Статья: Эффективность и безопасность ранних физических тренировок в реабилитации пациентов после коронарного шунтирования

Статья по теме:

Эффективность и безопасность ранних физических тренировок в реабилитации пациентов после коронарного шунтирования

А.А. Иноземцева, Ю.А. Аргунова, С.А. Помешкина, В.В. Евтушенко, О.Л. Барбараш, Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово 650002, Российская Федерация Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово 650056, Российская Федерация

Аннотация

Цель. Оценить эффективность и безопасность раннего начала физических тренировок с индивидуальным подбором мощности у пациентов после коронарного шунтирования (КШ) в условиях искусственного кровообращения.

Материал и методы. Включено 50 пациентов, рандомизированных на две группы в зависимости от программы реабилитации. Пациентам группы 1 (п=25, средний возраст 64 [58; 67] лет) проведен курс ранних физических тренировок с индивидуальным подбором интенсивности, в группе 2 (п=25, средний возраст 62 [56; 68]) - физические тренировки не проводились. Подбор мощности тренировок и оценка эффективности осуществляли с помощью оценки показателей спировелоэргометрии.

Результаты. На 14 сутки после КШ толерантность к физической нагрузке (ТФН) возросла в обеих группах с 50 Вт до 75 Вт. Классические показатели велоэргометрии в 2 группах значимо не различались, однако, в группе 1 наблюдалась тенденция (р=0,06) к меньшей величине частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое. Пиковое потребление кислорода на 14 сутки после КШ было значимо выше (р=0,04) в группе с физическими тренировками 14,2 [13,2; 15,4] против 12,4 [11,3; 14,5] мл/кг/мин. Ни в одной из групп не зарегистрировано серьезных осложнений. Частота развития нежизнеопасных осложнений не различалась между группами.

Заключение. Раннее включение физических тренировок с индивидуальным подбором мощности в программу реабилитации после КШ является безопасным и эффективным способом повышения резервных способностей сердечно-сосудистой и легочной систем.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, ранняя реабилитация, физические тренировки, спировелоэргометрия, персонифицированная медицина, толерантность к физической нагрузке.

Annotation

EFFICIENCY AND SAFETY OF EARLY PHYSICAL TRAININGS DURING REHABILITATION OF PATIENTS AFTER CORONARY BYPASS GRAFTING

A. A. Inozemtseva1, Yu. A. Argunova1, S. A. Pomeshkina1, V. V. Evtushenko, O. L. Barbarash1, 'Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo 650002, Russian Federation 2Kemerovo state medical university, Kemerovo 650056, Russian Federation

The aim of the research is to assess the efficiency and safety of early onset of physical trainings with individual selection of intensity in patients after coronary artery bypass grafting (CABG) in case of artificial blood circulation.

Material and methods. 50 patients were included into the survey who were randomized into two groups depending on rehabilitation program. Patients of group 1 (n = 25, average age - 64 [58; 67]) had a course of early physical training with individual intensity selection; patients of group 2 (n = 25, average age - 62 [56; 68]) did not have any physical trainings. Selection of training intensity and evaluation of its effectiveness was carried out using the evaluation of spiro-cycle ergometry indicators.

Results. On the 14th day after performing CABG, physical exercise tolerance (PET) increased in both groups from 50 W to 75 W. Classical indicators of cycle ergometry in 2 groups did not differ significantly, however, in group 1 there was a tendency (p = 0.06) to a lower value of heart rate (HR) at rest. Peak oxygen consumption on the 14th day after CABG was significantly higher (p = 0.04) in the group with physical trainings 14.2 [13.2; 15.4] versus 12.4 [11.3; 14.5] ml/ kg/min. No serious complications were recorded in any of the groups. The incidence of non-life-threatening complications did not differ in both groups.

Conclusion. The early inclusion of physical training with individual intensity selection to the rehabilitation program after CABG is a safe and effective way to increase the reserve capacity of cardiovascular and pulmonary systems.

Key words: coronary heart disease, coronary artery bypass grafting, early rehabilitation, physical trainings, spiro-cycle ergometry, personalized medicine, physical exercise tolerance.

Введение

Увеличение числа операций, выполняемых в условиях искусственного кровообращения, в том числе коронарного шунтирования (КШ), акцентирует внимание на вопросах послеоперационного ведения пациентов [1]. Доказано, что участие в реабилитационных программах существенно сокращает экономические затраты общественного здравоохранения, прежде всего за счет уменьшения длительности госпитального послеоперационного периода и снижения потребности пациентов в повторных госпитализациях [2].

Ранняя активизация больного, с первых суток после операции, быстрое расширение режимов двигательной активности при неосложненном течении интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов являются одними из основных принципов реабилитации, поскольку из-за длительной гипокинезии наиболее часто развиваются бронхолегочные осложнения, ортостатическая гипотензия и тахикардия [3]. Развитие осложнений, в свою очередь, приводит к более длительному пребыванию в отделениях интенсивной терапии и, соответственно, к сохранению гипокинезии [4]. При гипокинезии происходит преобладание протеолиза над синтезом белка, в результате чего уменьшается мышечная масса, снижается сила и способность выполнять ежедневную функциональную деятельность, что ведет к снижению качества жизни, и, возможно, к инвалиди- зации пациента [5]. Следует отметить, что не только сам факт наличия физических нагрузок в послеоперационном периоде, но и рациональный подбор интенсивности этих нагрузок определяет их протективный эффект в отношении развития послеоперационных осложнений.

Несмотря на наличие стационарного этапа реабилитации во всех кардиохирургических центрах, эффективность его низка. Это связано с отсутствием как в России, так и в Европе в целом, единой программы реабилитации с указанием спектра и сроков проводимых мероприятий [6]. Для реабилитации пациентов после Кш каждая страна, каждый центр имеют собственные стандарты стационарного этапа или применяют те же стандарты, что и для пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Однако после перенесенного кардиохирургического вмешательства пациент имеет ряд особенностей, которые должны быть учтены при формировании программы кардиореабилитации. Это, прежде всего, факт перенесенного хирургического вмешательства с применением искусственного кровообращения и периоперационный психоэмоциональный дистресс.

Имеющиеся литературные данные об оптимальных сроках начала физических тренировок в первом периоде реабилитации достаточно ограничены.

Целью настоящего исследования явилась оценка безопасности и эффективности применения ранних физических тренировок в госпитальном послеоперационном периоде у пациентов, перенесших Кш.

Основная часть

Материал и методы

В исследование было включено 50 пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), подвергшихся КШ в условиях искусственного кровообращения с полной реваскуляризацией миокарда. Всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие. Критериями исключения являлись: сохранение клиники стенокардии в раннем послеоперационном периоде, недостаточность кровообращения 11Б и III ст., выраженная дыхательная недостаточность, аневризма сердца и сосудов, стойкое повышенное артериальное давление (систолическое давление выше 180 мм рт. ст или диастолическое более 120 мм. рт. ст.), гипертермия, острый тромбофлебит, частая желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II и III ст., стойкая синусовая тахикардия (более 120 уд/мин.), тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие участию в программе тренировок, тромбоэмболия легочной артерии менее 1 месяца, резидуальный период острого нарушения мозгового кровообращения менее 3 месяцев с остаточным неврологическим дефицитом, дыхательная недостаточность I ст. и выше, постоянная форма фибрилляции предсердий, блокада левой ножки пучка Гиса.

Всех пациентов обследовали на 5 и 14 сутки после вмешательства с проведением общеклинического обследования, кардиопульмонального нагрузочного теста с определением толерантности к физическим нагрузкам (ТФН).

После оценки критериев включения и исключения пациенты были рандомизированы на две группы методом четных-нечетных чисел. Пациентам группы 1 (основная) (n=25, медиана возраста 64 [58; 67] лет) на фоне стандартной медикаментозной терапии (ингибиторы ангиотензин превращающего фермента/ антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы, статины, ацетилсалициловая кислота), реабилитационных мероприятий, таких как занятия дозированной ходьбой и лечебной физкультурой со 2-х суток после КШ, начиная с 6-х суток КШ (после нагрузочного тестирования) проводился курс тренировок на тредмиле. Нагрузочное тестирование проводили с помощью спировелоэргометра Schiller, Германия. Тренировки осуществлялись под контролем параметров гемодинамики и мониторирования электрокардиограммы ежедневно в течение 8 дней. Каждая тренировка включала в себя подготовительный (разминка - 5 мин), основной (10 мин) и заключительный (заминка - 5 мин) периоды. Расчет параметров тренировки производился с использованием показателя пикового потребления кислорода (VO2 peak), определенного при проведении кардиопульмонального нагрузочного теста, целевое потребление кислорода (VO2 dest) составляло 75 % от максимального потребления кислорода [7].

Расчет скорости беговой дорожки осуществляли с помощью формулы:

тт 0.06»{Voidest-3,5)

U=--, где

ОД + 0.018» а

и - скорость тредмила, определенная в км/ч, а - угол наклона дорожки в градусах, VO2dest - целевое потребление кислорода в мл/кг/мин.

Исходя из полученных значений целевого потребления кислорода, определяли угол наклона беговой дорожки (табл. 1).

Таблица 1 - Определение угла наклона беговой дорожки в зависимости от целевого потребления кислорода

Table 1 - Determination of treadmill slope depending on the target oxygen consumption

Примечание: с прибавлением объема целевого потребления кислорода на 1 мл/кг/мин угол наклона прибавляется на 1°.

Note: the slope should be increased by 1° while adding the volume of target oxygen consumption at 1 ml/kg/min.

Пациентам группы 2 (контрольная) (п=25, медиана возраста 62 [56; 68]) проводилась аналогичная реабилитация, но без включения физических тренировок на беговой дорожке.

Реабилитация на госпитальном этапе выполнялась в рамках трехэтапной программы, после выписки из стационара пациенты переводились на второй этап реабилитации на базе отделения кардиологии и реабилитации.

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 8.0 (Statsoft, США). Распределение данных отличалось от нормального. Данные представлены в виде абсолютных значений и их долей в процентах, а также медианы и 1-го, 3-го квартилей. Межгрупповые различия оценивались с помощью критериев: у2 Пирсона с поправкой Йетса и Манна-Уитни для двух независимых групп.

Динамика показателей внутри группы оценивалась с помощью критерия Вилкоксона. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе основных клинико-анамнестических параметров изучаемых групп не было выявлено значимых различий (табл. 2).

Таблица 2 - Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика пациентов в зависимости от включения ранних физических тренировок в программу реабилитации

Table 2 - Comparative clinical and anamnestic characteristics of patients, depending on early physical trainings included into the rehabilitation program

Примечание: группа 1 - пациенты, проходящие реабилитацию, в т.ч. физические тренировки, группа 2 - пациенты, проходящие стандартную реабилитацию (без физических тренировок), АГ - артериальная гипертензия, ФК - функциональный класс, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ИМТ - индекс массы тела, СД - сахарный диабет.

Note: group 1 - patients undergoing rehabilitation, including physical trainings, group 2 - patients undergoing standard rehabilitation (without physical trainings), АГ - arterial hypertension, ФК - functional class, ХСН - chronic heart failure, ОНМК - acute cerebrovascular circulation failure, ФВ ЛЖ - left ventricular ejection fraction, ИМТ - body mass index, СД - insular diabetes.

Таблица 3 - Параметры интраоперационного периода у пациентов в зависимости от включения ранних физических тренировок в программу реабилитации

Table 3 - Intraoperative period parameters in patients, depending on early physical trainings included into rehabilitation program

Примечание: группа 1 - пациенты, проходящие реабилитацию, в т.ч. физические тренировки, группа 2 - пациенты, проходящие стандартную реабилитацию (без физических тренировок), ИК - искусственное кровообращение.

Note: group 1 - patients undergoing rehabilitation, including physical trainings, group 2 - patients undergoing standard rehabilitation (without physical trainings), ИК - artificial circulation.

В таблице 3 представлены интраоперационные показатели в анализируемых группах. Следует отметить отсутствие межгрупповых различий.