Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Курский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Курсовая работа
По дисциплине поликлиническая терапия
Тема: «Эффективность антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий, получающих лечение в амбулаторных условиях»
Исполнитель:
Зайцева Александра Андреевна
Курск, 2019
Содержание
Введение
1. Обзор литературы
1.1 Определение, эпидемиология, диагностика
1.2 Подходы к лечению фибрилляции предсердий
2. Результаты собственных исследований и их обсуждение
2.1 Материалы и методы исследования
2.2 Название работы
Выводы
Список литературы
Список сокращений
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией в клинической практике, составляя примерно треть госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца [1,2]. Частота встречаемости её в общей популяции составляет 1-2%, и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет.
ФП ассоциируется с увеличением риска смерти, инсульта и других тромбоэмболических осложнений (ТЭО), ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Социальную значимость определяет тот факт, что смертность у пациентов с ФП увеличивается вдвое независимо от других известных предикторов смерти. Своевременная диагностика и антикоагулянтная терапия положительно влияют на прогноз.
Цель исследования: оценить эффективность антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий, получающих лечение в амбулаторных условиях
Задачи:
1. Изучить клинические рекомендации и возможные варианты течения ФП по данным литературы.
2. Изучить клинические рекомендации возможные варианты антикоагулятной терапии при ФП по данным литературы.
3. Провести ретроспективный анализ амбулаторных карт по данным диспансерного наблюдения с диагнозом ФП и ОНМК для оценки эффективности назначенного лечения, расчета факторов риска, проведенных дополнительных исследований в одном из медицинских учреждений города Курска.
Апробация работы
Основные положения курсовой работы представлены на 84-й Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2019).
Публикации
Результаты работы изложены в одной работе в местной печати.
Структура курсовой работы
Курсовая работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственного исследования с обсуждением собственных результатов, заключения, выводов, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы. Библиографический указатель включает 31 источник, в том числе 21 русскоязычных и 10 зарубежных. Работа иллюстрирована 2 рисунками, 5 диаграммами, 2 таблицами.
1. Обзор литературы
1.1 Определение, эпидемиология, диагностика
Фибрилляция предсердий (ФП) - несмотря на значительный прогресс в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), эта аритмия остается одной из основных причин инсульта, сердечной недостаточности, внезапной смерти в мире. Кроме того, число пациентов с ФП, по прогнозам, резко возрастет в ближайшие годы. Для того, чтобы удовлетворить растущий спрос на эффективную помощь больным с ФП, новая информация постоянно создается и публикуется, и в последние несколько лет наблюдается значительный прогресс.
Эпидемиология
Согласно данным Российского кардиологического общества (РКО), фибрилляцией предсердий страдают 1--2 % общей популяции, этот показатель вероятно будет увеличиваться в ближайшие 50 лет в связи со старением населения [5]. ФП наименее распространена среди пациентов моложе 60 лет, в то время как лица старше 80 лет страдают данной аритмией в 5-15% случаев. Во Фремингемском исследовании (1998-2007гг.) урегулированная по возрасту распространенность ФП увеличилась у мужчин с 3,7 до 13,4 на 1000 человеко-лет у мужчин и с 2,5 до 8,6 на 1000 человеко-лет у женщин. Заметное увеличение распространенности имело место у мужчин [29,31]
Этиология
Более 80 % всех пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий приходится на долю ФП. Фибрилляция предсердий возможна у пациентов всех возрастных категорий, тем не менее у больных пожилого возраста распространенность синдрома увеличивается, что объясняется учащением патологии сердца[4]. Из наиболее частых причин, относящихся к сердечной патологии, развитию ФП можно выделить: ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, клинически выраженную сердечную недостаточность, поражение клапанов сердца, врожденные пороки сердца, а также кардиомиопатии. Экстракардиальными причинами ФП являются: избыточная масса тела и ожирение, нарушение функции щитовидной железы, сахарный диабет, апное во время сна, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек [9,15].
Диагностика.
Систематическое мониторирование ЭКГ позволяет выявить ФП у каждого двадцатого пациента с острым инсультом, т.е. значительно чаще, чем стандартная ЭКГ в 12 отведениях. ФП может долго оставаться не диагностированной (бессимптомная ФП) [3], а многие больные с ФП никогда не госпитализируются в стационар [4]. Соответственно, истинная распространенность ФП в общей популяции, скорее всего, приближается к 2% [3]. Распространенность ФП увеличивается с возрастом - от <0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет [1,2, 5-9]. У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин. Риск развития ФП на протяжении жизни составляет около 25% в возрасте после 40 лет [13]. Распространенность и заболеваемость ФП у представителей неевропеоидной расы изучены хуже.
Как оказалось, заболеваемость ФП увеличивается (13% за последние 20 лет).
При нерегулярном пульсе следует всегда подозревать ФП, однако для подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать ЭКГ. Любую аритмию, имеющую характерные для ФП признаки и сохраняющуюся достаточно долго, чтобы зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях, или продолжающуюся, по крайней мере, 30 сек. на участке записи ЭКГ, следует расценивать как ФП [8,10-12,29]. Первым проявлением ФП могут быть ишемический инсульт или ТИА. Можно предположить, что у большинства больных до постановки диагноза ФП имеются бессимптомные эпизоды аритмии, которые часто проходят самостоятельно. Частота рецидивов ФП составляет 10% в течение первого года после установления диагноза и около 5% в год в последующем. Сопутствующие заболевания и возраст значительно ускоряют прогрессирование ФП и развитие осложнений [8,29].
ФП ассоциируется с увеличением смертности, частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и госпитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ).
При нерегулярном пульсе следует всегда подозревать ФП, однако для подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать ЭКГ. Любую аритмию, имеющую характерные для ФП признаки и сохраняющуюся достаточно долго, чтобы зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях, или продолжающуюся, по крайней мере, 30 сек. на участке записи ЭКГ, следует расценивать как ФП [8,10-12,29]. Первым проявлением ФП могут быть ишемический инсульт или ТИА. Можно предположить, что у большинства больных до постановки диагноза ФП имеются бессимптомные эпизоды аритмии, которые часто проходят самостоятельно. Частота рецидивов ФП составляет 10% в течение первого года после установления диагноза и около 5% в год в последующем. Сопутствующие заболевания и возраст значительно ускоряют прогрессирование ФП и развитие осложнений [8,29]. ФП ассоциируется с увеличением смертности, частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и госпитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). ФП ассоциируется с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями[19,20], которые создают субстрат для сохранения аритмии. К ним относятся как функциональные расстройства, так и структурные заболевания сердца. Под структурными заболеваниями сердца понимают различные анатомические и патологические состояния приобретенного или врожденного характера, касающиеся миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца [17-19]. Заболевания, связанные с наличием ФП, являются скорее маркерами общего сердечно-сосудистого риска и/или поражения сердца, а не только этиологическими факторами в отношении аритмии. Риск развития ФП увеличивается с возрастом, что, возможно, является следствием возрастной потери и изоляции миокарда предсердий и сопутствующих нарушений проводимости.
Артериальная гипертония - это фактор риска встречаемости впервые диагностированной ФП и ее осложнений, таких как инсульт и системные тромбоэмболии.
Клинически выраженная сердечная недостаточность II-IV функционального класса по NYHA наблюдается у 30% больных с ФП [19,20], а ФП - у 30-40% пациентов с сердечной недостаточностью (в зависимости от причины и тяжести заболевания). Сердечная недостаточность может быть следствием ФП (например, тахиаритмическая кардиомиопатия или декомпенсация сердечной недостаточности при остром развитии ФП) и причиной аритмии (из-за увеличения давления в предсердиях и перегрузки объемом, вторичной дисфункции клапанов сердца и хронической активации нейрогуморальных систем).
Тахиаритмическую кардиомиопатию следует редполагать, если дисфункция ЛЖ выявляется у пациентов с тахикардией при отсутствии органического заболевания сердца. Диагноз подтверждается, если функция ЛЖ нормализуется или улучшается на фоне адекватного контроля частоты сердечных сокращений или восстановления синусового ритма.
Поражение клапанов сердца обнаруживают примерно у 30% больных с ФП [22-25]. ФП, связанная с растяжением левого предсердия (ЛП) - это раннее проявление митрального стеноза и / или регургитации. ФП развивается также на более поздних стадиях пороков аортального клапана. В прошлом “ревматическая ФП” встречалась часто, однако в настоящее время ее диагностируют относительно редко.
Первичные кардиомиопатии, в том числе первичные нарушения электрических процессов в сердце [22], сопровождаются повышением риска развития ФП, особенно у молодых людей. У 10% больных с ФП обнаруживают относительно редкие первичные кардиомиопатии [19,20]. У небольшой части пациентов с “изолированной” ФП экспрессируются мутации, ассоциирующиеся с “электрическими” кардиомиопатиями.
В эпидемиологических исследованиях дефект межпредсердной перегородки ассоциировался с развитием ФП у 10-15% больных. Эта связь имеет важное клиническое значение для антитромботической терапии у пациентов с дефектом межпредсердной перегородки и перенесенными инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА).
Другие врожденные пороки сердца, повышающие риск развития ФП, включают в себя единственный желудочек, операцию Мастарда по поводу транспозиции крупных артерий и операцию Фонтейна.Ишемической болезнью сердца страдают, по крайней мере, 20% больных с ФП [19,20]. При этом остается не ясным, предрасполагает ли неосложненная ишемическая болезнь сердца к возникновению ФП (за счет ишемии предсердий) и как ФП взаимодействует с коронарной перфузией и скорее является маркером сердечно-сосудистого риска в целом, чем специфическим фактором, предрасполагающим к ФП.
Апноэ во время сна, особенно в сочетании с артериальной гипертонией сахарным диабетом и органическим заболеванием сердца, может быть патогенетическим фактором ФП, поскольку апноэ вызывает увеличение давления в предсердиях и их размера или изменение состояния вегетативной системы.
Хроническая болезнь почек отмечается у 10-15% больных с ФП. Почечная недостаточность может повысить риск сердечнососудистых осложнений, связанных с ФП, хотя данные контролируемых исследований ограничены.
ФП начинается с коротких и редких эпизодов, которые постепенно становятся более длительными и частыми. Со временем (через годы) у многих больных возникают стойкие формы ФП (рис. 1). Пароксизмальная ФП сохраняется в течение нескольких десятилетий только у небольшой части пациентов (2-3%), у которых отсутствуют факторы, способствующие прогрессированию ФП [28]. Пароксизмы ФП возникают не беспорядочно, а группами [8]. Число эпизодов аритмии может варьироваться в широких пределах на протяжении месяцев или даже лет [8]. У больных с клинически явной ФП часто наблюдаются бессимптомные эпизоды ФП независимо от того, каким был первый эпизод аритмии (персистирующая или пароксизмальная). Это имеет важное значение при обсуждении целесообразности прекращения или продолжения терапии, направленной на профилактику осложнений ФП.
С клинической точки зрения, с учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП: пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая, постоянная, неклапанная.
Пароксизмальная ФП, длительность которой может достигать 7 суток, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 часов. При пароксизмальной ФП, длящейся более 48 часов, вероятность спонтанного прекращения аритмии низкая, однако существенно возрастает риск системных тромбоэмболий, что требует рассмотрения возможности проведения антитромботической терапии
Персистирующая ФП, в отличие от пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 дней и для ее устранения необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.
Диагноз длительной персистирующей ФП устанавливают, когда ФП продолжается в течение ?1 года и выбрана стратегия контроля ритма сердца (восстановления синусового ритма и его сохранения с использованием антиаритмической терапии и/или аблации).
Постоянную ФП диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешными.