Материал: Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии

таким образом, что последние становятся иммуногенными и стимулируют син-

тез специфических антител (Feizi, Taylor-Robinson [50], Loomes и соавт. [93, 94]). Сиалилированные I-детерминанты распознаются холодовыми агглютининами, получившими обозначения анти-Sia-Ib2 (анти-Gd) и анти-Sia-b1 (антиFl). Указанные антитела практически всегда присутствует вместе с анти-I-

антителами (Issitt, Jackson [74], Konig и соавт. [87], Roelcke и соавт. [140]).

Анти-i

Первые 3 образца аутоиммунных анти-i-антител были найдены у больных ретикулезом, один из них умер от аутоиммунной гемолитической анемии

(Race, Sanger [126], Jenkins и соавт. [80], Tippett и соавт. [172]). Четвертый обра-

зец аутоанти-i-антител был получен от больного с миелолейкозом (Van Loghem

исоавт. [175]). У пациентов с болезнью холодовых агглютининов аутоанти- i-антитела иногда определялись вместо анти-I (Mollison и соавт. [104]). Специфичность аутоанти-i-антител была оценена как гетерогенная (Doinel и со-

авт. [28], Feizi, Kabat [46], Dzierzkowa-Borodej, Voak [36]). Синтез этих антител кодируется исключительно локусом V4-34 IgM (Schutte и соавт. [151]).

Аутоантитела анти-i часто присутствуют у больных инфекционным мононуклеозом. По данным разных авторов, частота их у больных с этой патологией варьировала от 8 до 90 %, однако лишь в редких случаях имели место эпизоды гемолиза in vivo, осложнявшие течение заболевания (Jenkins и соавт. [79], Rosenfield и соавт. [144], Capra и соавт. [13], Hossaini [71]). Эти антитела относились к IgM (Jenkins и соавт. [79], Hossaini [71], Troxel и соавт. [173], Wilkinson

исоавт. [181], Burkart, Hsu [11], Gronenmeyer и соавт. [65]), иногда в комби-

нации с IgM находили анти-IgG (ревматоидный фактор) (Capra и соавт. [13], Gronenmeyer и соавт. [65]). Один из образцов антител анти-i напоминал двухфазные гемолизины Доната – Ландштейнера. Эритроциты, сенсибилизированные этими антителами при 4  оС (1-я фаза), гемолизировались при последующей инкубации пробы при 37  оС (2-я фаза) (Burkart, Hsu [11]).

Один образец аутоанти-i-антител IgG был найден Shirey и соавт. [152] у больного пароксизмальной холодовой гемоглобинурией.

Присутствие аутоантител анти-i нередко сопровождалось иммунодефицитными состояниями. Так, указанные антитела были выявлены у 50 % больных синдромом Вискотта – Олдрича, редким наследственным Х-ассоциированным заболеванием (Grillot-Courvalin и соавт. [64]) и у 64 % больных ВИЧ-инфекцией

(McGinnis и соавт. [103]).

Материнские аутоантитела анти-i IgG способны преодолевать плаценту, вызывать положительную прямую антиглобулиновую пробу с эритроцитами новорожденного и инициировать умеренную желтуху в ранний постнатальный период (Gerbal и соавт. [57]). Описано развитие острого внутрисосудистого гемолиза

убольного с анти-i-антителами. Реакция развилась после переливания двух доз эритроцитов (Judd и соавт. [84]).

881

Hirohashi и соавт. [70] получили гетерогибридому, продуцирующую моноклональные антитела анти-i, посредством слияния мышиной миеломы с лимфоцитами больного раком легкого. Другая гетерогибридома, продуцирующая анти-i-антитела, получена Grillot-Courvalin и соавт. [64] путем гибридизации спленоцитов больного синдромом Вискотта-Олдрича.

Связь с заболеваниями

Эритроцитыбольныхснарушениямиэритропоэзачастоимеютповышеннуюэкс-

прессию антигена i (Т.И. Горская и соавт. [1, 2], Pruzanski и Delmage [121], Giblett и соавт. [58], Crookston [22], Reid и Bird [128], Navenot и соавт. [106]). Это наблюдает-

ся при талассемии, серповидно-клеточной анемии, дизэритропоэтической анемии II типа (HEMPAS), синдроме Даймонда – Блекфена (В12-дефицитная анемия), миелобластном и сидеробластическом эритропоэзе, рефрактерных анемиях, холодовой пароксизмальной гемоглобинурии и острых лейкозах. Эритроциты с повышенной экспрессией антигена i обнаруживали в периферической крови лиц, подвергнутых повторным флеботомиям. Экспрессия антигена I у них при этом не изменялась

(Hillman,Giblett[69],Crookston[22]).Втехслучаях,когдавпроцессеэритропоэзаоб-

разуется недостаточное количество эритроцитов, пролиферативный стресс приводит к ускоренному созреванию эритроидных предшественников до того, как они могутпоявитьсявпериферическойкрови.Количествоклетоксповышеннойэкспрессией антигена i в периферической крови может быть подсчитано (Giblett и соавт. [58], Crookston [22], Hillman, Giblett [69]). При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии усиление экспрессии антигена i было выявлено как на измененных (CD59 −), так

ина нормальных (CD59 + ) эритроцитах. Navenot и соавт. [106] рассматривают усилениеэкспрессииантигенаiкаксимптомгематопоэтическогостресса.

При хроническом лимфолейкозе экспрессия антигена i на лимфоцитах снижена (Shumak и соавт. [154]), при остром лимфобластозе – в норме. Ослабление антигена i отмечено у больных острым миелолейкозом (Shumak и соавт. [155]). Лимфобласты можно отличить от миелобластов по экспрессии антигена i. Этот прием используют при дифференциальной диагностике острого лимфолейкоза

ихронического миелойкоза (Shumak и соавт. [153]).

Другие холодовые агглютинины

Помимо антител анти-I и анти-i идентифицировано много других холодовых агглютининов (табл. 27.2) (Roelcke и соавт. [131, 133], Gottsche и соавт. [63]).

Все они соответствуют характеристикам холодовых антител и, за исключением анти-j-антител, относятся к моноклональным антителам IgMκ.

После антител анти-I наиболее распространенными являются анти-Pr- антитела. Они реагируют с чувствительными к протеазам детерминантами, расположенными в области О-связанных три- и тетрасиалосахаридов эритроцитарных сиалогликопротеинов. Последние входят в состав гликофоринов А и В, несущих антигены системы MNS.

882

Холодовые агглютинины Pr подразделяют на анти-Pr1, анти-Pr2 и анти-Pr3, которые отличаются по способности реагировать с эритроцитами, модифицированными с помощью различных методов (Roelcke [131]). Антитела анти-Pr1 и антиPr3 в свою очередь подразделяют на анти-Pr1h и анти-Pr3h по способности реагировать с эритроцитами различных видов: анти-Pr1h и анти-Pr3h реагируют только с эритроцитами человека, в то время как анти-Pr135m и анти-Pr19m агглютинируют такжеэритроцитысобак(Roelcke[131]).Холодовыеагглютинины анти-Sa,также как и анти-Pr2, выявляют антиген на гликофорине А и некоторых ганглиозидах (Dahr и соавт. [23], Uemura и соавт. [174]). Некоторые антитела анти-Pr и анти-Sa представляли собой IgAκ (Pereira и соавт. [115], Roelcke и соавт. [136]). Антитела анти-Pr выявлены у больных краснухой (инфицированных вирусами Rubella). У одного из них отмечался выраженный гемолиз (Konig и соавт. [88]).

Примечание.вз–взрослые,нов–новорожденные,взi–лицасфенотипом«взрослыйi», пап–папаинизированныеэритроциты,сиа–эритроциты,обработанныесиалидазой, «  +»–реакцияположительная,сл–слабоположительная,«  −»–отрицательная.

883

Антитела анти-Sia-Ib (anti-sialo-linear-branched, анти-Gd) представле-

ны гетерогенной группой антител, выявляющих устойчивые к протеазам, но чувствительные к сиалидазе антигены, активированные в результате α2,3- сиалилирования веществ I и i (разветвленных и линейных) (Roelcke и соавт. [138, 142, 143]). Антитела анти-Sia-Ib1 (анти-Gd1) распознают структуру с терминальным остатком сиаловой кислоты (NeuNAcα,2,3-), в то время как анти- Sia-Ib2 (анти-Gd2) реагируют с субтерминальным участком, содержащим га-

лактозу (NeuNAcα,2,3-3Galβ1-) (Roelcke, Brossmer [135]). Антитела анти-Sia-Ib

также связываются с сиалилированными антигенами Le a (sLe a) и Le x (sLe x), экспрессированными на клетках (Gallart и соавт. [53]).

Антиген Sia-b1(Fl) расположен на разветвленных сиалилированных гликолипидах, в то время как Sia-I1(Vo) и Li представлены на α,2,3-сиалилированных линейных структурах гликолипидов (Loomes и соавт. [94], и соавт. [130], Roelcke и соавт. [132, 137, 138, 141]).

О биохимической природе антигенов Lud, Om, Me и Ju известно немного. Антитела анти-Lud распознают α,2,3-сиалилированную структуру на цепях 1-го типа (Roelcke и соавт. [134, 137]). Активность антител анти-Ме усиливается в присутствии предварительно подогретого грудного молока, а именно сахарами, входящими в его состав (Salama и соавт. [148]). Активность холодовых агглютининов анти-Om снижалась в присутствии молока, и это отличало их от анти-Ме-антител (Kajii и Ikemoto [85]). Атитела анти-Ме и анти-Om могут быть идентифицированы как анти-j из-за их сходства (Roelcke и соавт. [139]). Холодовые агглютинины IgM WOO, агглютинирующие эритроциты, обработанные сиалидазой, распознают цепи 1-го типа: Galβ1 → 3GlcNAcβ1 → 3Galβ1 → 4Glc / GlcNAc (Picard и соавт. [118]). Агглютинины анти-Rx вначале получили обозначение анти-Sd x, поскольку их активность ингибировала моча лиц Sd(a + ),

но не Sd(a −) (Marsh и соавт. [99, 100]). Bass и соавт. [4] полагают, что ингиби-

ция указанных холодовых антител является неспецифической и, вероятно, обусловлена рН-зависимостью антител.

Холодовые антитела в рутинной лабораторной практике

Для более полной оценки степени значимости и места холодовых антител в повседневной практике приведем высказывания современных классиков иммуносерологииP.IssittиD.Anstee:«…Хотятолькопримерноодиниз10 000взрослыхлюдей имеет фенотип i, сыворотки всех людей содержат антитела анти-I. Часто необходима постановка реакции при 4  оС, чтобы выявить аутоанти-I-антитела, если образцы крови не были охлаждены до отделения сыворотки, иначе может показаться, что антитела анти-I в исследуемом образце отсутствуют. Это связано с тем, что слабые аутоанти-I-антитела могут быть полностью адсорбированы собственными эритроцитами I +. Иногда аутоанти-I-антитела могут быть выявлены в тестах, выполненныхприкомнатнойтемпературе.Хотятакиеантителамогутсоздатьпроблемы при выполнении пробы на совместимость, существует естественный выход из

884

этогоположения.Скринингантителипробынасовместимостьприкомнатнойтемпературе не являются необходимыми, нет проблемы в том, что клинически незначимые холодовые антитела присутствуют у пациента и могут быть не выявлены. Редкоклиническинезначимыеформыаутоанти-I-антителмогутискажатьрезульта- ты тестов, выполненных при температуре выше комнатной. Если у больного нет признаков болезни холодовых агглютининов, т. е. антитела доброкачественные (не агрессивны in vivo), то основания для беспокойства отсутствуют. Антитела этого типа могут быть удалены из сыворотки пациента с помощью аутоадсорбции. Более эффективной, чем обычные методы, может быть аутоадсорбция с использованием эритроцитовбольного,предварительнообработанныхфицином,папаиномилибромелином. Те варианты аутоанти-I-антител, которые вызывают болезнь холодовых агглютининов,иногдаоченьтрудноудалитьизсывороткипутемаутоадсорбции.

По-видимому, клинически незначимые (доброкачественные) холодовые агглюти- нины,включаяанти-I,продуцируютсявнаибольшихколичествахввозрастеот11до 25лет,затемуровеньихпродукцииснижается.Существуетопределеннаякорреляция между уровнем IgМ и количеством холодовых агглютининов у здоровых людей, но намногосильнееонавыраженаприналичиипатологическиххолодовыхаутоантител.

Когда у взрослого человека с фенотипом i в сыворотке есть антитела анти-I, для трансфузии традиционно намереваются использовать кровь доноров с фенотипом i. Однако всегда ли обязательна такая процедура. В то время как было показано, что один из образцов анти-I от человека с фенотипом i по своей природе относился к классу IgМ и мог фиксировать комплемент при 37  оС, исследования на приживление эритроцитов in vivo не проводились. В другом случае, когда у взрослого больного с фенотипом i в сыворотке имелись анти-I-антитела, введенные эритроциты I + случайно выбранного донора были быстро элиминированы из кровотока (99 % эритроцитов элиминировано в течение 30 мин при первом исследовании, 92 % эритроцитов элиминировано за 90 мин при повторном исследовании через 10 мес. с использованием тех же донорских эритроцитов I + ). Однако эритроциты дочери больного (фенотип I + ) сохранялись в крови больного в течение времени, близкого к нормальному. Не вполне ясно, является ли этот случай исключением или правилом? Авторы этого наблюдения расценили обнаруженное явление быстрого удаления эритроцитов I + как «настолько неожиданное», что стали искать объяснение в разрушении эритроцитов антителами анти-I, но признаков разрушения не нашли. В других случаях наблюдалось несколько человек с фенотипом i, у которых анти-I-антитела присутствовали и не отличались по температурному оптимуму и титру от образцов анти-I-антител, полученных от лиц I +. Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные позволяют полагать, что взрослые с фенотипом i и наличием анти-I-антител в сыворотке не всегда нуждаются в переливании эритроцитов i, но это положение не может быть принято безоговорочно. Серологические характеристики анти-I-антител, особенно температурные границы активности, должны быть оценены в каждом конкретном случае.

885