Резкое снижение эндокринной активности щитовидной железы приводит к развитию микседемы. В этиопатогенетическом механизме играют роль острые и хронические инфекции, воздействие радиоактивного йода, психические травмы, опухоли гипофиза. Нередко развивается после хирургических вмешательств по поводу токсического зоба.
Клинические проявления гипотиреоза заключаются в быстрой утомляемости, в болевых ощущениях в суставах и мышцах, вялости, сонливости, ослаблении памяти. Отмечается сухость кожи, отечность век, выпадение волос, ломкость ногтей. При осмотре обращает на себя внимание одутловатое, "маскообразное лицо", бледность и отечность кожных покровов, выраженная медлительность больной, брадикардия. Границы сердца расширены, тоны приглушены. На ЭКГ снижен вольтаж зубцов, интервал P-Q удлинен, зубцы P и Т уплощены. Дыхание редкое, наблюдаются запоры, олигурия. Снижены все виды обмена, повышается усвояемость углеводов за счет отсутствия ингибирующего влияния тироксина на секрецию инсулина. Для гипотиреоза характерно низкое содержание йода, связанного с белками, повышение уровня тиреотропного гормона при низком содержании тироксина.
Пониженная функция щитовидной железы приводит к самопроизвольным абортам, и порокам развития. Около 50% детей, родившихся от матерей с гипотиреозом, имеют отклонения в психофизическом развитии.
С увеличением срока беременности у больных отмечается улучшение в течении гипотиреоза, что, по-видимому, обусловлено переходом тиреоидных гормонов плода в материнский организм. При компенсированном течении гипотиреоза беременность обычно протекает без осложнений. Роды могут осложниться слабостью родовых сил.
При сочетании гипотиреоза и беременности обязательно должна проводиться терапия тиреоидными препаратами. В зависимости от тяжести гипотиреоза назначают тиреоидин, или тиреоидин совместно с трийодтиронином.
Вопрос о сочетании рака щитовидной железы и беременности в литературе освещен недостаточно. Считают, что рак щитовидной железы не является показанием для прерывания беременности и вопрос о времени хирургического вмешательства следует решать в зависимости от срока беременности.
Функциональная роль гормонов коры надпочечников во время беременности разнообразна. Они участвуют в обменных и адаптационных механизмах во время беременности и в родах, принимают роль в синтезе половых стероидных гормонов, развитии легких, печени, поджелудочной железы, мозга.
Во время беременности у женщины повышается функция коры надпочечников, о чем свидетельствует появление стрий, задержка Nа и жидкости, гипертензия - повышение сосудистого тонуса.
Плацента проходима в зависимости от концентрации для кортикостероидов. Поэтому при нарушении функции надпочечников у матери возникаютосложнения беременности и осложнения в формировании надпочечников у плода.
В патогенез болезни Иценко-Кушинга имеет значение повышенная выработка кортикотропин-релизинг-фактора гипоталамусом, приводящая к повышенной продукции гипофизом АКТГ, а это в свою очередь вызывает гиперплазию коры надпочечников и увеличение синтеза кортикостероидов.
Заболевание может быть вызвано нарушением функциональных отношений в системе гипоталамус - гипофиз - надпочечник, либо базофильной аденомой гипофиза, которая встречается почти в 56% всех случаев болезни Иценко-Кушинга.
Синдром Иценко-Кушинга возникает при опухолях коры надпочечников - глюкостеромы или глюкоандростеромы, а также опухоли других органов, продуцирующих АКТГ-подобные вещества. Синдром Иценко-Кушинга вызывается и развивается при длительном лечении кортикостероидами.
Беременные, страдающие тиреотоксикозом, должны находиться под специальным наблюдением эндокринолога и акушера-гинеколога. Задачей лечения токсического зоба при беременности является ослабление симптомов заболевания и достижение эутиреоидного состояния.
Существенное значение в комплексе лечебных мероприятий имеет соблюдение правильного режима труда и отдыха. По возможности должны быть исключены психические раздражители. Больным необходимо рекомендовать диету, богатую витаминами, седативные средства.
Наиболее приемлемым для лечения тиреотоксикоза при беременности является дийодтирозин. Препарат назначают по 0,05 г 2-3 раза в день, курсами по 20 дней с перерывом в течение 10 дней.
В случаях, если консервативное лечение не дает желаемого терапевтического эффекта необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству.
После родов лечение дийодтирозином следует прекратить. Необходимо иметь ввиду, что лактация ухудшает состояние больных тиреотоксикозом, поэтому необходимо лактационный период максимально уменьшить и начать адекватное лечение болезни.
Беременность можно разрешить при тиреотоксикозе только в случаях стойкой ремиссии заболевания.
При тяжелых формах токсического зоба и неэффективности терапии больным показано хирургическое вмешательство или прерывание беременности по медицинским показаниям.
Основой правильного ведения и лечения беременных является точная диагностика.
Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны обследоваться не менее трех раз:
1-й - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.
При митральном стенозе I ст. беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса.
Недостаточность митрального клапана - при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения - это противопоказание к беременности.
При стенозе аортального клапана и признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца - беременность противопоказана.
Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания.
Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией.
Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано.
Острый ревматический процесс или обострение хронического - это противопоказание к беременности.
2-й - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы.
3-й - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.
При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.
Вопрос прерывания беременности в поздних сроках сложный, т.к. возникает проблема, что менее опасно: прервать беременность или развиваться ей дальше.
В настоящий момент показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями следующие:
·артериальная гипертензия ІІІст;
·коартация аорты;
·аневризма аорты или другой крупной артерии;
·систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выбросаменьше 40%;
·необходимость выключения 2-го периода родов при отсутствии головного предлежания.
Противопоказание к операции кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония.
Частота сосудистой дистонии у беременных составляет от 10,4 до 24,3%.
Различают следующие типы нейроциркуляторной дистонии:
·кардиальный - характерны боль в области сердца и сердцебиение при нормальном АД;
· гипотензивный - характерны общие неврологические расстройства, цереброваскулярные и кардиальные симптомы при стабильном снижении АД ниже 100/60 мм рт.ст;
· гипертензивный - характеризующийся неустойчивостью АД со склонностью к повышению, преобладанием кардиальных и церебральных симптомов.
Частота артериальной гипотензии у беременных от 4,2% до 32,4%. Наиболее частыми осложнениями во время беременности у беременных с артериальной гипотонией являются ранний и поздний гестоз, угроза прерывания беременности, анемия.
Наиболее частыми осложнениями в родах являются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности.
Последовый и послеродовый период у 12,3-23,4% женщин осложняет кровотечение и небольшая кровопотеря (400-500 мл) часто вызывает тяжелый коллапс.
Послеродовый период - субинволюция матки, лохиометра и эндомиометрит.
Беременным с артериальной гипотонией обычно назначают экстракт элеутерококка или пантокрина и аскорбиновую кислоту.
Классификация (по А.Л. Мясникову, 1965г).
Стадия I
А - повышение артериального давления при психологических нагрузках.
Б - транзиторная гипертензия.
Стадия II
А - характеризуется постоянной, но не устойчивой гипертензией.
Б - характеризуется значительным и стойким повышением АД с гипертоническими кризами, отмечают признаки стенокардии, изменения глазного дна.
Стадия III - склеротическая, наряду со стойким и значительным повышением АД, наблюдают склеротические изменения в органах и тканях.
А - компенсированная.
Б - декомпенсированная, отмечают нарушения функций органов, развитие сердечной и почечной недостаточности, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническую ретинопатию.
Клиническая картина гипертонической болезни иногда сложна, т.к. часто развивающийся позний гестоз затрудняет диагностику.
Объективное обследование включает в себя обязательное измерение АД на обеих руках, ЭКГ, исследование глазного дна.
При дифференциальной диагностике с гестозом второй половины беременности следует помнить, что при I и II стадии гипертонической болезни, как правило, отсутствуют изменения в моче, нет отеков, снижения суточного диуреза, гипопротеинемии.
При гипертонической болезни страдает плод. Нередко осложнение гипертонической болезни - отслойка нормально расположенной плаценты.
Роды чаще проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия.
ЛЕЧЕНИЕ
Беременным с легкой или умеренной первичной артериальной гипертензией, получавшим постояннуюантигипертензивную терапию,после установления диагноза беременности отменяют.
Больным с тяжелой АГпродолжают постояннуюантигипертензивную терапию препаратами, допустимыми к применению при беременности.
Цель антигипертензивной терапии:
·стойкаяподдержка диастолического АД на цифрах 80-90 мм рт.ст.
·У беременных с повышением систолического АД необходимо его стабилизировать на уровне 120-140 ммрт.ст. (не ниже 110!).
Терапия включает:создание для больной психоэмоционального покоя, диеты, медикаментознойтерапиии физиотерапии.
Не рекомендуется:
-ограничение потребления кухонной соли и жидкости
-уменьшениелишней массытела до завершения беременности
-физические нагрузки.
Полезность постельного режимане доказана, даже в случаяхприсоединения преэклампсии.
Медикаментозное лечение.
Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности является альфа-метилдофа т.к. доказана его безопасность для плода, в т.ч. и в 1триместре.
Лабеталол имеет преимущества перед другими b-блокаторами благодаря наличию альфа-блокирующихсвойств (сосудорасширяющий эффект), незначительному проникновению сквозь плаценту.
Нифедипин может негативно влиять на состояние плодав случаевнутривенногоили сублингвальногоприменения или при больших дозах.
Бета-адреноблокаторинегативновлияют на состояние плода.
Клонидинв случае примененияв конце беременности в больших дозах возможноеугнетение ЦНС у новорожденного.
Гидралазин неблагоприятно влияет на новорожденных(тромбоцитопения) и мало эффективен при хронической гипертензии.
Диуретики препятствуют физиологичной задержке жидкости - процессу, присущему нормальной беременности и как средства базисной антигипертензивной терапиине применяют.
Категорически противопоказанные беременным ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ибо они способны угнетать экскреторную функцию почек плода, вызывать маловодие.
При исследовании крови - лейкоцитоз увеличивается в динамике за 3-4 часа до 12х10 в 9, повышается СОЭ.
Дифдиагноз проводят с ранним токсикозом, почечной и печеночной коликой, пиелонефритом, холециститом, гастритом, внематочной беременностью, перекрутом кисты, пневмонией.
В послеродовом периоде аппендицит часто путают с метроэндометритом, т.к. перерастянутые мышцы живота не реагируют.
Тактика - выставленный диагноз является показанием к срочной лапоротомии. Оперативное лечение проводят на фоне токолитической терапии во избежание прерывания беременности.
В случае неясности диагноза пролонгация для его уточнения допустима до 3 часов. В сомнительных невозможности снятия этого диагноза также показана лапоротомия.
В случае осложненного аппендицита - обязательно дренирование брюшной полости. При разлитом гнойном перитоните - проводят кесарево сечение с экстирпацией матки и дренированием брюшной полости. В иных случаях - сначала кесарево и только после ушивания матки - аппендектомия.