простой смесью 2 антигенов, антитела, которые определяют их, не являются простой смесью 2 антител разной специфичности.
Приведем типичный пример, характеризующий антитела к цис-антигенам . Человек R1R1 (СDe / СDе), аллоиммунизированный переливанием крови R2r (cDЕ / cde), получил по крайней мере 4 чужеродных антигена: с, Е, сЕ и ce.
Если у этого человека образовались антитела анти-с и анти-се, сыворотка будет вести себя в серологических реакциях как моноспецифическая анти-с. Со всеми с-содержащими фенотипами (сс, Сс и C Wc) она будет давать положительные реакции. Со всеми фенотипами, не содержащими с-антигена: СС, СC W и CC X – сыворотка реагировать не будет.
Если анти-с-антитела удалить адсорбцией эритроцитами cDE или cdE, то оставшиеся антитела будут агглютинировать эритроциты лиц, имеющих гаплотип сDe или cde. Для сравнения может быть использован элюат из сыворотки, содержащий чистые моноспецифические антитела анти-с. После адсорбции такой сыворотки эритроцитами cDE или cdE она полностью утратит активность в отношении эритроцитов сDe и cde, что указывает на отсутствие в ней антител f (ce). Аналогично ведут себя в адсорбции – элюции сыворотки, содержащие антитела к другим цис-антигенам: анти-rhi (Ce),
анти-cE (Rh27) и анти-CE (Rh22).
Клиническое значение антител против цис-антигенов такое же, как и других Rh-антител, с той лишь разницей, что они чаще маскируются антителами другой Rh-специфичности, выступающими на первый план. Кроме того, как уже упоминалось, антитела к антигенам f, rhi, cE и СЕ труднее идентифицировать и они чаще фигурируют как анти-с и анти-Е.
Антитела анти-f и анти-rhi (Се) могут вызывать ГБН [340, 421, 434], а также, по-видимому, отсроченные трансфузионные реакции [514].
Антиген E (rh″) и его варианты
Антиген E (rh″), открытый в 1943 г. Wiener, Sonn [712] и Raсe и соавт. [553],
более гомогенен, чем D, е и другие антигены Rh, поэтому вариантов этого антигена не так много.
Eu (слабый Е)
Антиген E u описан в 1950–1952 гг. Ceppellini и соавт. [201, 203], Mourant и со-
авт. [497] и другими как слабовыраженный фактор Е, отличающийся от нормально выраженного Е лишь количеством антигенного вещества. Специфических сывороток анти-E u, дифференцирующих антигены E u и Е, не получено.
Эритроциты E u проявляют слабую агглютинабельность с сыворотками анти-Е, отчего получили свое название по аналогии со слабовыраженным фактором D u. Антиген E u реагирует не со всеми сыворотками, содержащими полные антитела, и лучше выявляется, как и фактор D u, с помощью неполных антител в непрямой антиглобулиновой пробе.
226
Идентификацию фенотипа E u могут затруднить гаплотипы cDE w и (c)D(E), при которых выраженность антигена Е существенно снижена. Антиген E u трудно выявить у лиц E u / Е. Он обнаруживает себя лишь в комбинации E u / е. При обследовании семей прослежена наследственная передача этого фактора с га-
плотипом cDEu [203] и cdEu [515].
Фенотип E u обнаружен у итальянцев [203], швейцарцев [495], американских негров [644], ирландцев [515], израильтян [544] и встречается, по-видимому, во всех популяциях независимо от национальных и расовых признаков, с частотой примерно 0,1 %. Отмечен он и среди русского населения, хотя специальных публикаций об этом в отечественной литературе не было.
Предполагается, что уменьшение количества антигена Е на эритроцитах E u является результатом супрессии гена Е, вследствие чего синтез вещества приостанавливается, подобно тому, как это происходит при формировании слабовыраженных антигенов D u, C u и c u.
Исследование фактора E u на молекулярном уровне не проводили, однако можно полагать, что он скорее всего относится к продуктам гибридных генов D и CE или обусловлен молекулярными заменами в соответствующих локусах,
как это было установлено Wagner и соавт. [692] и Schenkel-Brunner [597] для слабых фенотипов D (см. Du).
ЕT (Rh24)
Хотя антиген E T, получивший номер Rh24, был исключен из номенклатуры антигенов системы Rh, упоминание о нем может оказаться поучительным.
Vos и Kirk [688] в 1962 г. обнаружили в сыворотке крови австралийского аборигена, имевшего фенотип CcDEe, антитела анти-Е, реагирующие со всеми 130 исследованными образцами эритроцитов европейцев Е +. Необычные, как теперь можно думать, парциальные анти-Е-антитела, получившие наименование Е T, не реагировали с эритроцитами аборигена-носителя этих антител, а также с эритроцитами Е + примерно 50 % его соплеменников. Антитела не были аллоиммунными и имели спонтанный характер.
Полученные данные позволили заключить, что все европейцы имеют фенотип Е + Е Т +, а австралийские аборигены – фенотипы Е + Е Т + и Е + Е Т −. Из этого следовало, что антигены Е Т и Е – качественно различающиеся антигены.
Гаплотип, продуцирующий вещество Е + Е Т + у австралийцев, был обозначен cDEТ и, по-видимому, является аналогом гаплотипа cDE у европейцев.
Причина исключения Е Т из номенклатуры ISBT состояла в том, что оригинальные антитела анти-Е Т были утрачены, и далее не представлялось возможным выявлять фенотип Е + Е Т, с тем чтобы сравнить его с другими обнаруженными фенотипами, включающими парциальный антиген Е.
227
Еw (Rh11)
Редкий антиген Е w с частотой менее 0,1 % обнаружили Greenwalt, Sanger [321] в 1955 г. Антитела анти-E w были найдены у женщины CDe / cde, муж которой был CwDe / cDEw, а ребенок, родившийся с ГБН, имел генотип CDe / cDEw.
Эритроциты cDE w реагировали с антителами анти-E w и некоторыми стандартными сыворотками анти-Е, очевидно за счет присутствующего в них компонента анти-E w.
Анти-E w-антитела были найдены также Winter и соавт. [719], Grobel и Cardy [323] и др.
Поскольку анти-E w-антитела продуцировались лицами Е +, имелись все основания полагать, что E w и Е – качественно различные антигены. Вполне допустимо, что эпитопы E w отсутствуют в некоторых парциальных вариантах Е-антигена, вследствие чего люди с таким парциальным Е способны продуцировать анти-E w-антитела.
Молекулярно-генетический анализ двух образцов крови E w, проведенный Strobel и соавт. [636], показал, что в обоих случаях имелась точечная мутация T →Aв нуклеотиде 500, приводящая к замещению метионина в позиции 167 на лизин. Точка мутации соответствовала экзону 4 гена RHCE.
Имеются сведения, что гаплотип cDEw продуцирует меньше вещества Е, чем гаплотип cDE, а люди, эритроциты которых содержат антиген Go a, имеют ослабленный антиген Е, как при фенотипе (c)D(E) [323, 389].
Вполне вероятно, что специфичность антигена Е w со временем будет пересмотрена, и он займет место среди парциальных вариантов антигена Е, который, судя по результатам серологических реакций, состоит из нескольких эпитопов.
Антиген e (hr") и его варианты
Антиген е (hr") открыт в 1945 г. Mourant [494]. У европеоидов он встречается с частотой около 98 % и по своей иммуногенности занимает следующее после антигенов D, с, E и С W место.
Антитела анти-е встречаются относительно редко, так как люди Е / Е, способные их продуцировать, составляют всего лишь около 2 % населения Европейских стран. Тем не менее за время, прошедшее с момента открытия антигена е (hr"), опубликованы десятки случаев обнаружения анти-е-антител аллоиммунной и аутоиммунной природы. Только за 2004 год в отечественной литературе приведено 2 случая анти-е-антител, обусловленных беременностями и гемотрансфузиями (А.Е. Скудицкий [100]).
У негроидов Центральной и Южной Африки этот антиген полиморфен и чаще, чем у европеоидов и монголоидов, присутствует в виде разновидности hr S, hr B, STEM, V (ce S), VS (e S) и других вариантов, идентифицируемых с помощью серологических методов. Антитела к указанным разновидностям антигена е (hr") очень близки и могут присутствовать в виде сепарируемых или несепарируемых фракций.
228
Большинство необычных антител анти-е найдено у негритянок е +, имеющих парциальные антигены е (hr"). Из 10 образцов таких сывороток, исследованных Tippett, 7 показали разную специфичность в отношении эритроцитов, содержащих антиген е (hr").
Некоторые из упомянутых женщин е + вырабатывали антитела анти-е, похожие на анти-f (се) или анти-rhi (Се), которые тем не менее не реагировали с собственными эритроцитами, что указывало на их специфическую направленность и аллоиммунное происхождение.
Issitt и Anstee [374] попытались классифицировать эритроциты и сыворотки, полученные от 16 людей е +, у которых имелись анти-е-антитела. Различия укладывались в 12 категорий или парциальных вариантов, что свидетельствовало о разнообразии эпитопов антигена е и неодинаковом распределении их у отдельных индивидов.
Гомогенность антигена е (hr") в различных образцах эритроцитов, наблюдаемая при использовании сыворотки анти-е одной серии, так же как и гомогенность антител анти-е, с которыми приходится иметь дело в практической работе, на самом деле является кажущейся. Оба этих субстрата – и антиген е (hr"), и антитела к нему – весьма полиморфны. Полиморфизм становится очевидным, если сравнить несколько сывороток анти-е, комбинируя их с различными образцами эритроцитов. Полиморфизм проявляет себя неодинаковой выраженностью реакции разных образцов сывороток и эритроцитов, несовпадением в ряде случаев результатов реакций: с одними сыворотками результат будет положитель ный, с другими – слабоположительный или даже отрицательный по одним и тем же образцам эритроцитов.
В связи с дефицитом сывороток анти-е оператор, как правило, имеет дело с одной серией этого реактива. При типировании эритроцитов донора и реципиента оператор использует сыворотку анти-е, не подозревая о том, что она может содержать парциальные анти-е-антитела или комбинацию антител анти-е +е S, анти-е +c, анти-е +се. В подавляющем большинстве случаев комбинированные сыворотки ведут себя как моноспецифические анти-е и, как правило, таковыми считаются. Сыворотки, содержащие парциальные анти-е-антитела, реагируют почти со всеми эритроцитами е +, за исключением собственных эритроцитов, которые также могут быть е +. Последнее обстоятельство нередко ускользает от внимания исследователя, в результате чего делается вывод, что сыворотка является моноспецифической анти-е и ее парциальный характер не учитывается.
Такие сыворотки, нередко собственного производства, стандартизируют по относительно небольшой панели эритроцитов, включающей единичные образцы эритроцитов Е / Е, не говоря уже о стандартных эритроцитах hr S − и hr B − (f + и f −), которыми располагают центральные референс-лаборатории двух-трех стран. В результате некоторые лица e + могут быть отнесены к Е +е −. Однако в этом нет большой ошибки: такие случаи крайне редки, особенно в европеоидных популяциях, и в трансфузиологии практически не имеют значения.
229
hrS (Rh19)
В 1960 г. Shapiro [606] опубликовал результаты исследования антител, обна руженных им у женщины банту, миссис Shabalala. Сыворотка этой женщины обратила на себя внимание необычным реагированием. Она агглютинировала эритроциты, содержащие антигены Е и е, однако с эритроцитами Е −е + реакция была выражена значительно сильнее, чем с эритроцитами Е +е −.
После адсорбции эритроцитами лиц E / E сыворотка утратила способность реагировать с эритроцитами Е +, но, что было удивительным, перестала также агглютинировать некоторые образцы эритроцитов лиц е / е.
Поскольку оставшиеся после адсорбции антитела реагировали с эритроцитами, содержащими антиген е (hr"), и таким образом имели явное к нему отношение, антителам и выявляемому ими антигену было присвоено наименование hr S. Пятью годами ранее индексом « S » был обозначен антиген се S, обнаруженный у негров и напоминающий антиген f (се) европеоидов [259]. Индекс « S » использован также для обозначения разновидности hr" (е)-ассоциированного
антигена в фенотипе Ce S, кодируемом гаплотипом CdeS.
Shapiro [606] установил, что большинство негров Южной Африки, а также почти все европеоиды являются е +hr S +. Только 21 человек из 1390 банту и 39 из 17 799 европейцев не имели антигена hr S, то есть являлись hr S −. Фактор hr S не всегда присутствует в эритроцитах вместе с антигеном е. Встречаются образцы эритроцитов е +hr S −.
Среди негроидов фенотип е +hr S − встречается чаще (до 6 %), чем у представителей других рас. В связи с этим антитела анти-hr S и другие анти-е-подобные антитела впервые выявлены у негров.
Noizat-Pirenne и соавт. [509] связывают относительно высокую частоту индивидов hr S − среди негров с наличием двух нетипичных для европейцев аллелей – ceMO и cEMI, которые меняют расположение аминокислот в трансмембранном домене полипептида Rh.
Сыворотки анти-е могут одновременно содержать анти-hr S-антитела. Этим объясняются различия в реагировании сывороток анти-е с разными образцами эритроцитов: с эритроцитами Е +е +hr S − реакция слабая, а с эритроцитами Е −е +hr S + – сильная.
Анти-hr S-антитела в чистом виде встречаются исключительно редко. Чаще они бывают в комбинации с другими антиэритроцитарными антителами, в частности с анти-е. В литературе приведено несколько случаев обнаружения анти- hr S-антител (Grobbelaar, Moores [322]).
Noizat-Pirenne и соавт. [508] описали 2 тяжелых посттрансфузионных осложнения, которые были обусловлены анти-hr S-антителами, комбинированными с анти-Hr S (Rh18). Известен случай анти-hr S у родильницы, ребенок которой родился без признаков ГБН, хотя имел эритроциты hr S +. Как полагает Moores [484], иммунный ответ лиц hr S − чрезвычайно вариабелен и может сопровождаться выработкой антител слабой авидности. Антитела анти-hr S высокой
230