В исследовании I. Шокгактетсг й а1. [18] сопоставляли две группы, в одной группе проводилась стандартная реабилитация, включающая дыхательные упражнения, лечебную физкультуру и занятия на велотренажере, в другой (исследуемой) - к стандартной реабилитации добавляли прогулочную ходьбу ежедневно по 36 минут в течение 3 месяцев. Дистанция ТШХ увеличилась в обеих группах, значимых различий между группами не было ни через 3, ни через 12 месяцев, но при анализе биохимических показателей во второй группе была ниже концентрация С-реактивного белка, глюкозы, общего холестерина и триглицеридов крови. В исследовании показано большое значение физических тренировок в реабилитации, однако, определение прироста ТФН с помощью ТШХ является простым, но не высокочувствительным методом и необходим более тонкий маркер, реагирующий на минимальные изменения в физической работоспособности сердечно-сосудистой и легочной систем.
Отличительной чертой нашей программы реабилитации является сочетание раннего начала физических тренировок с индивидуальным подбором мощности с помощью спировелоэргометрии, что, безусловно, позволяет объективно рассчитать рациональную физическую нагрузку для каждого конкретного пациента.
Еще одним веским доводом для раннего начала физических тренировок после кардиохирургических вмешательств является изменение «маршрутизации» медицинской реабилитации в России. В большинстве стран мира в настоящее время распространена трехэтапная схема медицинской реабилитации, где первым этапом является стационар, вторым - реабилитационный центр и третьим - амбулаторно-поликлиническая сеть. Такая система с 2016 г. рекомендована и в России [19]. Однако с декабря 2017 г. внесены изменения в приказ «О порядке организации медицинской реабилитации», согласно которым на второй этап медицинской реабилитации переводятся только пациенты, нуждающиеся в уходе, неспособные самостоятельно выполнять простые повседневные процедуры (шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) 4-5 баллов). Пациенты, имеющие меньшее количество баллов по шкале ШРМ переводятся сразу на амбулаторный этап. Пациент после КШ при благоприятном течении послеоперационного периода имеет 2-3 балла по ШРМ и, соответственно, сразу после выписки из стационара переходит на третий этап реабилитации. Однако, в настоящее время потребность в амбулаторной медицинской реабилитации значительно превосходит возможности ее проведения [20]. Учитывая же новые принципы маршрутизации пациентов, потребность в медицинской реабилитации будет только расти. В связи с низкой доступностью второго и третьего этапов реабилитации, особенно вне областных центров, возможно ожидать снижение эффективности кардиохирургических вмешательств и рост инвалидизации пациентов. Все эти обстоятельства делают крайне актуальными создание высокоэффективной программы реабилитации пациентов на первом этапе, а также сохранение второго этапа реабилитации для данной категории пациентов [21].
Таким образом, имеющиеся литературные данные об использовании физических тренировок в ранней реабилитации после КШ, т.е. на первом этапе реабилитации, достаточно ограничены. Требуется создание унифицированного протокола таких тренировок, с указанием сроков начала, минимальной продолжительности курса, а также критериев оценки эффективности и безопасности.
Заключение
У пациентов с ранними тренировками по сравнению с группой контроля отмечается улучшение спировелоэргометрических показателей (пикового потребления кислорода, анаэробного порога, ЧСС в покое). Учитывая полученные результаты можно сделать вывод, что раннее включение физических тренировок с индивидуальным подбором мощности в программу реабилитации пациентов после КШ способствует быстрому росту тренированности, увеличению резервных способностей сердечно-сосудистой и легочной систем, не вызывая при этом роста осложнений.
Литература
1. Бокерия Л А, Гудкова РГ. Сердечно-сосудистая хирургия - 2015. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2016. 212 с. [Bokeriya LA, Gudkova RG. Cardiovascular surgery - 2015. Diseases and congenital anomalies of the circulatory system. Moscow: Bakoulev SCCS RAMS; 2016. 212 р. (In Russian)]
2. Brugemann J, Gerds-Ploeger HZ. A new incentive for cardiac rehabilitation. Tijdschr.Geneeskd. 2015; (159): 94-99.
3. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG, Cigarroa JE, DiSesa VJ, Hiratzka LF, Hutter AM Jr, Jessen ME, Keeley EC, Lahey SJ, Lange RA, London MJ, Mack MJ, Patel MR, Puskas JD, Sabik JF, Selnes O, Shahian DM, Trost JC, Winniford MD, Jacobs AK, Albert N, Creager MA, Ettinger SM, Guyton RA, Halperin JL, Hochman JS, Kushner FG, Ohman EM, Stevenson W, Yancy CW ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2011; (124): 2610-2642. DOI: 10.1016/j. jtcvs.2011.10.015
4. Laizo A, Delgado FE, Rocha GM. Complications that increase the time of hospitalization at ICU of patients submitted to cardiac surgery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 2 010; 25(2): 166-171.
5. Coker RH, Hays NP, Williams RH, Wolfe RR, Evans WJ. Bed rest promotes reductions in walking speed, functional parameters, and aerobic fitness in older, healthy adults. The Journals of Gerontology Series A Biological Sciences and Medical Sciences. 2015; 70(17): 91-96. DOI: 10.1093/gerona/glu123
6. Benzer W, Rauch B, Schmid JP, Zwisler AD, Dendale P, Davos CH, Kouidi E, Simon A, Abreu A, Pogosova N, Gaita D, Miletic B, Bonner G, Ouarrak T, McGee H. Exercise-based cardiac rehabilitation in twelve European countries results of the European cardiac rehabilitation registry. Journal of Cardiology. 2017; (228): 58-67. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.11.059
7. Полтавская МГ, Мкртумян ЭА, Свет АВ, До- лецкий АА, Новикова НА, Гиляров МЮ. Нагрузочные пробы с газовым анализом: пособие для врачей общей практики. М: Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова; 2009, 40 с. [Poltavskaja MG, Mkrtumjan JeA, Svet AV, Doletskiyi AA, Novikova NA, Gilyarov MU. Load tests with gas analysis: a manual for general practice. Moscow: Moscow medical academy named I.M. Sechenova; 2009. 40 p. (In Russian)]
8. Brummel NE, Jackson JC, Girard TD, Pandharipande PP, Schiro E, Work, Pun BT, Boehm L, Gill TM, Ely EW. A combined early cognitive and physical rehabilitation program for people who are critically ill: the activity and cognitive therapy in the intensive care unit (ACT-ICU) trial. Physical Therapy. 2012; 92(12):1580--1592. DOI: 10.2522/ptj.20110414
9. Balady GJ, Ades PA, Bittner VA, Franklin BA, Gordon NF, Thomas RJ, Tomaselli GF, Yancy CW. Referral, enrollment, and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs at clinical centers and beyond: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation. 2011; 124(25): 2951-2960. DOI: 10.1161/CIR.0b013e31823b21e2
10. Borghi-Silva A, Mendes RG, Costa FDS. The influences of positive end expiratory pressure (PEEP) associated with physiotherapy intervention in phase I cardiac rehabilitation. Clinics (Sao Paulo, Brazil). 2005; 60(6): 465-472.
11. Tan SJJ, Allen JC, Tan SY. Determination of ideal target exercise heart rate for cardiac patients suitable for rehabilitation. Clinical Cardiology. 2017; 40(11):1008- 1012. DOI: 10.1002/clc.22758
12. Tomazini Nesello PF, Tairova O, Tairova M, Gra- ciolli L, Baroni A, Comparsi E. Treatment of the Aged Patients at a Large Cardiac Rehabilitation Center in the Southern Brazil and Some Aspects of Their Dropout from the Therapeutic Programs. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2016; 4(4): 654-660. DOI: 10.3889/oamjms.2016.125
13. Помешкина СА, Локтионова ЕБ, Каспаров ЭВ, Беззубова ВА, Шибанова ИА, Барбараш ОЛ. Сравнительный анализ эффективности контролируемых и домашних физических тренировок амбулаторного этапа реабилитации после коронарного шунтирования. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017; (2):40-49. [Pomeshkina SA, Loktionova EB, Kasparov EV, Bezzubova VA, Shibanova IA, Barbarash OL. Comparative analysis of efficiency of supervised and home-based physical trainings in the outpatient cardiac rehabilitation program in patients after coronary artery bypass grafting. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2017; (2):40-49. (In Russian)]
14. Ганенко ОС, Кутузова АЭ, Назимова МВ, Демченко ЕА. Безопасность и эффективность ранних тренажерных тренировок больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования. Кардиосоматика. 2013; (1): 21-22. [Ganenko OS, Kutuzova AE, Nazimova MV, Demchenko EA. Safety and efficacy of early exercise training in patients with ischemic heart disease after coronary artery bypass surgery. Cardiosomatics. 2013; (1): 21-22. (In Russian)]
15. Hojskov IE, Moons P, Hansen N, Soren La Cour, Olsen P, Gluud C, Winkel P, Lindschou J, Thygesen LC, Eqerod I, Berg SK. SheppHeartCABG trial--comprehensive early rehabilitation after coronary artery bypass grafting: a protocol for a randomized clinical trial. BMJ Open. 2017; 7(1): 2040-2053. DOI: 10.1136/bmjop- en-2016-013038
16. Spiroski D, Andjffi M, Stojanovft OI, Lazovft M, Dikffi AD, Osto^ M, Beleslin B, Kostic S, Zdravkovic M, Lovic D. Very short/short-term benefit of inpatient/outpatient cardiac rehabilitation programs after coronary artery bypass grafting surgery. Clinical Cardiology. 2017; 40(5): 281-286.
17. Мухарлямов ФЮ, Сычёва МГ, Рассулова МА. Программы медицинской реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования. Доктор.Ру, 2016; 12(129): 7-10. [Mukharlyamov FYu, Sychyova MG, Rassulova MA. Programs of medical rehabilitation after coronary artery bypass grafting. Doctor.ru. 2016; 12(129); 7-10. (In Russian)]
18. Wolszakiewicz J, Piotrowicz E, Foss-Nieradko B, Dobraszkiewicz-Wasilewska B, Piotrowicz R. A novel model of exercise walking training in patients after coronary artery bypass grafting. Kardiologia Polska. 2015; (73); 2: 118-126.
19. Коронарное шунтирование больных ИБС: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации. М.; 2016, 187 с. [Coronary artery bypass grafting: rehabilitation and secondary prevention. Russian clinical recommendations.Moscow; 2016. 187 p. (In Russian)]
20. Бантьева МН, Прилипко НС. Нормативное обеспечение амбулаторного этапа оказания помощи по медицинской реабилитации взрослому населению России. Здравоохранение Российской Федерации. 2013; (6): 15-20. [Banteva MN, Prilipko NS. The standard support of ambulatory stage of care in medical rehabilitation to adult population of Russia. Health Care of the Russian Federation. 2013; (6): 15-20. (In Russian)]
21. Аронов ДМ, Бубнова МГ, Красницкий ВБ. Актуальные вопросы кардиореабилитации в новых реалиях российского здравоохранения. Вестник восстановительной медицины. 2014; 6(64): 2-11. [Aronov DM, Bubnova MG, Krasnitsky VB. Topical issues of cardiac rehabilitation in the new realities of Russian public health. Journal of Restorative Medicine and Rehabilitation. 2014; 6(64): 2-11. (In Russian)]