Лекция. Экстрагенитальная патология и беременность
Эндокринные заболевания и беременность
На протяжении беременности эндокринные заболевания протекают иначе, а сама беременность и роды имеют характерные осложнения. Гормональные нарушения у матери неизбежно отражаются на развитии плода и ребенка. При этом наибольшее повреждение у плода-новорожденного возникает именно в той эндокринной системе, которая поражена у матери. Рассмотрим некоторые эндокринные заболевания в сочетании с беременностью.
Беременность при сахарном диабете в последние годы встречается весьма часто. Предрасположенность к сахарному диабету определяется 2 или более генами и реализуется с участием эндогенных и экзогенных факторов. Сахарный диабет может возникать вследствие различных заболеваний поджелудочной железы (панкреатиты, опухоли, кистозные перерождения, кальцинирующий фиброз), панкреатэктомии, гемохроматозе.
В основе сахарного диабета лежит нарушение углеводного обмена, обусловленное инсулиновой недостаточностью. Она бывает относительной и абсолютной.
При абсолютной инсулиновой недостаточности снижается синтез и инкреция инсулина.
Относительная недостаточность характеризуется незначительными изменениями концентрации инсулина в крови. Она развивается в результате экстрапанкреатических механизмов, из которых наибольшее значение имеет связывание инсулина с белками, избыточное разрушение его печенью, а также нарушение реакции на инсулин периферических тканей, особенно мышечной и жировой. Недостаточное поступление инсулина в печень приводит к торможению активности глюкокининазы - специфического фермента, обеспечивающего процесс фосфорилирования глюкозы.
У больных сахарным диабетом усвоение углеводов в системе пищеварения не нарушено, но вследствие недостаточного количества инсулина развивается гипергликемия, превышающая почечный порог, что приводит к экскреции сахара с мочой. Поскольку при инсулиновой недостаточности понижается проницаемость для глюкозы клеточных мембран, ткани испытывают энергетический дефицит. Нарастание содержания сахара в крови сопровождается перераспределением тканевой жидкости, обезвоживанием тканей с возникновением соответствующей симптоматики.
Нарушения происходят в жировом обмене. В печени, мышцах и жировой ткани снижается синтез жира. Заметно усиливается липолиз, в результате чего в кровь поступает большое количество неэстерифицированных жирных кислот, что приводит к образованию кетоновых тел, снижается щелочной резерв крови и нарушаются ее буферные свойства. Развившийся ацидоз приводит к формированию диабетической комы.
Клинические формы сахарного диабета (ВОЗ):
1) потенциальный (преддиабет);
2) латентный;
3) манифестный.
К потенциальному диабету относят потенциальные нарушения толерантности к глюкозе у лиц с генетической предрасположенностью к диабету: наследственные; крупный плод - 4,5 кг и больше, дети с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы при отсутствии резус-несовместимости у матери и плода; женщин с привычными выкидышами, гестозом I половины беременности, многоводием;ожирением.
Латентный диабет (субклинический) - это диабет у лиц с нарушением толерантности к глюкозе, выявляемым при проведении функциональных проб с глюкозой; проявляется клинически парадиабетическими или малыми симптомами диабета (кожный зуд, склонность к гнойничковым процессам, плохое заживление ран, частые радикулиты, невриты).
Манифестный - диабет, протекающий с большими симптомами диабета (жажда, сухость во рту, полиурия, общая слабость, повышенная утомляемость, проявления нейро- и микроангиопатий).
Кроме того, выделяют особые формы сахарного диабета: лабильный, инсулинорезистентный, панкреатический, ятрогенный, эндокринный и липотрофический.
Наиболее частыми симптомами сахарного диабета являются полидипсия, полиурия, повышение аппетита, сухость во рту, исхудание, инфекционные кожные осложнения. Кожа сухая, легко шелушится, тургор ее снижен, отмечаются частые бронхиты, пневмонии, микроангиопатии. У больных с большой давностью заболевания наблюдается ретинопатия, поражение почек (интракапиллярный гломерулосклероз Киммельстиля-Уилсона), изменения со стороны нервной системы.
В зависимости от тяжести течения манифестный сахарный диабет может быть:
·легкий,
·средне-тяжелый
·тяжелый.
Самым грозным осложнением сахарного диабета является диабетическая кома, которую в настоящее время принято разделять на кетоацидотическую, гиперосмолярную и гиперлактацидемическую.
Они развиваются исподволь, проявляясь общим недомоганием, сонливостью, усиленной жаждой, нарушением дыхания типа Куссмауля. Выдыхаемый воздух имеет запах ацетона. Увеличивается количество сахара в крови и моче, появляется кетонурия. На этом фоне больная теряет сознание. При осмотре обращает на себя внимание сухая, гиперемированная кожа, редкое шумное дыхание, язык сухой, возможна рвота, отмечается тахикардия, умеренная гипотония.
В лечении диабетической комы используют режим больших или малых доз. При применении "режима больших доз" немедленно вводят 50 ед. инсулина внутривенно капельно, 50 ед. подкожно или внутримышечно. Затем каждые 2-3 часа повторяют подкожные инъекции инсулина по 20-40 ед. под контролем сахара в крови и в моче. Параллельно проводится инфузионная терапия с учетом основных моментов патогенеза заболевания.
При использовании "режима больших доз" возможна передозировка инсулина и возникновениегипогликемической комы, характеризующейся внезапно наступающим чувством голода, слабостью, двигательным беспокойством, сердцебиением, нарушением зрения, усиленным потоотделением. Уровень сахара в крови резко снижен. Терапия заключается в быстром внутривенном введении концентрированных растворов глюкозы.
Клиническое течение диабета в I половину беременности имеет тенденцию к ухудшению (периодическое повышение сахара в крови и моче). Во II половину беременности отмечается положительная динамика течения болезни.
Наиболее частыми осложнениями родов при сахарном диабете являются преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (слабость родовых сил), многоводие, внутриутробная гипоксия плода; в родах часто оказываются оперативные пособия, нередко наблюдаются трудности при выведении плечевого пояса. Большая часть родовых осложнений обусловлена наличием у больных диабетом крупного плода.
В родах должен проводиться тщательный контроль за уровнем сахара в крови, поскольку под влиянием эмоциональной нагрузки, болевых раздражителей и других факторов, гликемический фон подвергается резким колебаниям, что требует своевременной медикаментозной коррекции.
У родильниц отмечается ухудшение в заживлении повреждений мягких тканей, имеется склонность к развитию послеродовых септических заболеваний и недостаточность лактационной функции, из-за нарушением продукции лактотропного гормона.
Сахарный диабет оказывает существенное влияние на плод. У плодов и новорожденных возникает комплекс метаболических и гормональных нарушений, именуемых диабетической фетопатией. В группе таких детей выше частота врожденных пороков развития и перинатальной смертности. Врожденные уродства детей от матерей, больных сахарным диабетом выражаются в виде дефектов скелета, аномалий развития сердечно-сосудистой, центральной нервной и мочевыделительной систем.
У новорожденных отмечается повышенное отложение жира в подкожной клетчатке и общий отек. Их масса, как правило, превышает 4000 г, длина до 55-60 см. Заметна диспропорция между окружностью головы и плечиков, что создает известные трудности в родах и влечет за собой различные травматические повреждения. Новорожденные малоактивны, отличаются общей вялостью и сонливостью, физиологические рефлексы снижены. Весьма часто возникают приступы вторичной асфиксии. Перечисленные клинические проявления обусловлены состоянием гипогликемии, возникающей в первые часы послеродового периода. Снижение сахара в крови объясняется повышенным выделением инсулина вследствие гипертрофии и гиперплазии островков Лангерганса в поджелудочной железе плода, как компенсаторной реакции на гипергликемию во внутриутробном периоде. Исходя из этих позиций, с целью профилактики гипогликемии таким новорожденным через 1-1,5 ч после рождения вводят капельно (в/в или через зонд в желудок) 10% раствор глюкозы под контролем уровня сахара крови. При явлениях гипогликемии новорожденному вводят в/в 30% раствор глюкозы из расчета 2 мл на 1 кг массы тела в течение 2-5 мин. Затем переходят на внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы со скоростью 75 мл/кг в сутки. Через 24 ч в/в введение глюкозы постепенно прекращают, однако содержание сахара в крови продолжают исследовать и в последующие сутки.
Неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и внутриутробное развитие плода оказывает и латентный диабет. Это диктует необходимость его ранней диагностики и лечения. Наиболее действенным методом выявления у беременных скрыто протекающих форм диабета является определение толерантности к глюкозе с одновременным исследованием инсулиносекреции и уровня неэстерифицированных жирных кислот. Если заподозрен сахарный диабет, проводятся дополнительные лабораторные исследования, к которым относятся - определение содержания сахара в суточной моче и сахара в крови.
В случае глюкозурии и нормогликемии назначается определение толерантности к глюкозе.
Основной принцип лечения больных сахарным диабетом при беременности заключается в достижении максимальной компенсации нарушенного обмена веществ. Диета, как самостоятельный метод терапии, при беременности малоэффективна. Беременная должна получать в среднем 2500-3000 калорий, в том числе 120 г белка, 50-60 г жиров, 300-350 г углеводов. Введение углеводов и жиров должно быть ограниченным.
Инсулинотерапия проводится препаратами пролонгированного действия: суспензия инсулина - протамина и инсулин-цинк - суспензия. Переводить беременных на простой инсулин рекомендуется только при непереносимости препаратов пролонгированнго действия, кетоацидозе, в родах и раннем послеродовом периоде, интеркуррентных инфекциях, т.е. в случаях, когда возникает необходимость в частом изменении дозировки инсулина.
Пероральные антидиабетические препараты при беременности противопоказаны.
Дозы инсулина устанавливаются индивидуально на основании уровня сахара в крови и моче.
Беременные с сахарным диабетом должны входить в группу повышенного риска, наблюдаться у эндокринолога и посещать женскую консультацию два раза в месяц в первой половине беременности и еженедельно - во второй.
Обязательная госпитализация в стационар проводится в I триместре беременности с целью полного клинического обследования, коррекции дозы инсулина и решения вопроса о судьбе беременности; в сроке 20-24 недель, так как в этот период ухудшается течение сахарного диабета и в 35-36 недель - для определения способа родоразрешения.
Роды при сахарном диабете следует вести через естественные родовые пути.
Имеющиеся указания на генетическую детерминированность сахарного диабета позволяют рекомендовать диспансерное наблюдение за детьми, родившимися от матерей с сахарным диабетом, с целью своевременной диагностики и терапии данного заболевания.
Беременность при сахарном диабете противопоказана при следующих ситуациях:
1) тяжелая форма сахарного диабета со склонностью к кетоацидозу и гипогликемии, не поддающаяся компенсации;
2) сахарный диабет, протекающий с инсулинорезистентностью вследствие избыточной продукции АКТГ, глюкокортикоидов, катехоламннов, СТГ и т. д.;
3)тяжело протекающая микроангиопатия, особенно наличие пролиферирующий ретинопатии и гестоза с отеками, повышением артериального давления и периодической азотемией;
4) наличие сахарного диабета у обеих родителей, так как возникает большой риск заболевания потомства;
5) сочетание сахарного диабета с активным туберкулезом, сахарного диабета с иммунологическим конфликтом.
В настоящее время имеется достаточное количество наблюдений, свидетельствующих о неблагоприятном влиянии нарушений функции щитовидной железы на исход беременности для матери и плода. В этой связи сочетание заболеваний щитовидной железы и беременности требует пристального внимания эндокринологов и акушеров. Риск перинатальной патологии при этих состояниях весьма высок, во многих случаях наблюдается преждевременное прерывание беременности, повышенная мертворождаемость, и нередко рождение детей с различными аномалиями развития.
Нарушение функции щитовидной железы проявляется в 2 вариантах:
·гиперпродукцией тиреоидных гормонов (диффузный токсический зоб и др.)
·пониженной функцией щитовидной железы (гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит и др.).
Тиреотоксикоз - оказывает неблагоприятное влияние на генеративную функцию женщины, нарушение менструальной функции, бесплодие.
Частота тиреотоксикоза у беременных колеблется от 0,15 до 8% случаев.
Чаще тиреотоксикоз возникает после психических травм, вызывающих усиленную продукцию тироксина. При гиперфункции щитовидной железы ее гормон в избытке наводняет клеточные структуры, изменяя проницаемость их мембраны и приводя к нарушению окислительных процессов. Освободившаяся при окислении энергия не реализуется, а затрачивается на образование тепла. Это приводит к гипертермии, повышению основного обмена, периферической вазодилятации. Наступают глубокие расстройства деятельности практически всех органов и систем женского организма. Тироксин повышает окислительные процессы, увеличивает распад белка, потребление кислорода, выделение воды, снижает уровень холестерина и жирных кислот.
Беременные предъявляют жалобы на сердцебиение, повышенную раздражительность, быструю утомляемость, исхудание, потливость. Женщины суетливы, многословны, обращает на себя внимание дрожание рук, экзофтальм, увеличение щитовидной железы, выраженное в различной степени. Определяется тахикардия от 90 до 110 ударов в минуту. У беременных имеются выраженные изменения на ЭКГ: синусовая тахикардия, расширение зубца Р.
При легкой форме тиреотоксикоза во второй половине беременности происходит некоторое улучшение в течении заболевания. Это обусловлено повышенной способностью белков связывать тиреоидные гормоны в этот период беременности.
При тиреотоксикозе средней тяжести улучшения в состоянии больных не происходит.
При тяжелых формах токсического зоба состояние больных ухудшается, появляется тенденция к гипертензии, нарастают симптомы кардиальной недостаточности.
У 50% беременность осложняется угрозой прерывания беременности в ранние сроки. У 28% беременность осложняется поздним гестозом. Преждевременные роды отмечены у 21,5% женщин.
Роды ведутся через естественные родовые пути.
При ведении родов у больных тиреотоксикозом необходимо учитывать их преждевременное наступление, опасность кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. В послеродовом периоде состояние больных может ухудшиться, что нередко вызывает необходимость в подавлении лактации, так как принимать антитиреоидные средства в это время нельзя.
Новорожденные, родившиеся от матерей, больных тиреотоксикозом заслуживают особого внимания. Частота аномалий развития у них составляет от 18 до 25%. Имеются клинические наблюдения рождения детей с гидроцефалией, микроцефалией, болезнью Дауна. В некоторых случаях у новорожденных наблюдается тиреотоксикоз, но значительно чаще возникает гипотиреоз.
При ведении беременности прежде всего необходимо оценить степень тяжести заболевания.
При постановке диагноза следует учитывать анамнестические данные, характерные жалобы на повышенную раздражительность, сердцебиение, исхудание, тремор рук, бессонницу, данные объективного исследования - увеличение щитовидной железы, наличие глазных симптомов, характерные изменения ЭКГ. Более достоверным является определение в крови йода, связанного с белками, содержания тиреоидных гормонов. При тиреотоксикозе происходит увеличение концентрации общего и свободного тироксина.
Беременные, страдающие тиреотоксикозом, должны находиться под специальным наблюдением эндокринолога и акушера-гинеколога. Задачей лечения токсического зоба при беременности является ослабление симптомов заболевания и достижение эутиреоидного состояния.
Существенное значение в комплексе лечебных мероприятий имеет соблюдение правильного режима труда и отдыха. По возможности должны быть исключены психические раздражители. Больным необходимо рекомендовать диету, богатую витаминами, седативные средства.
Наиболее приемлемым для лечения тиреотоксикоза при беременности является дийодтирозин. Препарат назначают по 0,05 г 2-3 раза в день, курсами по 20 дней с перерывом в течение 10 дней.
В случаях, если консервативное лечение не дает желаемого терапевтического эффекта необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству.
После родов лечение дийодтирозином следует прекратить. Необходимо иметь ввиду, что лактация ухудшает состояние больных тиреотоксикозом, поэтому необходимо лактационный период максимально уменьшить и начать адекватное лечение болезни.
Беременность можно разрешить при тиреотоксикозе только в случаях стойкой ремиссии заболевания.
При тяжелых формах токсического зоба и неэффективности терапии больным показано хирургическое вмешательство или прерывание беременности по медицинским показаниям.