Материал: Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии

Примечание. нд – нет данных. Для сравнения:

количествоА-антигенныхучастковнаэритроцитахA(II)–810–1170тыс.ау / эр, В-антигенных участков на эритроцитах В(III) – 810–1170 тыс. ау / эр, K-антигенных участков на эритроцитах K / K – 6 тыс. ау / эр, K-антигенных участков на эритроцитах K / k – 3 тыс. ау / эр, Fy a-антигенных участков на эритроцитах Fy a – 12 тыс. ау / эр.

−D−/−D− 200000 *D*/*D*

(C)D(e)

сDE/cDE cDE / CDe cDe/cde

CDe/CDe

cDE/cde

CDe/cde

Cde/cDe

R N

R  Har 450

Doel

+

Рис. 4.9. Количество антигенных участков D

у лиц с различным сочетанием антигенов Rh-Hr.

Меньше всего антиген D выражен на эритроцитах с парциальными D-анти­ генами у лиц R N, Ro Har, а также на эритроцитах Del, где антиген D выявляют только с помощью адсорбции – элюции при использовании особо активных­ сывороток анти-D. В то же время эритроциты с парциальным антигеном­ категории D IV реагируют сильнее с сыворотками анти-D, чем обычные­ клетки D +, несмотря на то, что они не содержат многих D-эпитопов.

186

Количество антигенов Rh у гомо- и гетерозигот

Можно ожидать, что эритроциты людей с генотипом cDE / cDE будут нести больше антигенных участков с и Е, чем эритроциты с генотипом Cde / cDE, потому что человек cDE / cDE имеет 2 гаплотипа, кодирующих продукцию этих антигенов, а человек Cde / cDE – только один. Точно также лица CDe / CDe должны иметь в эритроцитах больше антигена С, чем лица CDe / cDe.

Разницу в количестве антигена иногда можно обнаружить титрованием сыворотки анти-с, анти-Е или анти-С с соответствующими эритроцитами. При этом сыворотки нередко имеют более высокий титр с клетками, несущими двойную дозу антигена, и агглютинация с ними может быть выражена сильнее. Однако такой метод установления гомоили гетерозиготности­ неточен из-за значительной вариабельности числа реагирующих антигенных участков на эритроцитах людей с, казалось бы, одинаковым генотипом. Кроме того, далеко не со всеми сыворотками выявляют дозозависимый эффект.

Измерение количества того или иного антигена Rh у близких родственников позволило получить более точные результаты, так как имелась возможность с помощью серологических проб установить, кто из членов семьи гомо-, а кто гетерозиготен по гену D, и замерить с помощью подобранных сывороток количество антигена у этих лиц в сравнительном аспекте. Ген D в одной или двух копиях у детей в пределах одной семьи очень точно дозирует одинарную и двойную порцию антигена [393, 576].

Lewis и соавт. [438], Chown, Lewis [218] предложили способ определения гомо- и гетерозиготного варианта гена D по скорости реакции эритроцитов со специально стандартизированными для этой цели сыворотками анти-D. Другие исследователи [463] различали гомо- и гетерозигот по количеству анти- D-антител, адсорбированных на их эритроцитах, используя для этого антиглобулиновые сыворотки, меченные ферритином. Такие методы в достаточной степени приемлемы для идентификации гомо- и гетерозиготного варианта гена D у членов одной семьи, но дают весьма противоречивые результаты при определении зиготности гена D у людей, не связанных родством.

Установление гомо- и гетерозиготности гена D и других генов групп крови имеет значение для прогнозирования ГБН у женщин, имеющих аллоиммунные антиэритроцитарные антитела (как правило, анти-D) и ранее родивших детей с ГБН. В таких случаях важно выяснить, является ли муж гомоили гетерозиготным по гену D. В случае, если он гетерозиготен, например CDe / cde, а предыдущая беременность женщины закончилась рождением ребенка Rh +, то с вероятностью 75 % можно прогнозировать, что при следующей беременности плод будет Rh −. Если при второй беременности, вопреки ожиданиям, снова родился ребенок Rh +, то возможность рождения ребенка Rh − в третий раз возрастает до 90 %. В том случае, когда муж гомозиготен по гену D, все дети будут резусположительными­ и родить здорового ребенка в такой семье будет проблематично, если вовремя не предпринять соответствующие меры: патронаж с ранних

187

сроков беременности, наблюдение за динамикой антител, досрочное родоразрешение кесаревым сечением.

В последние годы разработаны более надежные методы определения зиготности в супружеских парах, а также методы определения резус-принад­ лежности плода на ранних стадиях беременности по ДНК амниоцитов.

Наиболее надежным методом измерения количества антигенов Rh на эритроцитах как членов одной семьи, так и неродственных лиц является проточная цитометрия с использованием МКА [339].

Для подсчета числа антигенных участков на эритроцитах ряд исследователей использовали радиоактивно меченные сыворотки с различной Rh-спе­ цифичностью, а также меченные радиоактивной меткой или ферритином антиглобулиновые сыворотки против IgG человека [189, 364, 464, 568, 635]. О числе участков судили по количеству меченого субстрата, связавшегося с эритроцитами. Результаты многих исследований в основном совпадали: гомозиготы содержали больше антигенных участков, чем гетерозиготы. Таким образом, эффект дозы в Rh-системе существует, хотя и не проявляет себя в 100 % случаев, что еще раз свидетельствует о полиморфизме системы.

Количество антигенных участков на 1 эритроцит (тыс. ау / эр) для каждого антигена различно (см. табл. 4.10). У гомозигот D / D – 14–33 тыс. ау / эр, у гетерозигот D / d их количество меньше – 10–20 тыс. ау / эр. Причем у гомозигот CDe / CDe число D-антигенных участков на один эритроцит меньше (до 19 тыс. ау / эр), чем у гомозигот cDE / cDE (до 33 тыс. ау / эр), что обусловлено, как указано выше, позицией транс гена С. Лица с генотипом –D– / –D– имеют наибольшее количество D-антигена (до 200 тыс. ау / эр), что, по-видимому, связано с отсутствием супрессирующего влияния на ген D других генов RH или же неясным пока компенсаторным механизмом, направленным на замещение недостающих в мембране структурных элементов.

У гомо- и гетерозигот (СС и Сс, ЕЕ и Ее) прослеживается такая же зависимость: гомозиготы продуцируют больше антигена, чем гетерозиготы.

По количеству занимаемых участков антигены Rh-Hr распределяются в следующей последовательности: с > C > D > E > e > Fy a > G. Если сравнить эту последовательность со шкалой иммуногенности антигенов Rh и других трансфузионно опасных антигенов (D > K > Е > с> С w > e > C > Fy a), то станет ясно, что количество антигенных участков на эритроцитах не определяет степень иммуногенности того или иного антигена, по крайней мере, в рассматриваемой антигенной системе. Антиген с (hr'), имеющий максимальное число антигенных участков на 1 эритроцит (до 85 тыс.), занимает четвертое место по степени своей иммуногенности после антигенов D (Rhо), K (KEL1) и E (rh"), имеющих значительно меньше (от 3 тыс. до 33 тыс.) антигенных участков. В то же время антиген K, имеющий 3,5 тыс. ау / эр, стоит на втором месте после наиболее иммуногенного факто- ра–D.АнтигенC (rh'),представленный56 тыс.ау / эр, занимаетлишь седьмоеместо в шкале иммуногенности, а антиген Fy a отстоит от антигена K на 6 позиций,

188

хотя число антигенных участков антигена Fy a (12 тыс.), значительно болше, чем антигена K (3–6 тыс. ау / эр).

Итак, степень иммуногенности того или иного субстрата обусловлена в первую очередь качественным составом. Однако нельзя полностью исключить возможную зависимость иммуногенности от количества антигена, например отсутствуют данные о степени иммуногенности эритроцитов сс и сС, имеющих соответственно 85 и 37 тыс. ау / эр, для реципиентов СС. Можно предположить, что в большой выборке сравнительных наблюдений иммуногенность эритроцитов сс окажется большей, чем эритроцитов сС, а иммуногенность эритроцитов DD лиц сDE / cDE – большей, чем эритроцитов Dd лиц CDe / cde.

Фенотип Du (слабая форма антигена D)

Фенотип D u описан Stratton в 1946 г. [631] как новый вариант антигена системы резус, слабо реагирующий с сыворотками анти-D. Частота D u у европеоидов около 0,1 %. Находку подтвердили многие авторы [202, 218, 266, 329, 339, 429, 561]. Вскоре выяснилось, что различия между антигеном D

иD u имеют количественный, а не качественный характер [548, 578, 635]. Эритроциты D u адсорбировали анти-D-антитела в меньшей степени, чем обычные эритроциты D+, однако снятый с них элюат не проявлял какой-либо особой анти-D u-специфичности.

Эритроциты D u не реагируют в реакции солевой агглютинации с полными IgM анти-D-антителами, но реагируют с неполными IgG анти-D-антителами в коллоидных тестах, непрямой антиглобулиновой пробе. В ферментных методах они реагируют слабее (Stratton [632]). В отдельных случаях, при очень слабой выраженности антигена D u, его выявляют только непрямой антиглобулиновой пробой. Третьим элементом, отличающим фенотип D u от D, является присутствие в этих эритроцитах примерно в 98 % случаев сильновыраженного антигена С.

Первоначальное обозначение D u, данное Stratton, в настоящее время заменено общим понятием «слабый D-антиген», или «слабый D-фенотип». Современные моноклональные реагенты анти-D агглютинируют большинство образцов крови, которые раньше при использовании поликлональных сывороток были бы отнесены к слабому D-типу.

Эксперименты с поли- и моноклональными анти-D-антителами показали, что эритроциты D+ лиц CDe / cde и cDE / cDE несут соответственно около 10 тыс.

и30 тыс. участков антигена D на 1 эритроцит [364, 568]. На эритроцитах лиц Cde / сD ue сослабымD-антигеномчислоантигенныхучастковсниженодо300[648].

Beckers и соавт. [159] исследовали 6 человек со слабым D-антигеном и установили, что число участков антигена D у них составило от 500 до 1000 на одну клетку; 4 обследованных имели фенотип D+C+c+E–e+, 2 – D+C–c+E+e+, т. е. не содержали антигена С. Все 6 человек имели ген RHD, который был абсолютно нормальным при исследовании в Саузерн-блоте и ПЦР. Авторы не пришли к какому-либо определенному выводу относительно механизма низкой

189

экспрессии антигена D на эритроцитах исследованных людей. Возможно, это связано с неэффективной транскрипцией или трансляцией участков нормального гена или другими механизмами, обусловливающими подавление продукции антигена.

По данным разных авторов, в среднем число антигенных участков на эритроцитах со слабым D, снижено до 5–10 % от нормального уровня [157, 187, 648].

В литературе обсуждаются 3 возможных механизма появления слабого фенотипа D.

Первый механизм обусловлен позицией транс генов C и D. В 1952 г. появилось сообщение Ceppellini и соавт. [204] о том, что у некоторых людей гаплотип Cde снижает продуктивность гена D, расположенного на другой хромосоме, т. е. находящегося по отношению к гену С в позиции транс. Слабый D-фенотип часто обнаруживают у лиц с генотипом CDe / Cde и cDe / Cde [218, 329, 339, 429].

Феномен ингибиции гена D, расположенного на одной хромосоме, генным комплексом Cde гомологичной хромосомы подтвержден другими авторами

[202, 470].

Гаплотип CdE в положении транс, как считают McGee и соавт. [470], так же как и гаплотип Cde, вызывает уменьшение продукции D-антигена.

То, что слабый D-антиген формируется в результате супрессирующего влияния гена С, стало ясно из семейных исследований. Ген D родителей, имевших слабый D-фенотип, кодировал у детей продукцию нормального D-антигена, когда передавался им по наследству с геном C в позиции цис. Наследование гена С в позиции транс сочеталось со слабым D-фенотипом.

Еще одно подтверждение высказанного положения: известно, что эритроциты лиц cDE / cDE, лишенные гена С, несут от 16 000 до 33 000 участков антигена D на одну клетку, а лица CDe / CDe – меньшее число антигенных участков – от

14 000 до 19 000.

Таким образом, существование слабого D-фенотипа у лиц, имеющих нормальный ген RHD, объясняется тем, что на экспрессию антигена D влияет ген С другого гаплотипа RH. Однако это правило не является абсолютным. Некоторые лица Cde / сDe имели слабый D-антиген, а на эритроцитах других людей с таким же генотипом D-антиген был выражен нормально [218, 612].

Второй механизм появления слабого D, серологически неотличимого от формы D u, обусловлен отсутствием на полипептиде Rh некоторых эпитопов D. Необходимо отметить, что отсутствие одного или даже нескольких эпитопов не всегда проявляет себя как слабый D-фенотип. Большая часть эритроцитов с парциальными D-антигенами реагирует с анти-D-сыворотками так же активно, как если бы на веществе Rh присутствовали все эпитопы D [660, 661].

Третий механизм формирования слабого D связан с функцией редкого, с частотой менее 0,1 %, аллеля RHD, который кодирует продукцию всех эпитопов­ D, новменьшемколичестве,чемобычнодолжнобытьпредставленонаэритроцитах D+. Такой тип слабого D хорошо прослеживается при семейных исследованиях,

190