Курсовая работа: Эффективность антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий, получающих лечение в амбулаторных условиях

Следует так же классифицировать ФП по значению индекса, предназначенного для оценки симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий (EHRA):

I класс - отсутствие симптомов

II класс - “легкие симптомы”, нормальная повседневная активность не нарушена

III класс - “выраженные симптомы”, нормальная повседневная активность затруднена

IV класс - “инвалидизирующие симптомы”, нормальная повседневная активность невозможна

1.2 Подходы к лечению фибрилляции предсердий

Цели лечения ФП - уменьшение симптомов и профилактика тяжелых осложнений заболевания. Этих целей следует добиваться параллельно, особенно при впервые выявленной ФП. Методы профилактики осложнений, связанных с ФП, включают в антитромботическую терапию, контроль частоты желудочковых сокращений и адекватное лечение сопутствующих заболеваний сердца. Эти методы лечения способны дать достаточный симптоматический эффект, однако в ряде случаев для уменьшения симптомов могут потребоваться меры по контролю ритма сердца кардиоверсия, антиаритмическая терапия или аблация (рис.1).

Идентификация клинических факторов, ассоциированных с риском инсульта, привела к разработке различных шкал по оценке вероятности его развития. Наиболее простой и адаптированной к реальной жизни представляется схема CHADS2 [28], в основе которой лежит бальная оценка факторов риска у больных с неклапанной ФП. За наличие каждого фактора риска больному присваиваются баллы, значимость сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, возраста в 75 лет и старше и сахарного диабета оценивается в 1 балл, а наличие инсульта/ТИА в анамнезе в 2 балла. Пользуясь данной схемой стратификации риска легко подсчитать конкретную сумму баллов у каждого больного и определить риск инсульта.

Рисунок 1. Тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий

Шкалу CHADS2 рекомендуется использовать для первоначальной оценки риска инсульта у больного с неклапанной ФП. Если сумма баллов по шкале CHADS2 равна, по крайней мере, двум, то такому пациенту, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется терапия антагонистами витамина К (целевой диапазон МНО 2,0-3,0). Использование данных подходов в повседневной практике способствует улучшению прогноза заболевания [15,31]. В 2010 году шкала CHADS2 подверглась модификации, в неё добавился ряд новых факторов риска возникновения инсульта. Новая шкала оценки риска возникновения инсульта получила название CHA2DS2-VASc [28] и представлена в табл. 1. Название CHA2DS2-VASc представляет собой англоязычную аббревиатуру факторов риска развития инсульта: инсульт/ТИА/системные тромбоэмболии в анамнезе, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ?75 лет, сахарный диабет, инсульт, сосудистое заболевание, возраст 65-74 лет и женский пол [30]. Согласно этой шкале в 2 балла оцениваются два фактора риска: перенесенный инсульт/ТИА и возраст ?75 лет. Остальные факторы риска -возраст 65-74 года, артериальная гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, наличие сосудистого заболевания (перенесенный инфаркт миокарда, наличие атеросклеротических бляшек в аорте, заболевание периферических артерий, включая реваскуляризацию, ампутацию илиангиографические признаки стенозирования артерий), женский пол -оцениваются в один балл каждый

Таблица 1. CHA2DS2-VASC. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с ФП.

Согласно новой шкале CHA2DS2-VASc все факторы риска условно (в зависимости от “стоимости” в баллах) разделили на две категории: “большие” и “клинически значимые не большие”. Многочисленные клинические исследования убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП.

Антагонисты витамина К

Согласно принципам медицины, основанной на доказанном, препаратами выбора для профилактики инсульта при ФП являются антагонисты витамина К. Мета-анализ контролируемых исследований показал, что применение препаратов этой группы снижает ОР развития всех инсультов на 64%, что соответствует абсолютному снижению риска на 2,7% в год. Из антагонистов витамина К предпочтение следует отдать производным кумарина (варфарин, аценокумарол), которые по сравнению с производными индандиона имеют преимущества в фармакокинетике, обеспечивая предсказуемый и более стабильный антикоагуляционный эффект при длительном приеме. В настоящее время уровень антикоагуляции при применении антагонистов витамина К оценивают на основании расчёта международного нормализованного отношения (МНО). При профилактике инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца терапевтический диапазон МНО составляет 2,0-3,0. При этом диапазоне обеспечивается оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью лечения.

Прямые ингибиторы тромбина

Прием апиксабана в дозировке 5 мг дважды в день снижает риск инсульта и системной эмболии на 21% по сравнению с варфарином, в сочетании с уменьшением больших кровотечений на 31% и на 11% от всех причин смертности. Прием дабигатрана этексилат в дозе 110 мг при неклапанной ФП у больных с факторами риска тромбоэмболических осложнений два раза в сутки не уступает варфарину по эффективности в профилактике инсульта и системных (артериальных) тромбоэмболий и реже вызывает крупные кровотечения. Дабигатран в дозе 150 мг два раза в сутки оказался эффективнее варфарина при сопоставимой частоте крупных кровотечений. При этом применение обеих доз дабигатрана было сопряжено с более редким возникновением угрожающих жизни и внутричерепных кровотечений [15]. Пациентам с инфарктом миокарда без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия с использованием ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела, однако больным с ФП, имеющим средний и высокий риск инсульта, следует также назначить антагонисты витамина К (варфарин). В острой ситуации часто применяют ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин) или бивалирудин и/или блокатор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов. Стенты, выделяющие лекарства, следует имплантировать только по особым показаниям, если нет высокого риска кровотечений.

В длительной терапии фибрилляции предсердий выделяют 5 основных целей лечения больных с ФП:

(1) Профилактика тромбоэмболических осложнений.

(2) Облегчение симптомов.

(3) Оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

(4) Контроль ЧСС.

(5) Коррекция нарушения ритма.

Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия лечения может отличаться от отдаленной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы антикоагулянты и средства, урежающие ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована, если ФП вызывает артериальную гипотонию или нарастание сердечной недостаточности. Напротив, уменьшение симптомов на фоне контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма. Прежде чем выбрать контроль ЧСС как единственную долгосрочную стратегию ведения больного с ФП, врач должен определить, какое влияние постоянная аритмия может оказать на пациента в будущем и насколько успешными представляются усилия по поддержанию синусового ритма [8,11].

Выбор антиаритмических препаратов:

Антиаритмическую терапию у больных с рецидивирующей ФП предпочтительно начинать с более безопасных препаратов. В дальнейшем возможен переход на терапию более эффективными и менее безопасными лекарственными средствами. Пациентам, которые не страдают серьезным сердечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически любые антиаритмические препараты, зарегистрированные в качестве препаратов для лечения ФП [9,11]. У большинства пациентов с ФП на начальном этапе лечения применяют бета-адреноблокаторы для контроля ЧСС. При неэффективности других антиаритмических средств, целесообразно применять Амиодарон [16].

Больные с ишемической болезнью сердца:

Для пациентов с ИБС препаратом первой линии является соталол. Амиодарон в данном случае применяют на последнем этапе лечения, учитывая риск экстракардиальных побочных эффектов [8].

Катетерная аблация при фибрилляции предсердий

С момента первоначального описания триггерного механизма в легочных венах, инициирующих пароксизмальную ФП [10,8], катетерная аблация ФП претерпевала сложный путь от специализированной, экспериментальной процедуры, выполняемой в редких случаях, до эффективного метода предотвращения рецидивов ФП [587, 715]. В первую очередь это достигается путем полной изоляции легочных вен (ИЛВ), с возможными дополнительными воздействиями по задней стенке ЛП для достижения полноценного эффекта [716]. Выполнение в опытных центрах высоковалифицированными операторами аблации ФП является более эффективным в плане поддержания СР, нежели антиаритмическая терапия, а вероятность осложнений в периоперационном периоде не превышает уровень потенциальных осложнений от лечения антиаритмиками [5,25,27]. Катетерная аблация является эффективным в отношении восстановления и поддержания СР методом лечения у пациентов с симптомной пароксизмальной, персистирующей и возможно длительно персистирующей ФП, применяемым в качестве терапии второй линии после неуспешной или субъективно плохо переносимой терапии антиаритмиками. У таких пациентов катетерная аблация более эффективна чем антиаритмическая терапия [18, 26]. В качестве терапии пароксизмальной ФП первой линии, рандомизированные исследования продемонстрировали лишь скромное улучшение результатов контроля ритма путем выполнения катетерной аблации в сравнении с антиаритмической лекарственной терапией [15, 21, 23]. Частота осложнений была такой же при условии, что аблация выполнялась в опытных центрах. Таким образом, применение катетерной аблации в качестве первой линии терапии оправдана при пароксизмальной форме ФП. В отношении эффективности и безопасности катетерной аблации у пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП доступно меньше данных, однако все они указывают на более низкую частоту рецидивирования после катетерной аблации в сравнении с антиаритмической лекарственной терапией в сочетании или без кардиоверсии [18,27,30]. У пациентов с симптомной рецидивирующей ФП, несмотря на проводимую антиаритмическую лекарственную терапию, все РКИ демонстрируют лучший эффект удержания СР катетерной аблацией, нежели антиаритмическими препаратами [16,23,27,28].

Не существует прямых показаний к катетерной аблации как инструменту предотвращения сердечно-сосудистых событий (или достижения желаемой возможности отмены антикоагулянтов) или для снижения частоты госпитализаций [1,6,29].

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение

2.1 Материалы и методы исследования

Материалы и методы. Ретроспективно было исследовано 31 амбулаторная карта пациентов, стоящих на диспансерном учете по поводу ФП, некоторые впоследствии перенесшие ОНМК. Из них 18 (58%) мужчин и 13 (42%) женщин. Средний возраст пациентов составил 64 ± 1,5 лет. Статистический анализ проводился при помощи программных пакетов «STATGRAPHICS CENTURION XIV» и «STATISTICA 7».

Одним из направлений в тактике ведения больных с фибрилляцией предсердий является профилактика тромбоэмболических осложнений. Для расчета риска возникновения тромбоэмболических осложнений и назначение терапии антикоагулянтами использовали шкалу CHA2DS2-VASc. Шкала CHA2DS2-VASc помогает выбрать тактику введения пациентов, так как более точно определяет пациентов с истинно низким риском, уменьшая долю пациентов, ранее отнесенных к группе умеренного риска, и более точно определяет пациентов, у которых ожидается общая польза от назначения им антикоагулянтной терапии.

Терапия пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических событий рекомендуется лицам: мужского пола с фибрилляцией предсердий - 2 баллами и более, женского пола с фибрилляцией предсердий - 3 баллами и более по шкале.

Практически все пациенты (93,8%, р<0,01) имели по шкале CHA2DS2VASc высокий риск кардиоэмболического инсульта и других системных тромбоэмболий. Только у одного пациент был низкий риск тромбоэмболических осложнений (0 баллов), у трех больных - средний риск.

Таким образом, подавляющему числу больных требовалось проведение антикоагулянтной терапии. У больных, имеющих средний риск по шкале CHA2DS2VASc, терапия антикоагулянтами должна обсуждаться с учетом риска кровотечения, предпочтений пациента и возможности контролировать МНО. Только одному больному антикоагулянты были не показаны.

В ходе длительного применения и большого клинического опыта в лечении варфарином были определены его нежелательные эффекты. Лечение этим препаратом требует постоянного лабораторного контроля, что не всегда возможно осуществить. В последнее время ведется работа по улучшению противотромботической терапии с помощью новых оральных антикоагулянтов (НОАК), которые не требуют постоянного лабораторного контроля.

Результаты и обсуждение: По данным ретроспективного анализа историй болезней у 3(9,6%) пациентов из 31 был рассчитан риск развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и отмечен в амбулаторной карте.

Диаграмма 1. Установление риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc в амбулаторных картах.

Таблица 2. Особенности назначения антикоагулянтной терапии в выборке

14 (45%) человек с фибрилляцией предсердий перенесли ОНМК или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Из них 4 (12,9%) получали антикоагулянтную терапию до ОНМК. Лица, получающие оральные антикоагулянты (ОАК) до сосудистых событий, переносили ОНМК в легкой форме, либо ТИА, быстрее восстанавливались при амбулаторном этапе реабилитации. диспансерный фибрилляция предсердие кровообращение

Диаграмма 2. Пациенты с ФП и перенесшие ОНМК, ТИА.

В соответствии с клиническими рекомендациями антикоагулянтную терапию принимали 9 (29 %) пациентов с ФП.

Из них 8 (25,8) % получали новые оральные антикоагулянты, такие как прадакса (дабигатран этексилат) - 5 (16,1%), ксарелто (ривароксабан) - 3 (9,6%). Геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов зарегистрировано не было. Среди больных, принимающих варфарин 1 (3,1%) человек, у которого отсутствовал должный лабораторно-инструментальный контроль (международное нормализованное отношение), не проводилась ФГДС.

Диаграмма 3.Применение НОАК и варфарина у больных с ФП на амбулаторном этапе.

В дальнейшем нами была проанализирована АТТ у больных с ФП на амбулаторном этапе. Большинство больных получали АТТ амбулаторно. Вместе с тем, более детальный анализ показал, что только треть из них получали антикоагулянты. Преобладали больные, принимавшие антитромбоцитарные препараты: в виде монотерапии (АСК - 51,6 % больных, клопидогрел -6,5%) или в составе двойной антитромбоцитарной терапии (АСК и клопидогрел).

В нарушение действующих рекомендаций по ведению больных с фибрилляцией предсердий 19 (61%) человек получали дезагрегантную терапию, в том числе, ацетилсалициловая кислота - 16 (51,6%), клопидогрел - 2 (6,5%), ацетилсалициловая кислота и клопидогрел одновременно - 1 человек (3,2%). 12 (38,7%) больных не принимали ни один из антитромботических препаратов.