Материал: Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии

стало невозможным. Антиген LW  a (RH25) переведен в систему LW; к другой системе причислен антиген Duclos (ранее ему был присвоен номер RH38); исключены антигены E  T (RH24) и 1114 (RH35). Порядковые номера исключенных антигенов, согласно правилам номенклатурного комитета ISBT, впредь не присваиваются антигенам системы резус, даже если вновь будут найдены сыворотки, подобные утраченным.

141

Окончание табл. 4.1

* По сводкам Race, Sanger [544], Lewis и соавт. [435], Daniels и соавт. [246, 248].

Значение в медицине и биологии

По данным многих авторов (В.А. Аграненко и др. [6, 93], А.Г. Башлай [14], М.А. Умнова [111, 112], С.И. Донсков [41], Л.С. Бирюкова [19], Н.В. Минеева [78], В.М. Нерсисян [83], А.А. Рагимов и Н.Г. Дашкова [91, 92], Mollison и соавт. [476]), около 50 % случаев посттрансфузионных осложнений и примерно 80 % случаев гемолитической болезни новорожденных обусловлены Rho (D)-разновидностью резус-фактора. В силу этого людей (потенциальных реципиентов) делят на резусположительных­ и резус-отрицательных по наличию в их эритроцитах именно этой разновидностирезус-антигена.Тех,укогоантигенDприсутствует,относяткрезус- положительным,атех,укогоонотсутствует,–крезус-отрицательным.

Иной подход используют при оценке резус-принадлежности доноров. В том случае, если донор содержит одну из трех разновидностей резус-анти­ гена [Rho (D), rh' (C) или rh″ (E)] его причисляют к резус-положительным. Соответственно резус-отрицательными донорами считают только тех лиц, в эритроцитах которых нет ни одной из указанных разновидностей. Такое разделение доноров на резус-положительных и резус-отрицательных позволяет исключить возможность сенсибилизации реципиента к резус-фактору при переливании компонентов крови и тем самым в значительной степени снизить риск посттрансфузионных осложнений.

Разновидности rh' (C) и rh″ (E) редко присутствуют в эритроцитах по отдельности. По данным М.А. Умновой и Р.М. Уринсон [116], лица, в эритроцитах которых содержится только rh' (C), встречаются в 2,14 % случаев; rh″ (E)-разновидность – в 0,27 %;сочетаниеrh'(C)иrh″(E)–в0,08 %случаев.Вподавляющембольшинстве случаев (более чем в 95 %) эти разновидности представлены в эритроцитах в комбинации с Rho (D)-антигеном, поэтому в повседневной практике у реципиентов и в большинстве случаев у доноров определяют только Rho (D)-разновидность, естественно,еслигруппакровидонораиреципиентасовпадает.

142

Пациентам Rh − переливают эритроциты Rh −. Переливание крови Rh + и ее компонентов реципиентам Rh − не практикуется из-за высокой иммуногенности фактора D. Если реципиенту Rh − перелили кровь Rh +, перелитые эритроциты приживутся нормально и выполнят свою лечебную заместительную функцию. Однако, как показывает практика, около 80 % пациентов Rh −, получивших 1–2 дозы эритроцитов Rh +, образуют анти-D-антитела, которые при последующей трансфузии эритроцитов Rh + вызывают острый гемолиз.

Поскольку эритроциты Rh +, однократно перелитые лицам Rh −, нормально приживают, возникает вопрос: почему кровь Rh + не используют для первой трансфузии реципиентам Rh −, и далее, если у реципиента образовались анти-D-антитела, его не переводят на трансфузии крови Rh −? Вопрос далеко не праздный, поскольку дефицит крови Rh − возникает повсеместно. Issitt иAnstee [374], всесторонне проанализировавшие этот аспект, приводят следующие аргументы в пользу того, почему нельзя переливать кровь Rh + пациентам Rh −.

Во-первых, если анти-D-антитела образовались у женщины, они могут вызвать помимо посттрансфузионного осложнения гемолитическую болезнь новорожденного.Какустановили Т.А.Ичаловская[62],Giblett[299]идругиеавторы,детисгемолитической болезнью новорожденных, как правило, рождаются у матерей Rh −, имеющих анти-D-антитела в сыворотке. Самая тяжелая форма гемолитической болезни, приводящая к внутриутробной смерти плода, чаще всего обусловлена анти- D-антителами, которые нередко комбинируются с антителами к факторам C, Е и G системы резус. Женщины Rh −, иммунизированные D-антигеном вследствие трансфузийкровиRh +,частооказываютсянеспособнымиродитьживогоребенка.

Во-вторых, после первой трансфузии крови Rh + реципиенту Rh − имеется 80 % вероятности того, что из-за наступившей сенсибилизации при следующей трансфузии ему может быть перелита только кровь Rh −. Нельзя искусственно ставить реципиента Rh − в критическую ситуацию, когда для спасения жизни он не сможет получить кровь Rh +, если вдруг не окажется крови Rh −.

В-третьих, трудно быть абсолютно уверенным, что человек Rh − без резусантител в сыворотке никогда раньше не получал компонентов крови Rh +. Применение крови Rh + для лечения лиц Rh − может остаться для них незамеченным, например внутримышечная гемотерапия в детском возрасте. У реципиента, имеющего анти-D-антитела на грани выявления (незавершенный антителогенез), высока вероятность отсроченной посттрансфузионной гемолитической реакции. Известны примеры, когда женщины Rh −, родившие ребенка Rh +, дали первичный иммунный ответ на D-антиген и, хотя анти-D-антитела в их сыворотке на момент трансфузии не выявлялись, переливание крови Rh + привело ко вторичной иммунизации и отсроченной трансфузионной реакции. Классические случаи такого типа описаны Mollison и соавт. [476].

К аргументам против применения крови Rh + для переливания реципиентам Rh − можно добавить существование так называемых спонтанных резусантител у лиц, никогда не контактировавших с кровью Rh + и ее компонентами

143

и не имевших беременностей. Эти антитела редки и значение их в трансфузиологии прямо не доказано, однако можно полагать, что их присутствие так или иначе способствует ускоренному разрушению перелитых эритроцитов и снижает лечебный эффект трансфузии.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на запрет переливания крови Rh + реципиентам Rh −, в исключительных случаях такая трансфузия оправдана. Если нет донорской крови Rh −, перелитые эритроциты Rh + нормально функционируют в кровяном русле реципиента Rh −, у которого еще нет анти-D-антител. Неиммунизированному пациенту Rh − можно перелить кровь Rh + по жизненным показаниям при отсутствии крови Rh − и невозможности получить ее в ближайшее время. Следует также учитывать, что в ситуации, требующей массивной трансфузии, перелитые эритроциты теряются с кровотечением. Если кровь Rh − имеется в ограниченном количестве, а неиммунизированному D-антигеном пациенту требуется массивная трансфузия­ , ее можно начать с крови Rh +, сохранив запас крови Rh − для последующих трансфузий курируемому пациенту и другим больным, нуждающимся в переливании резус-отрицательной крови: новорожденным с гемолитической болезнью, родильницам, имеющим анти-D-антитела, резус-отрицательным девушкам и молодым женщинам.

Вместе с тем отсутствие крови Rh − не может служить оправданием отказа от попыток организовать ее получение. Решение о переливании резусположительной крови резус-отрицательному пациенту не должно приниматься с легкостью и его необходимо убедительно аргументировать.

Несмотря на существующее в трансфузиологии правило переливать кровь, идентичную по антигену D (D − → D −; D + → D + ), трансфузия D − → D + в случае дефицита крови Rh + не может рассматриваться как серьезное нарушение. Лица Rh +, так же как и Rh −, содержат антигены с и е, за исключением гомозигот С / С и Е / Е, частота которых, однако, не столь велика, как гетерозигот С / с и Е / е. в связи с этим многие пары донор – реципиент при трансфузии D − → D + являются идентичными по с и е, а неидентичные комбинации крайне редко приводят к аллоиммунизации, поскольку антигены с и е обладают несоизмеримо меньшей иммуногенной активностью по сравнению с антигеном D. Кроме того, минорные антигены резус – С, C W, Е, с и е – имеют высокую степень гомологии, и антитела к этим антигенам встречаются реже, чем к антигену D.

Изложенное положение, однако, не следует рассматривать как призыв переливать реципиентам Rh + кровь Rh −. Напротив, современная трансфузиологическая доктрина основывается на принципе: переливать кровь, идентичную­ по максимальному числу антигенных факторов.

Аллоиммунизация лиц Rh − антигеном D может происходить не только при переливании эритроцитов. Концентраты тромбоцитов из крови доноров Rh + могут также стимулировать продукцию анти-D-антител у реципиентов Rh −, однако не за счет тромбоцитов, которые не содержат D-антигена, а исключительно за счет примеси эритроцитов, остающихся в тромбоцитной взвеси.

144

Риск аллоиммунизации D-антигеном при многократном переливании тромбоцитов от резус-положительных доноров резус-отрицательным реципиентам чрезвычайно высок и может достигать 100 %. Даже предварительное введение иммуноглобулина антирезус не всегда предотвращает сенсибилизацию. Хотя некоторые авторы полагают, что тромбоциты несут на себе некоторое количество антигена D и иммунизация обусловлена именно тромбоцитами, многие факты свидетельствует об обратном. В частности, тромбоциты доноров Rh +, перелитые лицам Rh −, имевшим анти-D-антитела­ , нормально выживали in vivo (Mollison и соавт. [476]), а адсорбция анти-D-антител тромбоцитами лиц Rh +, отмечавшаяся некоторыми авторами, по-видимому, имела неспецифических характер.

Castilho и соавт. [200] наблюдали 48 пациентов D −, которым переливали концентрат тромбоцитов, полученных преимущественно от доноров D +. У 4 пациентов (8,33 %) появились анти-D-антитела, у 1 – комбинированные с анти-Е- антителами. У 2 реципиентов, 3- и 5-летнего возраста, антитела появились после 10-й и 21-й трансфузии тромбоцитов соответственно. У 2 других реципиентов (14 и 25 лет) антитела появились после 60-й и 105-й трансфузии.

Строгой зависимости между частотой появления анти-D-антител и объемом введенного иммуногена не обнаружено.

Pollack (цит. по Issitt,Anstee [374]) сообщил, что у 50 % лиц D −, получивших инъекцию 25 мл эритроцитов D +, образовались анти-D-антитела.

Davey и соавт. (по той же сводке) выявили анти-D-антитела у 33 % реципиентов D −, получивших по 40 мл эритроцитов D +. Если иммунизирующая доза была меньше, значительное число лиц D − все же образовывало антитела. Mollison и соавт. [476] обнаружили анти-D-антитела у 15 % добровольцев D −, получивших инъекцию 1 мл эритроцитов D +.

В некоторых исследованиях были сделаны повторные инъекции небольшого количества (иногда по 0,1 мл на инъекцию) эритроцитов D + добровольцам D −. В большинстве случаев было показано, что этот способ стимуляции анти- D-антителогенеза был так же эффективен, как и трансфузия целой дозы крови Rh +. Примерно у 70 % добровольцев образовывались анти-D-антитела.

Точно также, очевидно, небольшая примесь эритроцитов D + в концентратах тромбоцитов и других компонентах крови, переливаемых пациентам D −, может индуцировать выработку анти-D-антител. В отдельных случаях свежезамороженная плазма вызывала сенсибилизацию к резус-фактору за счет содержащейся в ней стромы эритроцитов. Описан редкий случай выработки анти- D-антител после переливания криопреципитата, полученного от доноров Rh +, резус-отрицательному больному гемофилией.

Попытка снизить уровень антител плазмообменом нередко приводит к обратному эффекту – повышению концентрации антител в кровяном русле. Это происходит в тех случаях, когда изымаемую плазму замещают раствором альбумина или другими растворами, не содержащими иммуноглобулинов­ класса IgG, к которому относится большинство резус-антител. Относительное снижение

145