть связано с ухудшением экологической обстановки в некоторых регионах нашей страны, с неблагоприятными социально-бытовыми и материальными условиями жизни некоторых групп населения, с увеличением числа детей, имеющих врожденные и хронические соматические заболевания (М.В. Андреева, 2000; Л.В. Ткаченко, 2005; В.Ф. Коколина, 2008; Е.В. Уварова, 2011).
Одной из наиболее частых форм нарушений функции репродуктивной системы в пубертатном периоде являются маточные кровотечения, которые могут приводить к стойким нарушениям менструальной и репродуктивной функций. Выявление причин МКПП дает возможность предупредить рецидивы, решить проблемы репродуктивного здоровья в браке (Л.В. Ткаченко, 2005; Е.В. Уварова, 2008). гинекологический маточный кровотечение пубертатный
По данным отечественных авторов, в структуре гинекологической заболеваемости девочек-подростков нарушения менструального цикла составляют 41,0%, а частота маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) составляет от 10 до 32,8% (М.В. Андреева, 2000; Е.В. Уварова, 2008; А.Б. Хурасева, 2011). В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к затяжному течению данной патологии с частыми рецидивами. Так, МКПП составляют более 50% причин всех обращений девушек к гинекологу (Е.В. Уварова, 2011). Затяжное и рецидивирующее течение МКПП приводит к психическим нарушениям (тревожное ожидание очередной менструации), снижению образовательного уровня из-за частой утраты трудоспособности (М.В. Андреева, 2000; Е.В. Уварова с соавт., 2008).
МКПП могут приводить к большой кровопотере, выраженной анемии, в будущем - к бесплодию, гормонально обусловленным заболеваниям органов малого таза и молочных желез. Следовательно, они оказывают выраженное негативное влияние на здоровье и качество жизни юных пациенток не только в пубертатном возрасте, но и в репродуктивном. Таким образом, МКПП являются не только медицинской, но социальной и экономической проблемой.
Вопросы лечения и реабилитации пациенток с МКПП весьма актуальны. 82% таких пациенток страдают впоследствии первичным бесплодием, 8% - невынашиванием беременности (Е.В.Уварова, 2011).
Актуальность выбранной темы определяется возрастающей частотой маточных кровотечений у современных подростков, большим количеством рецидивов МКПП, отсутствием четко выделенных групп факторов риска возникновения МКПП по периодам развития девочки. Несмотря на значительный интерес к проблеме терапии МКПП и профилактике рецидивов заболевания, до настоящего времени окончательно не решен вопрос о реабилитации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после перенесенного маточного кровотечения в пубертате. В связи с этим восстановление нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы у подростков является основной задачей реабилитации.
Снижение частоты МКПП, как основного клинического проявления патологии пубертата у девочек-подростков, и адекватная профилактика рецидивов заболевания могут способствовать повышению количества и качества воспроизводства населения России.
Цель работы: оптимизация дифференцированного подхода к терапии и реабилитации пациенток с МКПП, основанного на выявленных патогенетических механизмах.
Задачи исследования
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Изучить особенности соматического и гинекологического статуса девочек с МКПП.
2. Выявить основные факторы риска возникновения МКПП по периодам развития девочки и на их основании сформировать группы факторов риска по возникновению данной патологии.
3. Провести анализ отдаленных результатов лечения и функции репродуктивной системы у пациенток группы сравнения.
4. Разработать и обосновать этапную методику дифференцированной терапии МКПП с последующей реабилитацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, направленную на восстановление репродуктивного здоровья девочек.
5. Оценить клиническую эффективность предложенного метода терапии и разработать практические рекомендации.
Научная новизна работы
1. Впервые выделены основные группы факторов риска возникновения МКПП по периодам развития девочки.
2. Разработана дифференцированная гормональная терапия МКПП в зависимости от гормонального статуса девочки и состояния эндометрия.
3. Предложена 3-х этапная реабилитация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы пациенток, перенесших МКПП.
Практическая значимость
На основании полученных результатов исследования выявлены основные группы факторов риска в разные возрастные периоды, что позволило провести своевременную профилактику репродуктивных нарушений у подростков.
Предложенный метод реабилитации позволил избежать рецидивов МКПП у всех обследованных пациенток и восстановить регулярный менструальный цикл у 87,72% девочек в течение 3 лет после маточного кровотечения.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику гинекологических отделений клиники кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ВолгГМУ на базе МУЗ КБ СМП № 7 и ГБУЗ ВОКПЦ № 2, Университетской клиники №1 ВолгГМУ; в лекционный курс для интернов, клинических ординаторов, слушателей ФУВ.
На защиту выносятся следующие положения:
1. В результате воздействия повреждающих факторов на репродуктивную систему девочки в различные возрастные периоды происходят достоверные нарушения формирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что является фоном для возникновения МКПП.
2. Гормональная терапия МКПП требует дифференцированного подхода в зависимости от эстрогенной насыщенности организма подростка и состояния эндометрия.
3. Разработанная поэтапная реабилитация способствует более полному восстановлению нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции девочки, предотвращая рецидивы МКПП во всех наблюдениях и нормализуя менструальную функцию у 87,72% подростков.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов (Волоград, 2008), Х Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, сентябрь - октябрь 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 147 страницах, имеет 10 рисунков, 19 таблиц и 2 схемы. Список литературы содержит 147 отечественных и 54 зарубежных источников.
2. Содержание работы
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач объектом исследования стали 97 девочек 12-15 лет с МКПП г. Волгограда. Основную группу составили 57 пациенток с МКПП, которые получали разработанную нами 3-х этапную систему лечения и реабилитации. В зависимости от ультразвукового заключения о состоянии эндометрия, морфотипа девочки и ее гормонального статуса пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы: I подгруппа - пациентки с гиперэстрогенным морфотипом и гиперплазией эндометрия, II подгруппа - пациентки с гипоэстрогенным морфотипом и гипоплазией эндометрия.
В группу сравнения вошло 40 девочек с МКПП, которые получили традиционное лечение.
Критерии включения в исследование: возраст девочек 12 - 16 лет; нарушение менструального цикла по типу МКПП; отсутствие гематологических заболеваний; добровольное информированное согласие законных представителей на включение девочек в программу исследования; применение гормонального гемостаза ввиду неэффективности симптоматической гемостатической терапии.
Критерии исключения из исследования: беременность; наличие воспалительных заболеваний женских половых органов; органические поражения органов малого таза; тяжелая экстрагенитальная патология.
Контрольную группу составило 40 соматически здоровых девочек г. Волгограда 12 - 16 лет с физиологическим течением антенатального, препубертатного и пубертатного периодов, не имевших в анамнезе МКПП.
Критерии включения в контрольную группу: возраст 12 - 16 лет; наличие физиологического менструального цикла; отсутствие заболеваний крови, тяжелой экстрагенитальной патологии; отсутствие органических поражений органов малого таза.
Работа проводилась в рамках нерандомизированного открытого контролируемого исследования.
Методы исследования:
1. Общеклинические: анализ жалоб, анамнеза в беседе с девочками и их родственниками, изучение и обработка их индивидуальных карт и историй болезни с последующим заполнением анкеты; особое внимание уделялось менструальной функции. Объективное обследование заключалось в оценке морфотипа обследованных девочек путем анализа их полового развития с применением шкалы полового развития девочек по данным Л.А. Самородиновой и М.Е. Уквальберг (1997), оценки индекса массы тела пациенток с использованием центильных значений массоростового индекса девочек с учетом возраста (по В.А. Петерковой и О.В. Ремизову, 2004), вычисления балла полового развития по формуле БПР=1,2Ма+0,3Р+0,4Ах+2,1Ме.
Рисунок 1
2. Специальные: гинекологическое исследование, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов, рентгенография черепа с центрацией на турецкое седло в 2-х проекциях, вагиноскопия, гистероскопия по показаниям, гистологическое исследование эндометрия при хирургическом методе лечения.
3. Лабораторные: радиоиммунологическое исследование крови (определение уровня гонадотропных и половых гормонов), общий анализ крови, исследование системы гемостаза (коагулограмма, печеночные пробы, время свертывания крови по Сухареву).
Методы лечения и реабилитации:
Пациенткам основной группы лечение МКПП и последующая реабилитация осуществлялись на основе разработанного 3-х этапного метода. В группе сравнения терапия МКПП и реабилитация больных проводились традиционными методами.
На I этапе в основной группе применялся дифференцированный подход к гормональному гемостазу: при гиперплазии эндометрия назначались монофазные КОК, при гипоплазии эндометрия - эстрогенный гемостаз с последующим назначением гестагенов.
На II этапе с целью дальнейшей регуляции менструального цикла у пациенток основной группы применялись комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты (при гиперэстрогенном морфотипе) или гестагены (при гипоэстрогенном морфотипе).
На III этапе всем пациенткам основной группы назначался низкодозированный монофазный оральный контрацептив c дозой этинилэстрадиола 30 мкг (регулон, марвелон) с 5 дня менструального цикла по 1 таблетке в день в течение 21 дня болюсно - 4 раза в год с интервалом в 3 месяца в течение 2 лет.