Статья: Эффективность и безопасность ранних физических тренировок в реабилитации пациентов после коронарного шунтирования

Группы были сопоставимы также по характеру принимаемой терапии в послеоперационном периоде. Таким образом, анализ исходных клинико-анамнестических характеристик в изучаемых группах позволяет говорить об их сопоставимости на этапе рандомизации.

За время стационарного лечения в 2 группах не было зарегистрировано жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, нарушений проводимости сердца, эпизодов коронарной недостаточности, нестабильности гемодинамики, диастаза грудины, пневмонии и развития синдрома полиорганной недостаточности. В таблице 4 представлена частота развития других осложнений. Следует отметить, что раннее начало физических тренировок не увеличивало частоту развития осложнений ни со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ни со стороны послеоперационной раны. Субъективно пациенты переносили физическую нагрузку удовлетворительно.

На 5-е сутки после операции всем пациентам проводилась спировелоэргометрия с определением ТфН, спирометрических показателей. По показателям спировелоэргометрии пациенты двух групп исходно были сопоставимы (табл. 5).

шунтирование коронарный осложнение тренировка

Таблица 4 - Частота развития послеоперационных осложнений

Table 4 - Frequency of postoperative complications

Примечание: группа 1 - пациенты, проходящие реабилитацию, в т.ч. физические тренировки, группа 2 - пациенты, проходящие стандартную реабилитацию (без физических тренировок), АП - анаэробный порог, ЧСС - частота сердечных сокращений.

Note: group 1 - patients undergoing rehabilitation, including physical trainings, group 2 - patients undergoing standard rehabilitation (without physical trainings), АП - anaerobic threshold, ЧСС - heart rate.

Таблица 5 - Показатели спировелоэргометрии, 5 сутки после КШ

Table 5 - Spiro-cycle ergometry indicators, 5 days after CABG

Примечание: группа 1 - пациенты, проходящие реабилитацию, в т.ч. физические тренировки, группа 2 - пациенты, проходящие стандартную реабилитацию (без физических тренировок), ДН - дыхательная недостаточность, гидроторакс не требовал плевральной пункции.

Note: group 1 - patients undergoing rehabilitation, including physical trainings, group 2 - patients undergoing standard rehabilitation (without physical trainings), ДН - respiratory failure, hydrothorax did not require pleural puncture.

На 14 сутки, после завершения стационарного этапа реабилитации всем пациентам повторно проведена спировелоэргометрия, результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Показатели спировелоэргометрии, 14 сутки после КШ

Table 6 - Spiro-cycle ergometry indicators, 14 days after CABG

Примечание: группа 1 - пациенты, проходящие реабилитацию, в т.ч. физические тренировки, группа 2 - пациенты, проходящие стандартную реабилитацию (без физических тренировок), АП - анаэробный порог.

Note: group 1 - patients undergoing rehabilitation, including physical trainings, group 2 - patients undergoing standard rehabilitation (without physical trainings), АП - anaerobic threshold.

ТфН возросла в обеих группах. Классические показатели велоэргометрии в 2 группах значимо не различались, однако, ЧСС покоя в группе с физическими тренировками имела тенденцию к более низким значениям, чем в контрольной группе (р=0,06), тогда как прирост ЧСС на высоте нагрузки был больше в группе с физическими тренировками, что говорит о большей тренированности этих пациентов.

По спирометрическим показателям получены статистически значимые различия. Пиковое потребление кислорода было значимо выше (р=0,04) в группе с физическими тренировками.

При оценке динамики показателей спировелоэргометрии внутри группы 1 все спирометрические показатели статистически значимо увеличились. Также значимо приросла ТфН. Данные представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Динамика показателей спировелоэргометрии внутри группы 5 и 14 сутки после КШ

Table 7 - Dynamics of spiro-cycle ergometry indicators within the group, 5 and 14 days after CABG

Примечание: группа 1 - пациенты, проходящие реабилитацию, в т.ч. физические тренировки, группа 2 - пациенты, проходящие стандартную реабилитацию (без физических тренировок).

Note: group 1 - patients undergoing rehabilitation, including physical trainings, group 2 - patients undergoing standard rehabilitation (without physical trainings).

Таким образом, раннее включение физических тренировок в программу реабилитации у определенной категории пациентов после Кш может способствовать повышению резервных способностей и тренированности сердечно-сосудистой и легочной систем в послеоперационном периоде, что проявляется в значимом приросте пикового потребления кислорода, анаэробного порога, ТФН и в снижении ЧСС в покое.

На сегодняшний день эффективность и безопасность физических тренировок после операции КШ доказана. В ряде исследований показано, что физические нагрузки в послеоперационном периоде уменьшают когнитивные нарушения [8], снижают послеоперационные потери мышечной массы [9], уменьшают количество послеоперационных респираторных осложнений [10]. Однако, вопросы оптимальных сроков начала физических тренировок, расчета их интенсивности, а также информативных способов оценки эффективности физических тренировок на раннем этапе реабилитации в настоящее время активно обсуждаются.

Результаты настоящего исследования демонстрируют, что пациенты, прошедшие короткий курс физических тренировок с индивидуальным подбором мощности в послеоперационном периоде Кш, имеют более положительную динамику показателей спировелоэргометрии, а именно максимальное потребление кислорода при нагрузке, уровень достигнутого анаэробного порога, что отражает оптимизацию резервных способностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Следует отметить, что пиковое потребление кислорода отражает максимальный уровень потребления кислорода, достигнутый при пробе с нагрузкой и является «золотым стандартом» измерения работоспособности, выносливости и тренированности [11, 12]. Значение данного показателя переменчиво и может изменяться в больших диапазонах. Например, у спортсменов он может возрастать в 20 раз, и быть динамичным критерием тренированности. Значение анаэробного порога также является одним их основных характеристик уровня кардиореспира- торной адаптации. Этот чувствительный индикатор также имеет диагностическую и прогностическую ценность.

Кроме того, пациенты, занимающиеся ранними физическими тренировками лучше адаптируются к нагрузке за счет снижения ЧСС покоя, что свидетельствует об экономизации потребления миокардом кислорода, о нормализации нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы [13].

Динамика показателей толерантности к физической нагрузке в сравниваемых группах не различались. Вероятно, велоэргометрические показатели тренированности сердечно-сосудистой системы еще не успевают отреагировать в процессе короткого курса тренировок, в отличие от вышеперечисленных более чувствительных спирометрических показателей.

Полученные нами результаты схожи с данными ранее проведенных исследований. Так, в исследовании С. Ганенко с соавт. [14], проведенном на 60 пациентах показано, что короткий курс тренировок на велотренажере, начатый на 10-12 сутки после КШ значимо повышает качество жизни, снижает уровень тревоги, депрессии и астении. В группе с велотренировками также отмечался прирост ТфН, определенный с помощью теста шестиминутной ходьбы (ТШХ). Однако прирост ТфН наблюдался и в контрольной группе. Отсутствие значимых результатов в ТфН, возможно, связано с низкой информативностью ТШХ, а также с отсутствием индивидуального подбора мощности физической нагрузки, используемой для тренировки. Кроме того, следует отметить, что 10-12 сутки после КШ при неосложненном течении - время окончания госпитального этапа (первого этапа реабилитации). Начало тренировок в этом периоде нельзя считать ранним.

Группой исследователей под руководством Е. Нокоу разработана программа ранней реабилитации - 8ЬеррНеаг1САБС1па1, согласно которой мобилизация пациента начинается как можно раньше. Так, к концу первых суток после КШ пациент осваивает дозированную ходьбу, а с третьих суток проводятся десятиминутные велотренировки с определением интенсивности физической нагрузки по шкале Борга. Проведено пилотное исследование данной программы у 60 пациентов после КШ. Несмотря на такие ранние сроки начала велотренировок, серьезных осложнений у пациентов не было зарегистрировано ни со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ни со стороны послеоперационной раны. Найдено, что прирост дистанции, определяемой с помощью ТШХ через 4 недели после КШ был выше в группе с ранней реабилитацией, однако значимых различий между двумя группами не получено [15]. Вероятно, отсутствие статистической значимости связано с малой выборкой и низкой информативностью ТШХ.

В исследовании 54 пациентов, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся КШ, проведенном Б. Бр1го8к1 е! а1. [16] осуществлялся трехнедельный курс велотренировок с индивидуальным подбором мощности тренировок на основании данных кардиопульмонального теста. Для оценки эффективности физических тренировок кардиопульмональный тест проводился повторно через 3 недели. У пациентов через 3 недели значимо улучшились спирометрические показатели: пиковое потребление кислорода и дыхательный резерв. Однако в исследовании четко не определены сроки начала велотренировок. Также в исследовании отсутствует контрольная группа, что накладывает ряд ограничений на интерпретацию полученных результатов.

В исследовании Ф. Ю. Мухарлямова с соавт. [17] пациентам после КШ помимо стандартной медикаментозной терапии проводили комплексную реабилитационную программу, включающую в себя внутривенное лазерное облучение крови, внутривенную озонотерапию, интервальные гипоксические тренировки, кардиореспираторные тренировки на ножном велоэргометре. Нагрузку для кардиореспираторных тренировок подбирали индивидуально в зависимости от показателей спировелоэргометрии. Найдено, что у пациентов, получающих комплексную реабилитацию улучшились показатели сократимости миокарда по данным эхокардиографии, показатели липидограммы, повысилась ТфН по сравнению с исходными показателями. Безусловно, полученные данные свидетельствуют о пользе комплексного подхода в реабилитации, однако, не определены сроки начала реабилитации и отсутствует сопоставление полученных параметров после курса реабилитации с контрольной группой, таким образом, не исключается вероятность влияния самого факта Кш, а также проводимой медикаментозной терапии.