Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Динамика клинических и медико-психологических характеристик в процессе реабилитации больных шизофренией, утративших социальные связи
Специальности: 14.00.18 Ї психиатрия
19.00.04 -- медицинская психология
ГЕБЕЛЬ Кира Манфредовна
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».
Научные руководители: доктор медицинских наук
Круглов Лев Саввич,
доктор медицинских наук
Бабин Сергей Михайлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Точилов Владимир Антонович,
доктор медицинских наук, профессор
Абабков Валентин Анатольевич
Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия
им. С.М. Кирова» МОРФ.
Защита диссертации состоится 12 ноября 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан 12 октября 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Чехлатый Евгений Иванович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
больной шизофрения биопсихосоциальный реабилитация
Актуальность работы. В России шизофрения является основной причиной госпитализации в психиатрические клиники. Каждый шестнадцатый инвалид по болезни в нашей стране (6,4%) Ї это больной шизофренией (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).
В настоящее время в сфере охраны психического здоровья произошла кардинальная смена парадигмы с биологической «медицинской модели» на биопсихосоциальную (Нуллер Ю.Л.,1998; Незнанов Н.Г., Кабанов М.М., 2003; Kuhn Т., 1970; Zippl A.M., Ridgway P., 1990), ориентированную на интеграцию потребителей услуг системы охраны психического здоровья в сообщество (Кабанов М.М., 1980, 1998; Чомпи Л., 1999; Казаковцев Б.А., 2001; Carling P.J., 2001). В рамках системного подхода к этиопатогенезу шизофрении, в качестве исходного принимается представление о том, что развитие шизофренического процесса определяется цепочкой последовательно включающихся факторов «уязвимость-диатез-стресс», которые активизируют физиологические и психологические механизмы более высокого уровня (Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О., Шейнина Н.С., Зайцев В.В., 2004). Биопсихосоциальный подход нашел широкое распространение в отечественной и западной психиатрии также и в виде внедрения различных психосоциальных реабилитационных технологий (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 1998; Картер Р., 2001; Каабанов М.М., Незнанов Н.Г., 2003; Энтони В., Коен М., Фаркас М., 2005; Бабин С.М., 2006; Ньюфельдт О.Г., 2007; Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б., 2007; Engel G., 1980; Lehman A.F., 1995; Carling P.J., 1995). В то же время известно, что при чрезмерно интенсивном внедрении данных методов в лечебный процесс может возникнуть эффект «избыточной адаптации» пациентов к терапевтическому сообществу. Данный нежелательный феномен ранее описываемый, как «госпитализм» (Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1983), в настоящее время существенно изменился Ї это социально-ригидный, дефицитарный тип госпитализма, развитие которого поддерживается недостаточным участием микросоциального, в том числе семейного, окружения, а также неразвитой макросоциальной системой Ї отсутствием потенциальных партнеров в оказании социально-реабилитационной помощи государственным медицинским структурам (благотворительных фондов, общественных организаций и пр.). Однако, содержание «госпитализма», не зависимо от причин его вызвавших, остается прежним: у пациента возникают и сохраняются рентные установки и психологическая зависимость от медперсонала, что не способствует развитию новых и поддержанию имеющихся социальных связей, а также его интеграции в общество. Согласно имеющимся публикациям, повторные госпитализации больных шизофренией достаточно часты Ї от 60% до 88% (Красик Е.Д., Балашов П.П., 1981; Гурович И.Я. и др., 1982; Давыдов К.В., 2003). Они обусловлены пререцидивными расстройствами, связанными с различными «социальными отягощениями» (Ильинский Ю.А., Трофименко С.Н., 1989). Более того, в последние десятилетия почти каждый из авторов, занимающихся вышеозначенными проблемами, представляет данные, свидетельствующие о важности социального фактора в процессах, наблюдающихся в психиатрии, и необходимости его учета в оказании психиатрической помощи. При этом воздействие в динамике шизофрении разнообразных факторов, вызывающих напряжение компенсаторных возможностей, подробно освещено как в отечественной, так и в иностранной литературе (Круглов Л.С., 1991, 1995; Ерышев О.Ф., Аркадьев В.В., 1996; Ciompi L., 1976).
В последние годы актуализировалась проблема патоморфоза резистентности к традиционным нейролептикам. Наряду с лекарственным, выделяется так называемый социальный патоморфоз психических заболеваний (Хохлов Л.К., 1992). Помимо госпитализма, наблюдающегося при длительном пребывании больного в условиях стационара (Красик Е.Д., Логинович Г.В., 1983), выделяют проявления «внебольничного госпитализма», возникающие у пациентов, длительно находящихся под опекой внебольничных учреждений с искусственно заниженными социальными требованиями (Гурович И.Я., 1979; Кабанов М.М., 1985, 1988). Эти факторы снижают качество жизни и уровень социального функционирования значительной части психически больных (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). Формируется новая генерация пациентов, утративших социальные связи. Данное понятие в современной психиатрии используется достаточно часто, однако его дефиниция не проведена. Не определены клинические, социальные, демографические характеристики больных шизофренией, приводящие их к утрате имеющихся социальных связей. Не разработана система верификации данной группы пациентов, что не позволяет сделать качественный прогноз и спрогнозировать жизненный путь таких больных на начальных этапах развития заболевания. Не разработаны технологии «психиатрического сервиса», основной мишенью которых явилось бы восстановление утраченных социальных связей больного и профилактика их утраты.
Эти обстоятельства послужили основанием для данной работы и обусловливают ее актуальность.
Цель исследования. Определить динамику клинико-психопатологических и клинико-психологических показателей в процессе применения комплексной реабилитационной модели в отношении больных шизофренией, утративших социальные связи, как основы для усовершенствования подходов к их терапии.
Задачи исследования. Достижение этой цели потребовало решения следующих задач:
1. Изучить динамику клинических характеристик больных шизофренией, утративших социальные связи, в процессе осуществления комплексной модели реабилитации, базирующейся на биопсихосоциальном подходе.
2. Определить «Я»-структуру личности и особенности совладающего поведения указанных больных, а также изменения в этих показателях на этапе завершения восстановительной программы.
3. Произвести оценку качества жизни изученных пациентов до и после применения комплексной модели реабилитации в сравнении с анализом объективных показателей социального функционирования.
4. Проанализировать взаимовлияние установленных клинических и клинико-психологических характеристик, а также факторов, отражающих утрату больными шизофренией социальных связей.
Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ структуры психопатологической симптоматики и ряда клинико-психологических характеристик у больных параноидной шизофренией, утративших социальные связи, в динамике осуществления комплексной реабилитационной программы, основанной на биопсихосоциальном подходе и объединяющей в единую систему психофармакологические, психотерапевтические и психосоциальные воздействия,
Показано значение особенностей установленной симптоматики и последствий ее влияния на взаимоотношения пациента с сообществом для формирования феномена утраты социальных связей. Выявлены характеристики «Я»-структуры личности в рассматриваемом контингенте больных. Установлено влияние выраженности негативной психопатологической симпитоматики, а также преобладающих среди изученных больных вариантов совладающего поведения на показатели качества жизни.
Впервые применена комплексная программа терапии больных шизофренией, утративших социальные связи в условиях реабилитационного отделения с общежитием, в которой учитывалась биопсихосоциальная парадигма оказания помощи, объединяющая в единую систему психофармакологические, психотерапевтические и психосоциальные воздействия, что привело к повышению эффективности и качества проводимого лечения.
Практическая значимость проведенной работы. Показана необходимость комплексного обследования подобных больных с применением углубленного анализа не только клинических, но и клинико-психологических показателей и специального определения «мишеней» психотерапевтического воздействия, дополняющего психофармакотерапию.
Представлен комплекс программ психосоциальной терапии, учитывающий положение пациентов в сообществе и характеристику руинирования их контактов с микроокружением, а так же способствующий более адекватному представлению о своем заболевании, мерах вторичной и третичной профилактики при нем.
Отмеченная в процессе лечения значительная положительная динамика по ряду клинических и клинико-психологических показателей, создает практически значимые ориентиры, при осуществлении восстановительной терапии и реабилитации больных шизофренией, утративших социальные связи. Полученные данные подчеркивают возможность достижения позитивных изменений в психическом состоянии и социальной адаптации пациентов, которые в практической работе, как правило, рассматриваются как малокурабельные.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. В структуре клинических проявлений больных шизофренией, утративших социальные связи, значительное место занимает симптоматика, по своей феноменологии прямо способствующая их самоизоляции. Значительная редукция подобной симптоматики вполне может быть достигнута в процессе применения комплексной реабилитационной программы, основанной на биопсихосоциальном подходе.
2. Утрата больными шизофренией социальных связей обусловлена сложным и сочетанным влиянием факторов, обусловленных психическим состоянием пациентов, и вторичной ролью воздействий, отражающих собственно разрыв контактов с окружающим сообществом.
3. В «Я»-структуре личности, особенностях адаптивного поведения и механизмах психологической защиты больных шизофренией, утративших социальные связи, имеются особенности, по своему характеру прямо способствующие формированию феномена руинирования контактов и своего общественного положения. При осуществлении комплексной реабилитации этих пациентов имеются возможности существенной положительной трансформации указанных характеристик, которая способствует смягчению их взаимоотношений с сообществом.
4. Положительные изменения в процессе осуществления комплексной биопсихосоциальной программы реабилитации включают также оптимизацию оценки пациентами качества своей жизни, снижение уровня ее противоречивости, обусловленной особенностями проявлений шизофрении и клинико-психологическими характеристиками страдающих ею и утративших социальные связи больных.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» (2003, 2004); на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (2004).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 9 научных работ, в том числе 1 статья опубликована в журнале, входящем в перечень изданий для опубликования материалов кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 Ї 2005 г.).
Структура и объём диссертации. Объем диссертации 228 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Указатель литературы включает 322 источников, из них 189 на русском и 133 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 30 рисунками.
ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Для реализации цели и задач исследования на базе Санкт-Петербургской ГУЗ «Психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко» были изучены 207 больных шизофренией, прошедших восстановительную терапию в реабилитационном отделении (с общежитием) для больных, утративших социальные связи, в период с 2001 по 2008 г. Критериями включения пациентов в исследование служило соответствие выявленной у них клинической картины параноидной шизофрении (рубрика F 20.0 классификации
МКБ-10) вне обострения или на этапе формирования ремиссии и наличии признаков утраты социальных связей.
Из обследованных 207 пациентов было 142 мужчины (68,6 %) и 65 женщин (31,4 %), в возрасте от 17 до 81 года, средний возраст составил 43,45 ± 0,92 года. Значительное количество исследованных пациентов (42 %) не работали и не учились на момент проведения обследования и 35,3 % больных имели инвалидность
2 группы по психическому заболеванию. Средний срок инвалидности (полных лет) Ї 2,69 ± 0,39 лет. Средняя длительность настоящего пребывания в стационаре (в днях) Ї 770,97 ± 79,51).
В процессе реабилитации изученных больных использовалась комплексная (биопсихосоциальная) модель, включающая психофармакотерапию, с преимущественным использованием атипичных антипсихотиков, различные виды психотерапии, как вербальной индивидуальной, так и вербальной групповой форм (коммуникативно-активирующие группы, группы проблемных дискуссий, тренинг когнитивных и социальных навыков), а так же некоторые виды групповой невербальной психотерапии (арт-терапия, танцевальная психотерапия, музыкальная психотерапия). Важным аспектом примененной реабилитационной программы являлась психосоциальная терапия, включающая групповые тренинги бытовых навыков и навыков независимого проживания, психообразовательные программы для пациентов и членов их семей, терапию занятостью, социально-восстановительную работу, досуговые мероприятия, в том числе, в виде студийной формы деятельности (арт-студия, театральная студия), физкультурно-оздоровительную работу.
В ходе исследования применялись клинико-психопатологический, клинико-анамнестический и экспериментально-психологический методы.
1. Психометрическая оценка выраженности установленной симптоматики осуществлялась с использованием шкалы PANSS (S.R. Kay et al. 1987) Русскоязычная версия апробирована и валидизирована (Мосолов С.Н., 2001).
2. Клинико-психологические и экспериментально-психологические особенности изученных больных исследовались с применением: