Реферат: Диагностика и лечение увеитов, ассоциированных с ювенильным идиопатическим артритом

При тяжелом увеите происходит распространение воспалительного процесса в задний отрезок глаза с развитием макулярного отека и/или папиллита, что отмечается в 38 - 84% случаев. Для диагностики и динамической оценки этих симптомов, помимо офтальмоскопии, целесообразно оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора (ОКТ) и/или проведение флюоресцентной ангиографии глаза (ФАГ).

В диагнозе пациента с увеитом необходимо указывать активность воспалительного процесса (активный / ремиссия).

Неактивным считается увеит при наличии не более 0+ клеток во ВПК, 0,5+ "старых" клеток в стекловидном теле, отсутствии обусловленного воспалением макулярного отека и/или папиллита.

Следует отметить частое отсутствие корреляции активности увеита и суставного синдрома.

6.2 Факторы прогноза тяжелого течения ЮИА ассоциированных увеитов

Тяжесть течения ЮИА ассоциированных увеитов значительно варьирует.

К факторам прогноза тяжелого течения заболевания относят:

- дебют артрита в возрасте до 6 лет;

- короткий (менее 6 месяцев) временной интервал между началом артрита и увеита;

- развитие увеита до или одновременно с суставным синдромом;

- выраженную активность воспаления (клетки во влаге передней камеры более 2+) в период дебюта,

- наличие осложнений уже при выявлении увеита.

Вместе с тем, четкой связи тяжести увеита с полом ребенка, субтипом ЮИА, а также выявлением и уровнями антинуклеарных антител обнаружено не было.

7. Дифференциальный диагноз ЮИА ассоциированных увеитов

Необходимо отметить отсутствие характерных клинических симптомов ЮИА ассоциированных увеитов, что требует проведения дифференциального диагноза с широким кругом увеитов, ассоциированных с системными и синдромными заболеваниями, включая:

- саркоидоз / синдром Блау;

- болезнь Бехчета;

- системную красную волчанку;

- склеродермию;

- синдром CINCA/NOMID;

- синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита (TINU);

- болезнь Фогта-Коянаги-Харада;

- болезнь Кавасаки;

- воспалительные заболевания кишечника.

Инфекционными увеитами:

- герпетическими;

- туберкулезными;

- при боррелиозе;

- сифилитическими.

"Псевдоувеитами" при онкологических заболеваниях:

- лейкозах;

- ретинобластоме;

- медуллоэпителиоме.

С травмами глаза.

При исключении ЮИА и других возможных этиологических факторов увеита ставится диагноз "увеит неясной этиологии".

8. Тактика диспансерного наблюдения офтальмологом детей с ЮИА

С целью максимально раннего выявления увеита каждый ребенок с диагностированным ЮИА должен быть осмотрен офтальмологом с последующим наблюдением в зависимости от выявления или риска развития увеита. При определении интервала для скрининга принимают во внимание субтип, возраст дебюта и длительность заболевания ЮИА, потенциальное течение увеита (симптоматическое или асимптомное). Кроме того, более частым осмотрам подлежат дети с наличием антинуклеарных антител. Схема наблюдения офтальмологом детей с ЮИА представлена в табл. 5.

Таблица 5. Схема диспансерного наблюдения офтальмологом детей с ЮИА

Осмотр офтальмологом пациента с ЮИА включает: визометрию с коррекцией, биомикроскопию переднего отдела глаза и стекловидного тела, прямую и обратную офтальмоскопию (с мидриазом), тонометрию, по показаниям - гониоскопию, ультразвуковое исследование, ОКТ, ФАГ, периметрию.

9. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи

Пациентам с ЮИА ассоциированными увеитами оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

Формы оказания медицинской помощи: - плановая, - неотложная.

Оказание медицинской помощи может проводиться в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара или амбулаторно.

10. Лечение ЮИА ассоциированных увеитов

Активное лечение увеита должно быть начато немедленно, так как при тяжелом течении воспалительного процесса развитие серьезных осложнений возможно в течение 1 - 2 дней.

Целью лечения является достижение медикаментозной и, затем, нефармакологической ремиссии увеита. Тактика терапии определяется выраженностью воспалительного процесса в глазу, риском развития осложнений и снижения зрительных функций.

Лечение ребенку с ЮИА ассоциированным увеитом назначается и корректируется в тесном контакте офтальмологом и детским ревматологом. Офтальмолог отвечает за проведение местной терапии, определяет в соответствии с течением увеита показания к назначению или коррекции системного лечения, назначает (при наличии соответствующего опыта) традиционную системную иммуносупрессивную терапию в случаях отсутствия показаний к ее применению со стороны суставного синдрома, осуществляет лечение постувеальных осложнений. Детский ревматолог инициирует лечение генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП), проводит мониторинг соматического состояния пациентов, получающих системную иммуносупрессивную терапию, в соответствии с "Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с ювенильным артритом".

10.1 Местная терапия

10.1.1 Глюкокортикоиды

Основными препаратами для местного лечения увеитов в настоящее время являются глюкокортикоиды (дексаметазон 0,1%; преднизолон 0,3%), которые назначаются при передних увеитах в виде инстилляций (уровень А). Кратность инстилляций определяется выраженностью воспалительного процесса и варьирует от 4 - 6 раз в день до ежечасных. Показанием к назначению терапии является активность увеита ("запотелость" эндотелия и преципитаты, клетки во ВПК более 0,5+ и др., см. раздел 5.1). При наличии макулярного отека или папиллита даже при отсутствии признаков активности воспаления в переднем отрезке глаза показано назначение / усиление терапии.

При тяжелом увеите (клетки во ВПК ?2+, фибринозный экссудат, гипопион, тенденция к синехиообразованию), помимо инстилляций, следует назначать субконъюнктивальные инъекции глюкокортикоидов (дексаметазон, бетаметазон). В случаях выраженной экссудации в стекловидное тело, макулярного отека и/или папиллита глюкокортикоиды быстрого, пролонгированного или комбинированного действия (дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон) вводят парабульбарно или субтеноново.

Возможно проведение физиотерапевтического лечения (до 10 - 15 процедур). При преобладании воспалительного процесса в переднем отрезке глаза - ванночковый электрофорез по Бургиньону с преднизолоном 0,3%; магнитофорез с дексаметазоном 0,1% и индометацином 0,1%, фонофорез с гидрокортизоновой мазью 1%. При наличии макулярного отека и/или папиллита - эндоназальный электрофорез преднизолоном 0,3% (уровень С).

При купировании симптомов воспалительного процесса периокулярные инъекции отменяют, а кратность инстилляций снижают постепенно под контролем биомикроскопии. Схема отмены и длительность применения глюкокортикоидов определяются индивидуально для конкретного пациента. При невозможности полной отмены глюкокортикоидов, для поддержания ремиссии увеита возможно продолжение инстилляций 1 - 3 раза в день течение нескольких месяцев. Более частые инстилляции глюкокортикоидов в течение более 2 - 3 месяцев нежелательны ввиду риска развития побочных эффектов (уровень С). При необходимости для сохранения ремиссии частых инстилляций / периокулярных инъекций глюкокортикоидов показано назначение / усиление системной противовоспалительной терапии.

Ведущими нежелательными эффектами местной глюкокортикоидной терапии, подлежащими тщательному мониторингу, являются: повышение внутриглазного давления (до 20 - 36% случаев) и развитие / прогрессирование катаракты. Вместе с тем, данные осложнения могут явиться следствием и самого воспалительного процесса. При повышении внутриглазного давления, индуцированном глюкокортикоидами, их отменять не следует, но необходимо снизить до минимальной эффективной дозы и добавить местную, а при сохранении офтальмогипертензии - системную гипотензивную терапию.

Редкими осложнениями местного лечения могут быть аллергические реакции (преимущественно на консерванты, содержащиеся в препаратах), реактивация офтальмогерпеса, а при проведении периокулярных инъекций - перфорация глазного яблока, фиброз орбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц, окклюзия сосудов сетчатки и хориоидеи. Кроме того, при длительном и интенсивном местном применении глюкокортикоидов возможно развитие характерных для этой группы препаратов системных нежелательных явлений (см. раздел 8.2.1).

10.1.2 Нестероидные противовоспалительные препараты

Местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - диклофенак 0,1%, индометацин 0,1%, непафенак 0,1% - значительно менее эффективны для лечения увеита, чем глюкокортикоиды, поэтому не должны применяться изолированно при лечении активного увеита даже в случаях небольшой выраженности воспалительного процесса (уровень В). Возможно их назначение в комбинации с глюкокортикостероидами для уменьшения "стероидной нагрузки", а также при болевом синдроме.

10.1.3 Симптоматическая терапия

При риске / тенденции к образованию задних синехий показаны инстилляции (субконъюнктивальные инъекции, магнитофорез) мидриатиков. Во избежание развития периферических передних и задних синехий в условиях длительного мидриаза предпочтительны препараты короткого действия (тропикамид, циклопентолат, фенилэфрин).

При повышении внутриглазного давления, обусловленном пре- или трабекулярной ретенцией оттоку внутриглазной жидкости, назначают местную гипотензивную терапию. Препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы (тимолола малеат 0,25% или 0,5%, бетаксолол 0,5%), ингибиторы карбангидразы (бринзоламид 1%, дорзоламид 2%) или селективные б2-адреномиметики (бримонидин 0,15%). Пациентам с неактивным увеитом возможно использование аналогов простагландина F2б (латанопрост 0,005%, травопрост 0,004%). При недостаточной эффективности монотерапии следует комбинировать препараты с различным механизмом действия. Назначение холиномиметиков (пилокарпин 1% или 2%) пациентам с активным увеитом противопоказано в связи с риском усиления экссудации в переднюю камеру и образования задних синехий. При отсутствии нормализации внутриглазного давления на фоне инстилляций возможно кратковременное (до 1 - 2 месяцев) системное применение ингибиторов карбангидразы (ацетазоламид).

При наличии фибриноидного экссудата в переднем и заднем отделах глазного яблока и формирующихся синехий для ускорения рассасывания показано назначение фибринолитиков (например, проурокиназа - рекомбинантный активатор плазминогена урокиназного типа, по 2500 - 5000 МЕ, до 10 инъекций в зависимости от динамики патологического процесса).

В случаях развития синдрома "сухого глаза", который может быть следствием как системного заболевания (ЮИА), так и проводимой системной и местной терапии применяют слезозаместительные препараты.

Местное назначение антибиотиков при ЮИА ассоциированных увеитах не показано.

При легком течении увеита (наблюдается в 20 - 50% случаев) для купирования воспалительного процесса достаточно только местного лечения.

10.2 Системная терапия

Назначение системной терапии показано при неэффективности местного лечения для достижения и/или поддержания ремиссии увеита. Для оценки действенности местного лечения требуется приблизительно 3 месяца. Однако при тяжелом течении увеита, возникновении новых осложнений, обусловленных воспалительным процессом, а также нежелательных явлений местного применения глюкокортикоидов показано более раннее начало системной терапии.

При назначении системной терапии ребенку с ЮИА ассоциированным увеитом необходимо тесное сотрудничество офтальмологов и детских ревматологов. Следует иметь в виду различную эффективность ряда препаратов в отношении увеита и суставного синдрома.

10.2.1 Глюкокортикоиды

Системные глюкокортикоиды, ввиду их быстрого и выраженного противовоспалительного действия, показаны при тяжелом течении увеита, угрожающим снижением зрения (уровень В).

Стандартная доза составляет 1 - 2 мг/кг по преднизолону в сутки, которую применяют до достижения положительного эффекта (нежелательно более 4 недель), и затем постепенно отменяют или, при невозможности полной отмены, снижают до минимальной эффективной поддерживающей дозы, которая не должна превышать 0,1 - 0,15 мг/кг в сутки.

При крайне тяжелом воспалительном процессе возможно проведение пульс-терапии (метилпреднизолон внутривенно капельно 20 - 30 мг/кг ежедневно №3) с последующим переходом на пероральный прием.

Скорость снижения дозы системных глюкокортикоидов определяются индивидуально для конкретного пациента, однако их быстрое снижение связано с риском рецидива увеита. Примерная схема снижения дозы представлена в табл. 6.

Таблица 6. Схема снижения дозы системных глюкокортикоидов