«Я-структурного теста» (ISTA), (Тупицин Ю.Я., Бочаров В.В. и др., 1998; Бурбиль И., 2003);
Опросника «Способы копинга» (Lazarus R.S., Folkman S., 1980);
Опросника SBAK «Selbstbeurteilung von Abwehrkonzepten» (Ehlers W., Peter R., 1989).
3. Для анализа социального функционирования и качества жизни использовались:
Специализированная шкала для определения качества жизни больных эндогенными психозами (КЖ-СМ) (Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В., 1999);
Шкала оценки социального функционирования и качества жизни психически больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998).
4. Уровень имеющихся знаний и приобретенных в ходе психообразовательной программы оценивался с помощью Карты оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы (Сальникова Л.И., Мовина Л.Г., 2004).
Все полученные при обследовании каждого пациента данные были внесены в специальную карту и подвергнуты математико-статистической обработке по компьютерным программам SPSS 13.0 и Statistika 7.0. В процессе этой обработки материала исследования вычислялись средние показатели и относительные величины, для сравнения которых проводился анализ с использованием параметрического t-критерия Стъюдента; для выявления взаимосвязей между установленными показателями применялся корреляционый анализ. Статистически значимыми принимались результаты при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В результате исследования больных с помощью шкалы позитивных и негативных расстройств (Positive and Negative Syndrome Scale Ї PANSS) в начале госпитализации, выявлялись повышенные средние значения по основным субшкалам PANSS и по общей сумме баллов (110,89 ± 0,98). Выраженность негативных синдромов (31,38 ± 0,31) превышала количество позитивных проявлений (26,79 ± 0,06). Показатель субшкалы общей психопатологии составил 52,72 ± 0,79.
Самые высокие значения по отдельным вопросам субшкалы позитивной симптоматики были получены по параметрам дезорганизации мышления
(4,60 ± 0,06), подозрительности/идеи преследования (4,45 ± 0,11), бреда
(4,11 ± 0,09). Тогда как самые низкие показатели выявлялись в отношении идей величия (2,42 ± 0,13).
По представленным в методике PANSS вопросам субшкалы негативной симптоматики самые высокие значения были получены по параметрам пассивная/апатическая социальная самоизоляция (5,45 ± 0,08) и снижение коммуникабельности (5,13 ± 0,07). В то время как самые низкие показатели выявлялись в отношении снижения спонтанности и речевой активности (3,36 ± 0,09) и стереотипности мышления (3,48 ± 0,07).
Наиболее высокими при поступлении были такие значения параметров субшкалы общей психопатологии, как необычное содержание мышления
(4,24 ± 0,07), негативизм (4,19 ± 0,07), активная социальная изоляция (4,17 ± 0,06), внутреннее напряжение (4,14 ± 0,07), тревожность (3,86 ± 0,09), нарушение суждений и критики (3,82 ± 0,09) и аутизация (3,78 ± 0,06) (гр. 3). Тогда как наиболее низкие значения наблюдались по вопросам дезориентировка (1,41 ± 0,05), чувство вины (2,14 ± 0,09) и манерность движений и поз (2,17 ± 0,09).
При оценке качества жизни было установлено, что большинство пациентов негативно оценивали благополучие (58,5 %) и удовлетворенность своей жизнью (52,7 % больных); рассматривали свое психическое состояние как в целом хорошее (60,4 %) и были удовлетворены им (87,5 %).
Обследованные больные в основном имели среднее специальное образование (40,1 %), чаще всего это были служащие и в целом были удовлетворены своим образовательным уровнем (62,8 %); тем не менее, они, как правило, не имели длительного трудового стажа (74,4 %), 41,1 % больных сохранили трудоспособность, но не работали, 36,7 % пациентов отделения имели 1, 2 и 3 группу инвалидности по психическому заболеванию, большая часть (56,55 %) были в целом удовлетворены наличием группы инвалидности. За последние 5 лет поменяли место работы только 14,0 % пациентов, большинство из них (44,8 %) сменили работу по психопатологическим причинам.
74,9 % имели достаточную физическую работоспособность и были в основном удовлетворены ею (63,2 %). Большинство пациентов (63,3 %) оценивали свою дневную активность как плохую или очень плохую, и были скорее не удовлетворены этим (65,7 %). Из различных видов дневной активности наиболее часто больные шизофренией занимались домашним хозяйством, чтением, гуляли и посещали магазины.
34,3 % человек не имели жилья и были зарегистрированы в лечебном учреждении. Среди тех, кто имел официальное место жительства, 50 % имели отдельную комнату в своей квартире, 53,6 % оценивали свои жилищные условия как плохие и в целом были не удовлетворены своими жилищными обстоятельствами (58,1 %).
Финансовая сфера у изученных больных являлась наиболее проблемной и неблагополучной. Большая часть исследованных пациентов Ї 70,1 % Ї оценивали свой уровень дохода как низкий или крайне низкий, 72,9 % человек были в основном не удовлетворены своим материальным положением, 44,9 % больным денежных средств хватало только на питание, другие расходы оказывались недоступными, доминирующая часть больных (58,5 %) затрачивали мало средств на продовольствие, в целом низко оценивали собственный пищевой рацион (56 %). У 60,9 % обследованных больных имелся небогатый ассортимент одежды. Пациенты оценили свою обеспеченность одеждой как плохую и очень плохую (60,4 %), в целом их не удовлетворяла данная ситуация (65,7 %).
92,8 % респондентов на момент исследования были не женаты или не замужем, что в целом не удовлетворяло их (73,9 %). Из тех, кто состоял в браке, довольных и не довольных своим семейным положением было примерно равное количество (46,7 % и 53,3 % соответственно). 92,8 % больных имели родственников разной степени родства, но не ближайших. Значительная часть больных (78,6 %) занимали подчиненное положение в семье, и были не довольны этим (70,3 %). Взаимоотношения с родственниками, как правило, носили конфликтный или напряженный характер (60,5 %) и не устраивали обследованных пациентов (65,1 %). У значительной части пациентов (73,4) % потребность иметь друзей отсутствовала или была слабо выражена, контакты с ними носили эпизодический характер, и у пациентов отмечались легкая раздражительность и общий фон недовольства в отношениях с окружающими (52,2 %). 58,4 % больных в основном оказались довольны характером своего общения с людьми.
Специальному анализу была подвергнута структура причин невозможности возвращения пациентов к жизни в сообществе, что и привело к замене их выписки из психиатрического стационара на перевод в социально-реабилитационное отделение. В большинстве случаев (74,9 %) подобной причиной служило сочетание клинических и социальных факторов. В 22,2 % невозможность проживания вне стен больницы преимущественно определялась напряженностью микросоциальных контактов и материальными затруднениями. Только для 2,9 % пациентов решающими в этом отношении являлись исключительно клинические факторы.
Ведущее значение сочетанного неблагоприятного воздействия клинических и социальных факторов в рассматриваемом аспекте подтверждено также на этапе подведения итогов применения комплексной реабилитационной программы. Установлено, что среди больных, для которых это сочетание факторов явилось причиной направления в социально-реабилитационное отделение, удавалось впоследствии осуществить выписку статистически значимо меньшему количеству пациентов (38,1 ± 5,2 %), чем при преобладании соответствующей негативной роли только клинических (65,0 ± 6,3 %) или только социальных (62,2 ± 6,1 %) воздействий (p < 0,05 , t=2,54 и t=2,01 соответственно).
При рассмотрении профиля качества жизни больных, оцениваемого с помощью Специализированной шкалы для определения качества жизни больных эндогенными психозами (КЖ-СМ) вскоре после их госпитализации, суммарная оценка качества жизни находилась на среднем уровне (74,33 ± 0,87). Самые высокие значения качества жизни больных получены в сфере микросоциальных отношений (16,42 ± 0,17), а самые низкие в духовной сфере (12,36 ± 0,29). Относительно благополучными являлись сферы психологическая (15,91 ± 0,25) и самоконтроль и самопомощь (15,24 ± 0,27), а сравнительно не благополучной Ї социально-правовой статус (14,39 ± 0,27). Наиболее низкое качество жизни в обследованной группе наблюдалось по трем специфическим субсферам Ї качество жизни, связанное с психическим здоровьем (10,07 ± 0,36), красота/дисгармоничность в окружающей жизни (12,36 ± 0,29) и правовое положение психически больного (13,58 ± 0,32). Две из одиннадцати субсфер качества жизни Ї особенности сексуального общения (18,18 ± 0,23) и ориентировка в себе и в окружающей действительности (17,02 ± 0,33) Ї являются относительно благополучными. Можно предполагать, что эти субсферы оказались переоцененными изученными больными по причине нежелания признавать очевидные проблемы в этих зонах психического функционирования. По остальным специфическим модулям специализированной шкалы для определения качества жизни больных эндогенными психозами (КЖ-СМ) были получены средние оценки. В порядке убывания субсферы располагались следующим образом: лидерство или психологическая зависимость
(15,65 ± 0,31), переживания, связанные с общением (15,45 ± 0,27), самопомощь и психопрофилактика (15,44 ± 0,31), реакции окружающих на диагноз психического заболевания (стигматизация) и внешние проявления болезни (15,21 ± 0,36), самоконтроль или отвлечение от неприятных переживаний (15,03 ± 0,32) и эмоциональная неадекватность (14,79 ± 0,33).
«Я»-структура личности обследованных больных до начала терапии характеризовалась низкими показателями конструктивных составляющих, при доминировании дефицитарных и деструктивных центральных «Я»-функций. Определялись низкие показатели конструктивной агрессии (7,62 ± 0,18, что соответствует примерно 41,2 Т-баллам), высокие значения дефицитарной агрессии (7,30 ± 0,19, что соответствует примерно 66,5 Т-баллам) и промежуточные Ї деструктивной агрессии (5,99 ± 0,19, что соответствует примерно 55,7 Т-баллам). Среди шкал, измеряющих характер тревожности, преобладала деструктивная тревога
(4,22 ± 0,19, что соответствует примерно 63,1 Т-баллам). При этом определялись низкие значения шкалы конструктивная тревога (7,61 ± 0,14, что соответствует примерно 46,9 Т-баллам) и промежуточные Ї дефицитарная тревога (6,24 ± 0,18, что соответствует примерно 60,8 Т-баллам). При первом исследовании (до начала терапии) определялось превалирование дефицитарного (6,47 ± 0,18, что соответствует примерно 63,1 Т-баллам) и деструктивного внешнего «Я»-отграничения
(6,28 ± 0,14, что соответствует примерно 62,9 Т-баллам). Средние значения шкалы конструктивного внешнего «Я»-отграничения были отчетливо ниже показателей двух предыдущих параметров (7,87 ± 0,17, что соответствует примерно 46,8 Т-баллам). У обследованных больных наблюдалось преобладание деструктивного (5,44 ± 0,13, что соответствует примерно 60,4 Т-баллам) и дефицитарного внутреннего «Я»-отграничения (7,28 ± 0,19, что соответствует примерно 60,1 Т-баллам), при сниженных значениях конструктивного внутреннего «Я»-отграничения (8,79 ± 0,17, что соответствует примерно 44,9 Т-баллам). Определялось доминирование дефицитарного (5,78 ± 0,19, что соответствует примерно 66,3 Т-баллам) и деструктивного нарциссизма (5,96 ± 0,17, что соответствует примерно 62,6 Т-баллам), при сниженных значениях конструктивного нарциссизма (8,04 ± 0,16, что соответствует примерно 46,1 Т-баллам). В исследованной группе пациентов наблюдались высокие показатели шкалы дефицитарной сексуальности (4,67 ± 0,16, что соответствует примерно 58,1 Т-баллам), низкие средние значения параметра конструктивной сексуальности (6,16 ± 0,25, что соответствует примерно 41,7 Т-баллам), и промежуточные Ї деструктивной сексуальности (4,29 ± 0,19, что соответствует примерно 49,8 Т-баллам).
Исследование копинг-поведения показало, что обследованные больные применяют обширный спектр стратегий совладания со стрессом. Наиболее часто используемыми копинг-стратегиями у пациентов являлись «планирование решения проблемы» (2,78 ± 0,05), «бегство-избегание» (2,76 ± 0,05) и «конфронтация» (2,56 ± 0,06). Реже всего больные исследованной группы применяли такие копинг-стратегии, как «принятие ответственности» (2,28 ± 0,06), «поиск социальной поддержки» (2,38 ± 0,05) и «положительная переоценка» (2,41 ± 0,05).
Рассмотрение применения у исследуемой группы механизмов психологической защиты показало, что наиболее напряженными, избыточными оказались механизмы «отрицание» (8,57 ± 0,05) и «регрессия» (7,99 ± 0,08). Исходя из особенностей структуры опросника SBAK, значения шкал остальных механизмов психологической защиты Ї «рационализации», «избегания социальных контактов» и «обращения против объекта» Ї также оказались повышенными (более 6 стандартных баллов), однако не настолько напряженными и выраженными, как «отрицание» и «регрессия».
Корреляционный анализ психометрической оценки выраженности установленной симптоматики и особенностей защитно-совладающего поведения выявил наличие взаимосвязей субшкалы негативной симптоматики и отдельных копинг-стратегий и механизмов психологической зашиты. При этом неконструктивные копинг-механизмы («бегство-избегание» и «конфронтация»), предполагающие осознанные неадаптивные действия по совладанию со стрессовыми воздействиями, положительно коррелируют с субшкалой негативной симптоматики (т.е. сопряжены с высоким уровнем этих признаков). Тогда как механизмы психологической защиты («обращение против объекта», «избегание социальных контактов» и «регрессия») отрицательно коррелируют с данной субшкалой (т.е. сопряжены с низкой степенью выраженности негативных симптомов).
Также, как и в других подобных исследованиях, статистически достоверных корреляций между клинико-психопатологическими характеристиками и показателями качества жизни больных шизофренией получено не было.
Исследование корреляционных взаимосвязей защитно-совладающего поведения (копинг-стратегий и механизмов психологической защиты) и различных составляющих качества жизни выявляет необходимость осторожной трактовки результатов, полученных с помощью субъективных шкал оценки разнообразных сфер жизненного благополучия в данной нозологической группе. Основываясь на полученных данных, можно говорить о том, что высокие показатели качества жизни у изученных больных нередко обусловлены действием неадаптивных и незрелых защитных механизмов и копинг-стратегий. Так, чем более неадекватное, ригидное и незрелое поведение, вызванное бессознательным действием механизмов психологической защиты «отрицание», «регрессия», «обращение против объекта» и «избегание социальных контактов», демонстрируют больные, тем значительнее у них субъективное ощущение высокого качества жизни. Использование неадаптивных совладающих механизмов («бегство-избегание» и «дистанцирование») позволяет обследованным пациентам формировать ощущение благополучия как жизнедеятельности в целом, так и в отдельных ее областях, прежде всего, социально-правовой и духовной. Напротив, употребление конструктивных копинг-стратегий («положительная переоценка» и «поиск социальной поддержки») приводит к снижению оценок качества жизни.