Тактика ведения беременности и родов.

Основой правильного ведения и лечения беременных является точная диагностика.

Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны обследоваться не менее трех раз:

1-й - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.

При митральном стенозе I ст. беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса.

Недостаточность митрального клапана - при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения - это противопоказание к беременности.

При стенозе аортального клапана и признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца - беременность противопоказана.

Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания.

Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией.

Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано.

Острый ревматический процесс или обострение хронического - это противопоказание к беременности.

2-й - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы.

3-й - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.

Вопрос прерывания беременности в поздних сроках сложный, т.к. возникает проблема, что менее опасно: прервать беременность или развиваться ей дальше.

В настоящий момент показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями следующие:

·артериальная гипертензия ІІІст;

·коартация аорты;

·аневризма аорты или другой крупной артерии;

·систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выбросаменьше 40%;

·необходимость выключения 2-го периода родов при отсутствии головного предлежания.

Противопоказание к операции кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония.

Сосудистые дистонии

Частота сосудистой дистонии у беременных составляет от 10,4 до 24,3%.

Различают следующие типы нейроциркуляторной дистонии:

·кардиальный - характерны боль в области сердца и сердцебиение при нормальном АД;

· гипотензивный - характерны общие неврологические расстройства, цереброваскулярные и кардиальные симптомы при стабильном снижении АД ниже 100/60 мм рт.ст;

· гипертензивный - характеризующийся неустойчивостью АД со склонностью к повышению, преобладанием кардиальных и церебральных симптомов.

Артериальная гипотония

Частота артериальной гипотензии у беременных от 4,2% до 32,4%. Наиболее частыми осложнениями во время беременности у беременных с артериальной гипотонией являются ранний и поздний гестоз, угроза прерывания беременности, анемия.

Наиболее частыми осложнениями в родах являются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности.

Последовый и послеродовый период у 12,3-23,4% женщин осложняет кровотечение и небольшая кровопотеря (400-500 мл) часто вызывает тяжелый коллапс.

Послеродовый период - субинволюция матки, лохиометра и эндомиометрит.

Беременным с артериальной гипотонией обычно назначают экстракт элеутерококка или пантокрина и аскорбиновую кислоту.

Гипертоническая болезнь

Классификация (по А.Л. Мясникову, 1965г).

Стадия I

А - повышение артериального давления при психологических нагрузках.

Б - транзиторная гипертензия.

Стадия II

А - характеризуется постоянной, но не устойчивой гипертензией.

Б - характеризуется значительным и стойким повышением АД с гипертоническими кризами, отмечают признаки стенокардии, изменения глазного дна.

Стадия III - склеротическая, наряду со стойким и значительным повышением АД, наблюдают склеротические изменения в органах и тканях.

А - компенсированная.

Б - декомпенсированная, отмечают нарушения функций органов, развитие сердечной и почечной недостаточности, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническую ретинопатию.

Клиническая картина гипертонической болезни иногда сложна, т.к. часто развивающийся позний гестоз затрудняет диагностику.

Объективное обследование включает в себя обязательное измерение АД на обеих руках, ЭКГ, исследование глазного дна.

При дифференциальной диагностике с гестозом второй половины беременности следует помнить, что при I и II стадии гипертонической болезни, как правило, отсутствуют изменения в моче, нет отеков, снижения суточного диуреза, гипопротеинемии.

При гипертонической болезни страдает плод. Нередко осложнение гипертонической болезни - отслойка нормально расположенной плаценты.

Роды чаще проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия.

ЛЕЧЕНИЕ

Беременным с легкой или умеренной первичной артериальной гипертензией, получавшим постояннуюантигипертензивную терапию,после установления диагноза беременности отменяют.

Больным с тяжелой АГпродолжают постояннуюантигипертензивную терапию препаратами, допустимыми к применению при беременности.

Цель антигипертензивной терапии:

·стойкаяподдержка диастолического АД на цифрах 80-90 мм рт.ст.

·У беременных с повышением систолического АД необходимо его стабилизировать на уровне 120-140 ммрт.ст. (не ниже 110!).

Терапия включает:создание для больной психоэмоционального покоя, диеты, медикаментознойтерапиии физиотерапии.

Не рекомендуется:

-ограничение потребления кухонной соли и жидкости

-уменьшениелишней массытела до завершения беременности

-физические нагрузки.

Полезность постельного режимане доказана, даже в случаяхприсоединения преэклампсии.

Медикаментозное лечение.

Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности является альфа-метилдофа т.к. доказана его безопасность для плода, в т.ч. и в 1триместре.

Лабеталол имеет преимущества перед другими b-блокаторами благодаря наличию альфа-блокирующихсвойств (сосудорасширяющий эффект), незначительному проникновению сквозь плаценту.

Нифедипин может негативно влиять на состояние плодав случаевнутривенногоили сублингвальногоприменения или при больших дозах.

Бета-адреноблокаторинегативновлияют на состояние плода.

Клонидинв случае примененияв конце беременности в больших дозах возможноеугнетение ЦНС у новорожденного.

Гидралазин неблагоприятно влияет на новорожденных(тромбоцитопения) и мало эффективен при хронической гипертензии.

Диуретики препятствуют физиологичной задержке жидкости - процессу, присущему нормальной беременности и как средства базисной антигипертензивной терапиине применяют.

Категорически противопоказанные беременным ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ибо они способны угнетать экскреторную функцию почек плода, вызывать маловодие.

Анемия беременных

Анемия - патологическое состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и/или содержания гемоглобина в единице объема крови.

Классификация

1. По этиологии (ВОЗ, 1992)

Анемии, связанные с питанием:

-Железодефицитная

-В12-дефицитна

-Фолиеводефицитна

-Другие, связанные с питанием

Гемолитические анемии:

-В следствие ферментных нарушений

-Талассемия

-Серпообразные нарушения

-Другие наследственные гемолитические анемии

-Приобретенная гемолитическая анемия

Апластическиеанемии:

-Эритробластопения

-Другие апластические анемии

-Острая постгеморрагическая анемия

Анемии при хронических болезнях

-новообразованиях

-других хронических болезнях

Другие анемии

2. По степени тяжести для беременных(ВОЗ, 1991)

Подавляющее большинство случаев анемии у беременных - это железодефицитная анемия (90%).

Железодефицитная анемия Факторы риска

·Недостаточное или неполноценное питание

·Гиперполименорея.

·Интервал после предыдущих родов менее 2 лет.

·Многоплодная беременность.

·Четверо или больше родов в прошлом.

·Кровотечения во время беременности.

·Болезни с нарушением всасывания железа.

·Болезни с перераспределением железа (системные заболевания соединительной ткани, гнойно-септические состояния, хронические инфекции, туберкулез, злокачественные опухоли).

·Паразитарная и глистная инвазия.

Клинические проявления

·Признаки анемической гипоксии (собственно анемический синдром):

- бледность кожи и слизистых оболочек

- тахикардия

- жалобы на общую слабость, головокружение, боли в участке сердца и т.д.

- одышка при физических нагрузках.

·Признаки дефицита железа (сидеропенический синдром):

- утомляемость

- ухудшение памяти

- искажение вкуса

- выпадение, ломкость волос

- ломкость ногтей

- "заеды”

- голубая склера (изредка, при тяжелой анемии)

- сухость кожи

- гипо- или антацидность.

Диагностика

·Снижение концентрации гемоглобина не является доказательством железодефицита, поэтому необходимо дообследование. Это обязательное определение цветового показателя и выявления микроцитоза в мазке крови.

Лечение

Такая же тактика принята относительно блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ.

Сульфат магния не является антигипертензивным средством, но снижает АДблагодаряобщеседативному действию. Применяютпри присоединениитяжелой преэклампсии или развитии эклампсии для предупреждения/лечения судорожныхприступов.

Туберкулез и беременность

До недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показания. Но сейчас доказано, что прерывание беременности часто не облегчало состояние здоровья женщин, а наоборот, еще более ухудшает течение основного заболевания.

Своевременное распознавание и систематическое лечение позволяет сохранить беременность у больных со свежевыявленными мелкоочаговыми процессами и ограниченными фиброзно-очаговыми образованиями, а также гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких.

Прерывание беременности при ТБС показано при:

·  Фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы ТБС с образованием каверны.

· Активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы; при туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов.

· Двухстороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

При наличии показаний прерывание беременности следует производить в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно, т.к. способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

При выявлении ТБС у беременных и возможности сохранить беременность необходимо начать комплексную специфическую терапию.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение проводят в туберкулезном диспансере и применяют: ПАСК, стрептомицин, изониазид, тубазид, в сочетании с витаминами группы В, С, возможно использование циклосерина, этионамида.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Родоразрешающие операции, как акушерские щипцы, резко ограничены. Их выполняют лишь по акушерским показаниям и при легочно-сердечной недостаточности. Показанием к кесареву сечению является тяжелая акушерская патология.

Все новорожденные должны подвергаться профилактической вакцинации БЦЖ. Если у матери закрытая форма туберкулеза, она может кормить новорожденного грудью.

·Основой лечения ЗДА является назначение препаратов железа.

·Показание к назначению препаратов железа во время беременности - средняя, тяжелая и очень тяжелая степени анемии.

oПрепараты железа, независимо от степени тяжелой анемии, назначать реr os.

oПреимущество следует отдавать препаратам с двухвалентным железом (сульфат, глюконат, хлорид, фумарат) .

oЛечебная суточная доза должна составлять 2 мг/кг массы тела (в среднем 100-200 мг/сут).

oПротивопоказание к приему препаратов железа реr os:

§непереносимость железа (постоянная тошнота, рвота, диарея);

§состояние после резекции тонкого кишечника;

§энтерит;

§обострение язвенной болезни, неспецифического язвенного колита или болезни Крона.

oПри наличии противопоказаний к приему железа реr or назначают парентеральные препараты, которые содержат трехвалентное железо.

·В случаях резистентной к монотерапии железом ЖДА дополнительно назначают человеческийрекомбинантный эритропоетин (В).

·Если в позднем сроке беременности имеет место тяжелая симптомная анемия рассматривается вопрос отрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.

Тактика ведения беременности и родов

ЖДА не влияет на тактику ведения беременности и родов.

Фолиеводефицитная анемия

Следует помнить, что необходимо рекомендовать, которая планирует беременность, фоллиевую кислоту 0,4 мг/сут во второй половине каждого менструального цикла.

·Профилактиказаключается в дополнительном приеме фоллиевой кислоты по 0,4 мг/сутвсеми беременными с самых ранних сроков и употребление достаточного количества фруктов и овощей, богатых фоллиевой кислотой (шпинат, спаржа, салат, капуста, картофель, дыня и тому подобное) в сыром виде.

·Диагностика

oВыявление макроцитов, анизо- и пойкилоцитоза в мазке крови.

oУстановление дефицита фоллиевой кислоты в эритроцитах.

·Лечение

oНазначение фоллиевой кислоты 1-5 мг/сут.

Другие виды анемий

В12-дефицитная анемия

Причина - недостаточность синтеза внутреннего фактора Касла, необходимого для всасывания витамина В12.

В12-дефицитная анемия является макроцитарной, гиперхромной и сопровождается неврологической симптоматикой.

Диагностика базируется на определении содержаний витамина В12 (снижается до 50 пг/мл и ниже) при наличии в крови гиперхромных макроцитов.

Лечение. Назначают цианокобаламин 1000 мкг внутримышечно 1 раз в неделю на протяжении 5-6 недель.

Талассемия

Наследственно обусловленная (аутосомно-рецисивний тип) количественная недостаточность синтеза альфа- или бетта-цепи молекулы гемоглобина.

В случае легкой формы альфа-таласемии беременность протекает без осложнений, лечения не проводят. Тяжелые формы требуют назначения препаратов железа реr os, нередко трансфузииэритроцитарной массы.

Если альфа-таласемия сопровождается спленомегалией, родоразрешение проводят путем кесаревого сечения,во всех других случаях - через природные родовые пути.

Легкие формы бетта-таласемии обычно не препятствуют вынашиванию беременности.

Лечение предусматривает назначение фоллиевой кислоты, иногда возникает необходимость у трансфузии эритроцитарной массы. Больные с тяжелой бетта-таласемией не доживают до детородного возраста.

Гемолитические анемии

Обусловлены усиленным разрушением эритроцитов, которое не компенсируется активациейеритропоеза. К ним относятся серповидноклеточная анемия, что является проявлением наследственно обусловленной структурной аномалии бетта-цепи молекулы гемоглобина; наследственный микросфероцитоз - аномалия структурного белка мембран эритроцитов - спектрина; анемии, обусловленные врожденнымиферментативными нарушениями, чаще всего недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов.

Беременные с гемолитическими анемиями во всех случаях нуждаются в квалифицированном ведении специалистом гематологом. Решения относительно возможности вынашивания беременности, характера лечения, срока и способа родоразрешения решает гематолог.