Проведенные терапевтические вмешательства доказали свою высокую эффективность в исследованной группе больных. В процессе лечения отмечались значимые изменения средних суммарных оценок по всем основным субшкалам PANSS: негативной симптоматики (p < 0,001, t = 21,33), позитивной симптоматики (p < 0,001, t = 17,16) и общей психопатологии (p < 0,001, t = 17,02). Наиболее выраженной позитивной коррекции подверглась общая сумма баллов PANSS Ї с 110,89 ± 0,98 до 73,11 ± 0,94 (p < 0,001, t = 27,82).
Проведенное комплексное биопсихосоциальное лечение, включающее в себя психообразовательные групповые занятия, привело к повышению информационной осведомленности больных шизофренией. Самые значительные изменения наблюдались в отношении оценки знаний о течении болезни (p < 0,001, t = 14,25) и сведений о симптомах заболевания (p < 0,001, t = 13,85), увеличился уровень знаний о симптомах обострения основного заболевания и мерах по их своевременному предупреждению (p < 0,001, t = 8,47 и p < 0,001, t = 7,87 соответственно). Такой эффект обусловлен направленностью лекционных занятий на освещение именно этих актуальных для пациентов вопросов. При этом отмечена следующая закономерность Ї чем больше внимания уделялось обсуждению определенной проблемы, тем более значительные изменения в этой области наблюдались после окончания психообразовательной группы. Напротив, относительно малое освещение вопросов активности пациентов в лечебном процессе, их ответственности, привело к отсутствию достоверных изменений по этим параметрам (p > 0,87,
t = 0,17 и p > 0,52, t = 0,64 соответственно). Важной составляющей общей эффективности комплексного психосоциального лечения стало повышение стремления к взаимодействию с другими больными шизофренией, в частности с участниками группового процесса, увеличилось желание обмениваться опытом по преодолению негативных последствий заболевания.
В процессе лечения достоверно увеличились оценки по суммарной итоговой оценке качества жизни (p < 0,001, t = 6,80) и всем основным сферам. При этом максимальный рост показателей (p < 0,001, t = 6,33) наблюдался именно по той сфере, которую в начале лечения оценивались пациентами отделения как наименее благополучная Ї духовная (увеличение значений с 12,36 ± 0,29 до 14,87 ± 0,26). Динамика значений остальных сфер качества жизни была следующей: микросоциальные отношения Ї с 16,42 ± 0,17 до 18,04 ± 0,19 (p < 0,001, t = 6,23); социально-правовой статус Ї с 14,39 ± 0,27 до 15,95 ± 0,27 (p < 0,001, t = 4,06); психологическая сфера Ї с 15,91 ± 0,25 до 17,29 ± 0,24 (p < 0,001, t = 4,06); и самоконтроль и самопомощь Ї с 15,24 ± 0,27 до 16,55 ± 0,25 (p < 0,001, t = 3,60).
По восьми отдельным специфическим субсферам после проведенных лечебных вмешательств отмечалось значимое увеличение средних оценок, причем наибольший подъем наблюдался в наиболее неблагополучных при госпитализации сферах: качество жизни, связанное с психическим здоровьем (p < 0,001,
t = 12,32), переживания, связанные с общением (p < 0,001, t = 6,83), красота/дисгармоничность в окружающей жизни (p < 0,001, t = 6,33), эмоциональная неадекватность (p < 0,001, t = 6,22), лидерство или психологическая зависимость (p < 0,001, t = 5,19), самопомощь и психопрофилактика (p < 0,001, t = 4,53), правовое положение психически больного (p < 0,001, t = 4,32) и реакции окружающих на диагноз психического заболевания (стигматизация) и внешние проявления болезни (p < 0,02, t = 2,40). Тогда как отсутствие (на статистическом уровне) изменений отмечалось по субсферам наиболее благополучным при поступлении: самоконтроль или отвлечение от неприятных переживаний (p > 0,12, t = 1,54), особенности сексуального общения (p > 0,52, t = 0,65) и ориентировка в себе и в окружающей действительности (p > 0,93, t = 0,08). Таким образом, самые значительные улучшения (с 10,07 ± 0,36 до 16,33 ± 0,36) выявлялись в субсфере, измеряющей как психическое здоровье пациентов сказывается на переживании ими своей жизни в целом.
У больных шизофренией в ходе терапии на статистически достоверном уровне снизились дефицитарные составляющие всех центральных личностных образований, измеряемых «Я»-структурным тестом (ISTA): дефицитарной агрессии (p < 0,001, t = 3,55), дефицитарной тревоги (p < 0,03, t = 2,27), дефицитарного внешнего «Я»-отграничения (p < 0,04, t = 2,12), дефицитарного внутреннего
«Я»-отграничения (p < 0,01, t = 2,49), дефицитарного нарциссизма (p < 0,02,
t = 2,34) и дефицитарной сексуальности (p < 0,009, t = 2,59). Необходимо отметить высокую результативность проводимого лечения: поскольку дефицитарное состояние центральных «Я»-функций являет собой наиболее выраженное нарушение личностной организации, то конструктивная коррекция дефицита
«Я»-функций обнаруживает наиболее терапевтически значимый эффект предлагаемого комплекса мероприятий. Помимо этого, отмечалось одновременное повышение конструктивных шкал «Я»-структурного теста (ISTA), увеличение одной из которых Ї конструктивной тревоги достигло статистически значимого уровня (p < 0,01, t = 2,51). Отсутствие достоверных изменений по остальным конструктивным и деструктивным параметрам объясняется недостаточностью времени и интенсивности терапевтических вмешательств, для более глубокой трансформации структуры личности больных шизофренией требуется многолетняя, амбулаторная комплексная терапия.
В процессе комплексной психосоциальной терапии произошло достоверное снижение частоты употребления всех неконструктивных копинг-стратегий (дистанцирование (p < 0,001, t = 6,80), конфронтация (p < 0,001, t = 5,60) и бегство-избегание (p < 0,001, t = 7,53)), при одновременном увеличении использования конструктивных копинг-механизмов, в частности положительной переоценки
(p < 0,001, t = 5,98), принятия ответственности (p < 0,001, t = 4,62) и поиска социальной поддержки (p < 0,001, t = 3,47). При этом изменилась структура способов совладания со стрессом в пользу большей их адаптивности и эффективности, с преобладанием активных проблемно-решающих и направленных на поиск социальной поддержки копинг-стратегий.
Одним из важных эффектов проводимого лечения у пациентов с шизофренией, утративших социальные связи, является общее значимое снижение интенсивности и напряженности действия механизмов психологической защиты, измеряемых опросником SBAK. При этом наиболее значимое снижение отмечалось в отношении защитных механизмов «отрицание» (p < 0,001, t = 10,23), «избегание социальных контактов» (p < 0,001, t = 7,87) и «рационализация» (p < 0,001,
t = 7,31). Показатели таких типов защит, как «рационализация», «обращение против объекта» и «избегание социальных контактов» стали соответствовать средненормативным (значения в пределах от 4 до 6 стандартных баллов). Частота использования «отрицания» и «регрессии» (особенно «отрицания») значительно уменьшилась (с 8,57 ± 0,05 до 7,49 ± 0,09), что обеспечило более высокий уровень функционирования психической деятельности исследованных больных за счет большей адекватности, гибкости и зрелости защитного поведения.
ВЫВОДЫ
1. У исследованных больных шизофренией, утративших социальные связи, отмечено состояние формирования ремиссии с преобладанием симптомов, имевших характер самоизоляции, внутреннего напряжения и аутизации. Менее выраженными были резидуальные продуктивные психопатологические проявления, в которых доминировали подозрительность и идеи преследования. В процессе применения комплексной реабилитационной программы в психическом состоянии пациентов наблюдались значительные положительные изменения, затрагивавшие все стороны психометрической оценки по шкале PANSS.
2. Причина разрыва связей больных шизофренией с окружающим сообществом, как правило, заключалась в сочетанном неблагоприятном влиянии факторов, связанных как с психическим состоянием пациентов (прогредиентность ведущих симптомов заболевания, частые госпитализации), так и с, во многом вторичным, воздействием конфликтности и напряженности отношений с микросоциальным окружением, а также наличием проблем в материальной сфере.
3. «Я»-структура личности обследованных по методике ISTA пациентов характеризовалась низкими показателями конструктивных составляющих при доминировании дефицитарных и деструктивных центральных «Я»-функций. В процессе проведенной терапии снизились дефицитарные составляющие всех центральных личностных образований. Помимо этого, отмечалась тенденция к повышению конструктивных шкал, в особенности Ї конструктивной тревоги.
4. В процессе осуществления комплексной реабилитационной программы отмечались положительные изменения в характеристиках копинг-стратегий и защитно-приспособительного поведения больных шизофренией, утративших социальные связи.
4.1. Изученные пациенты в стрессовых ситуациях были склонны уклоняться от решения возникающих проблем, проявлять нежелание принимать на себя ответственность за их разрешение, отказываться от поиска поддержки. В процессе реабилитации было выявлено увеличение частоты использования конструктивных копинг-механизмов с преобладанием активных проблемно-решающих и направленных на поиск социальной поддержки стратегий. При этом учащение выбора адаптивных копинг-механизмов исследованными больными в процессе применения комплексной системы их реабилитации объяснялась не только эффектами, связанными с направленным конкретно на них психотерапевтическим воздействием, но частично была обусловлена редукцией психопатологических проявлений, получающих отражение в субшкале негативных расстройств шкалы PANSS.
4.2. Структура защитно-приспособительного поведения больных шизофренией, утративших социальные связи, отличалась избыточной напряженностью и выраженностью «отрицания» и «регрессии». В процессе комплексной реабилитации снизилась интенсивность и напряжение механизмов психологической защиты, в особенности в отношение «отрицания» и «регрессии».
5. В сравнении характеристик качества жизни между собой, и их сопоставлении с фактическим уровнем функционирования больных шизофренией, утративших социальные связи, были выявлены определенные противоречия. При негативной оценке пациентами общего благополучия, удовлетворенности жизнью и, особенно, психического здоровья и правового положения, а также при низком уровне дневной активности, психическое состояние и физическая работоспособность рассматривались ими, как хорошие; наиболее высокой оценкой характеризовались субсферы ориентировка в себе и в окружающей действительности, и особенности сексуального общения.
6. Противоречивая оценка качества жизни больными шизофренией, утратившими социальные связи, объяснялась не выраженностью психопатологической симптоматики, а собственно феноменологическими особенностями последней. Подобной противоречивости способствовало и использование неадаптивных совладающих механизмов («бегство-избегание» и «дистанцирование»), что позволяло обследованным пациентам формировать ощущение благополучия как жизнедеятельности в целом, так и в отдельных ее областях. Напротив, употребление конструктивных копинг-стратегий («положительная переоценка» и «поиск социальной поддержки») приводило к снижению оценок качества жизни.
7. В процессе применения комплексной реабилитационной программы, включающей психофармакотерапию с преимущественным использованием атипичных антипсихотиков, психотерапию в индивидуальной и групповой формах, психосоциальную терапию (тренинги социальных и бытовых навыков, психообразование, терапия занятостью) была отмечена оптимизация оценки пациентами своего качества жизни и некоторых показателей социального функционирования.
7.1. Показатели качества жизни улучшились по всем основным сферам и по большинству специфических субсфер, прежде всего в отношение качества жизни, связанного с психическим здоровьем.
7.2. Были достигнуты: вовлечение подавляющего большинства больных в доступные трудовые процессы, редукция напряженности социальных контактов, повышение осведомленности о своей болезни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В оценке состояния больных шизофренией, утративших социальные связи, необходимо учитывать, что формирование данного феномена обусловлено не только стойкими дефицитарными проявлениями, но и неадекватностью защитно-приспособительных и адаптационных механизмов. Следовательно, клиническое исследование этих пациентов должно быть комплексным и включать соответствующие специальные методики анализа подобных характеристик.
2. Субъективная оценка пациентами разнообразных сфер своего жизненного благополучия требует осторожности, поскольку ее неадекватно положительный оттенок нередко обусловлен действием неадаптивных и незрелых механизмов совладания.
3. В процессе осуществления комплексной лечебной программы, соответствующей биопсихосоциальному подходу, вполне реально достижение существенных положительных изменений состояния больных шизофренией, утративших социальные связи, как в клиническом аспекте, так и в плане их социальной адаптации. В связи с этим формирование феномена утраты пациентами социальных связей не может рассматриваться в практической работе как необратимое.