Во время пребывания в стационаре в два раза увеличилось количество больных, которым были назначены антикоагулянты , и почти в два раза уменьшилось число больных, получавших антитромбоцитарные препараты. Двойную антитромбоцитарную терапию больные в стационаре не получали.
Диаграмма 4. Применение АТТ у больных с ФП на амбулаторном этапе.
Диаграмма 5. Частота назначения дезагрегантов больным с ФП на амбулаторном этапе.
Дополнительным анализом установлено, что существует две группы факторов, влияющих на назначение антикоагулянтной терапии. Во-первых, полиморбидное состояние пациента, способствующие высокому риску кровотечения.
Во-вторых, высокая стоимость препарата, делающее невозможным регулярное использование ОАК, в данной ситуации оправдана возможность комбинации ангтиагрегантов до 2-х и 3-х компонентной схемы.
2.2 Название работы
Эффективность антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий, получающих лечение в амбулаторных условиях.
Заключение
ФП повышает риск развития инсульта. По этой причине пациентам с данной патологией и риском развития инсульта важно назначать адекватную антикоагулятную терапию. В течение длительного периода времени терапевтические возможности в предотвращении инсультов у пациентов с ФП ограничивались варфарином и антитромбоцитарными препаратами. Обновленные рекомендации ЕОК, среди прочего, включают указания об использовании усовершенствованного инструмента для оценки риска инсульта - шкалы CHA2DS2-VASc, что позволяет сократить численность пациентов, для которых рекомендации по антитромботической терапии предлагали выбор между аспирином и варфарином.
Однако в силу неудобств, связанных с терапией варфарином, около половины пациентов с риском развития инсульта вообще не получают антикоагулянтной терапии или получают аспирин.
Основываясь на полученных данных, можно предположить, что подавляющее большинство врачей амбулаторного звена знают о необходимости назначения больным с ФП антикоагулянтной терапии, делая при этом все-таки выбор в пользу антитромбоцитарных препаратов. Вероятно, и пациенты предпочитали данный вид АТТ. С чем это может быть связано? Назначение антикоагулянтов амбулаторно сталкивается с рядом проблем. Самым распространенным пероральным антикоагулянтом при амбулаторном лечении остается варфарин. В нашем исследовании варфарин был назначен амбулаторно 1 больному. Вместе с тем, терапия эффективным и доступным по цене пероральным антикоагулянтом варфарином требует и от врача, и от пациента достаточно высокой приверженности. Антикоагулянтный эффект варфарина может меняться во время лечения в результате взаимодействия с пищевыми продуктами, лекарственными средствами или без явных причин и поэтому требуется систематический контроль МНО. Важным моментом является поддержание МНО в терапевтическом диапазоне (от 2 до 3) и не менее чем 70% времени [5]. В то время как в нашем исследовании у принимавших варфарин амбулаторно, не представлялось возможным оценить время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне из-за отсутствия регулярного контроля в условиях поликлиники.
Выводы
1. Большинство пациентов с фибрилляцией имели риск тромбоэмболических осложнений, который по данным амбулаторных карт был рассчитан только у 3(9,7%) пациентов. В результате исследования выявлен очень низкий процент больных с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянтную терапию, таким образом, существует проблема профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП. У 14 (45%)человек с ФП развилось ОНМК, из них 10 (71,4%) была назначена антикоагулянтная терапия. Использование НОАК (дабигатран этексилат, ривароксабан) и варфарина наблюдалось с частотой, отраженной в пропорции: 8:1.
2. Необходимо отметить, что внедрение ОАК в амбулаторную практику врача-терапевта участкового/врача общей практики, облегчает ведение пациентов с ФП (отсутствие систематического контроля лабораторных показателей, необходимости соблюдения диеты и ограничения их совместного применения с рядом лекарственных препаратов), что приводит в данной группе пациентов к уменьшению тяжести ОНМК, быстрому их восстановлению и даже предотвращению сосудистых событий.
3. Использование варфарина имеет место быть в случае финансовых ограничений пациентов, не имеющих прав на льготное приобретение ЛС. Более широкое использование ОАК и комплексной дезагрегантной терапии ожидаемо повлекло бы уменьшение частоты ОНМК, снижение инвалидности и смертности от сосудистых катастроф (в частности, от инсультов).
Список литературы
1. Антиаритмическая терапия: диагностические возможности сигнал усредненной ЭКГ и вариабельности ритма сердца / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, В. А. Шевырев, О. И. Морозова // Кардиология. 2013. - № 2. - С. 65-68.
2. Аритмии сердца. Расстройства сердечного ритма и нарушения производимости. Руководство для врачей / Кушаковский М. С., Гришкин Ю. Н. - М.: Фолиант, 2014. - 720 с.
3. Аркадьева Г. В. Длительная терапия варфарином у больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца с целью профилактики тромбоэмболических осложнений / Г. В. Аркадьева, А. Э. Радзевич // Рос. кардиол. журн. -- 2015.-№6. -С. 50-56.
4. Богоявленский В. Ф. Профилактика и лечении тромбофилии в практике семейного врача / В. Ф. Богоявленский, Р. М. Газизов, О. В. Богоявленская // Казан. мед. журн. 2014. - № 6. - С. 464-468.
5. Бойцов С. А. Постоянная форма фибрилляции предсердий / С. А. Бойцов, А. М. Подлесов // Сердце : журн. для практикующих врачей. --2012. -- № 2. -- С. 76-82.
6. Бунин Ю. А. Лечение фибрилляции и трепетания предсердий / Ю. А. Бунин // Лечащий врач. 2015. - № 7/8. - С. 4-8.
7. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов / Ганс Банкл - СПб.: Книга по требованию, 2012. - 311 с.
8. Галимжанов А.М. Комментарии к европейским рекомендациям по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий 2016 года: новейшие аспекты для практикующего врача. Наука и здравоохранение. - 2017. - № 1. - С. 74-85.
9. Голухова Е. 3. Современные алгоритмы антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий / Е. 3. Голухова, Н. Г. Кочладзе, Т. Т. Какучая // Анналы аритмологии. 2015. - № 2, ч. 1.Фибрилляция предсердий. - С. 75-80.
10. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, Российский Кардиологический журнал. - 2013. - № 4. - С. 3.
11. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий: влияние медикаментозной терапии и катетерных методов лечения / Э. В. Минаков, С. А. Ковалев, B. Н. Белов, Е. А. Белова // Журн. теорет. и практ. медицины. 2015. - № 1.1. C. 34-38.
12. Клинические рекомендации фибрилляция и трепетание предсердий / под ред. Л.А. Бокерия - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.- 55с.
13. Контроль антиаритмической терапии с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ / Е. А. Черненкова, Р. А. Черненков, Г. В. Жуков, Н. А. Бондарчук // Вестн. аритмологии. 2011. - № 17. - С. 77-78.
14. Оценка качества жизни больного в медицине / А. А. Новик, С. А. Матвеев Т. И. Иванова и др. // Клин, медицина. 2012. - № 2. - С. 10-13.
15. Оценка риска тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии / Г. И. Назаренко, Т. Н. Замиро, О. П. Бычкова и др. // Кардиология. 2004. - № 6. - С. 31-34.
16. Панченко Е. П. Профилактика инсульта у больных с мерцательной аритмией / Е. П. Панченко // Журн. Сердечная недостаточность. -- 2013. -- № 1. -- С. 52-53.
17. Панченко Е. П. Роль антитромбической терапии у больных мерцательной аритмией / Е. П. Панченко, Т. В. Жаркова, Е. С. Кропачева // Сердце: журн. для практикующих врачей. 2012. -№ 2. - С. 88-91.
18. Татарский Б. А. Тактика ведения больных с пароксизмальной фибрилл-ляцией предсердий / Б. А. Татарский // Сердце: журн. для практикующих врачей. -2012. -№ 2. С. 83-87.
19. Тюлькина Е. Е. Побочные эффекты медикаментозной терапии фибрилляции предсердий (возможна ли безопасная противоаритмическая терапия / Е. Е. Тюлькина, JI. А. Лещинский // Клин, фармакология и терапия. -- 2016. -- № 10.- С. 65-67.
20. Фибрилляция предсердий у больных в пожилом и старческом возрасте / В. Б. Симоненко, И. А. Вокуев, Е. Ю. Арефьев, М. И. Афанасьева // Воен. -- мед. журн. 2001. - № 5. - С. 66.
21. Чирейкин Л. В. Тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий / Л. B. Чирейкин, Б. А. Татарский // Вестн. аритмологии. 2009. - № 12. -- С. 5--19.
22. A clinical prediction rule to identify patients with atrial fibrillation and a low risk for stroke while taking aspirin / C. van Walraven, R. G. Hart, G. A. Wells et al. // Arch Intern Med. -2003. Vol. 163. - P. 936-963.
23. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radio frequency ablation / P. Jais, M. Hissanguerre, D. C. Shah et al. // Circulation. 2007. - Vol. 95. - P. 572-576.
24. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study / T. J. Wang, J. M. Massaro, D. Levy et al. // JAMA. 2003. - Vol. 290. - P. 1049-1056.
25. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: how well do randomized trials translate into clinical practice / A. S. Go, E. M. Hylek, Y. Chang et al. // JAMA. 2003. - Vol. 290. - P. 2685-2692.
26. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study / S. J. Connolly, A. Laupacis, M. Gent et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. - Vol. 18. - P. 349355.
27. Khan M.N., Jais P., Cummings J., et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; 359: 1778-1785.
28. Naccarelli G.V., Varker H., Lin J., Schulman K.L.Increasing prevalence of atrial fibril-lation and flutter in the United States. Am J Cardiol 2009; 104: 1534-1539.
29. Rationale and design of a study assessing treatment strategies of atrial fibrillation in patients with heart failure: the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF) trial // Am. Heart J. 2002. - Vol. 14. - P. 597-607.
30. Talajic M., Khairy P., Levesque S., et al. Maintenance of sinus rhythm and survival in patients with heart failure and atrial fibrillation. JACC 2010; 55: 1796-1802.
31. Schmitt J., Duray G., Gersh B.J., Hohnloser S.H. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J 2009; 30: 1038-1045.
Список сокращений
АД - артериальное давление
АКГ - антикоагулянт
АТТ - антитромбоцитарная терапия
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ГИ - геморрагический инсульт
ДАТТ - двойная антитромбоцитарная терапия
ЛП - левое предсердие
ЛЖ - левый желудочек сердца
МА - мерцательная аритмия
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магнитно-резонансная томография
НМГ - низкомолекулярный гепарин
НЖТ - наджелудочковая тахикардия
НПАКГ - непрямые антикоагулянты
НОАК - новые антикоагулянты
ОКС - острый коронарный синдром
РЧА - радиочастотная катетерная аблация
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СР - синусовый ритм
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ТИА - транзиторная ишемическая атака
ТП - трепетание предсердий
ТЭ - тромбоэмболия
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ФП - фибрилляция предсердий
ФР - фактор риска
ХБП - хроническая болезнь почек
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКС - электрокардиостимулятор
ЭхоКГ - эхокардиография