Реферат: Диагностика и лечение увеитов, ассоциированных с ювенильным идиопатическим артритом

Диагностика и лечение увеитов, ассоциированных с ювенильным идиопатическим артритом

Введение

Несмотря на существенное расширение в последние годы методов диагностики и лечения, эндогенные увеиты продолжают оставаться серьезной проблемой офтальмологии, а слепота вследствие осложнений увеитов наступает в среднем у 10 - 15% пациентов. Особую сложность представляет диагностика и лечение увеитов детского возраста в связи с часто малозаметным началом и отсутствием жалоб у ребенка, что приводит к позднему выявлению заболевания, нередко уже при развитии осложнений и снижении зрения, часто имеющего необратимый характер. Увеиты у детей отличает тяжесть и склонность к генерализации, как правило, хроническое течение, раннее возникновение широкого круга осложнений, быстрое развитие амблиопии даже при частичной зрительной депривации и у детей школьного возраста. Сложность диагностики определяется как клиническим многообразием увеитов, так и ограничениями в использовании отдельных методик в связи с возрастными особенностями поведения ребенка. Более быстрая фармакокинетика обуславливает необходимость назначения более высоких доз лекарственных препаратов, вместе с тем у детей раньше и чаще отмечаются побочные эффекты местной и системной терапии. Следовательно, адекватная диагностика и лечение увеитов в детском возрасте являются особенно важными, а анализ и систематизация накопленных данных, разработка алгоритмов диагностики и лечения будут способствовать улучшению исходов заболевания.

Клинические рекомендации "Диагностика и лечение увеитов, ассоциированных с ювенильным идиопатическим артритом" разработаны с учетом "Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты", утвержденного приказом МЗ РФ № 442н от 25.10.2012г. (зарегистрирован в Минюсте России 20.12.2012г. № 26208). увеит ювенильный идиопатический артрит

1. Методология

Методы, использованные для сбора доказательств: поиск в электронных базах данных и анализ современных научных разработок по проблеме увеитов, ассоциированных с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) в России и за рубежом, обобщение практического опыта российских и иностранных коллег.

Полученные данные были классифицированы по уровням доказательности исследований (https://ru.wikipedia.org/wiki/Доказательная_медицина).

Класс (уровень) I (A) - большие двойные слепые плацебо контролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

Класс (уровень) II (B) - небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

Класс (уровень) III (C) - нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Класс (уровень) IV (D) - выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме.

2. Определение и классификация увеитов, терминология

Увеиты - воспалительные заболевания сосудистой оболочки глаза.

По первичной локализации воспалительного процесса увеиты подразделяют на:

- передние (ирит, иридоциклит, передний циклит) - заболевания с первичной локализацией воспалительного процесса в радужке или радужке и цилиарном теле;

- интермедиарные (парс планит, задний циклит, витреит) - заболевания с первичным вовлечением в воспалительный процесс стекловидного тела и периферии сетчатки;

- задние (фокальный, мультифокальный, диффузный хориоидит, хориоретинит, ретинохориоидит, ретинит, нейроретинит) - воспалительные заболевания собственно сосудистой оболочки и/или сетчатки;

- панувеиты - заболевания с вовлечением в воспалительный процесс радужки, стекловидного тела и собственно сосудистой оболочки и/или сетчатки.

Выделяют следующие типы течения увеита:

- острый - с внезапным началом и ограниченной продолжительностью (до 3 месяцев);

- рецидивирующий - обострения увеита, чередуются с периодами ремиссии (без лечения) более 3 месяцев;

- хронический - персистирующий воспалительный процесс с обострениями менее, чем через 3 месяца после окончания терапии.

Медикаментозная ремиссия устанавливается в случае, если увеит находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение не менее 3 месяцев подряд.

Нефармакологической ремиссия считается в случае, если увеит находится в неактивном состоянии в течение не менее 3 месяцев подряд без противовоспалительного лечения.

"Продолжительность ремиссии" определяется в месяцах, прошедших с момента наступления неактивной фазы болезни.

3. Коды МКБ 10

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ЮИА ассоциированные увеиты в зависимости от первичной локализации воспалительного процесса и типа течения могут иметь следующие коды:

Н20.0 - острый и подострый иридоциклит;

Н20.1 - хронический иридоциклит

Н30.2 - задний циклит.

4. Эпидемиология ЮИА ассоциированных увеитов

Согласно современным представлениям, термином ЮИА объединяют гетерогенную группу заболеваний, к которым относят все хронические воспалительные заболевания суставов у детей неустановленной причины, длительностью более 6 недель, возникшие в возрасте до 16 лет. Заболеваемость ЮИА колеблется от 2 до 25 на 100000 детского населения в год, распространенность - от 62 до 220 на 100000.

ЮИА - наиболее частое хроническое ревматологическое заболевание детского возраста и одновременно ведущее системное заболевание, ассоциирующееся с увеитами у детей. Увеит является основным экстраартикулярным проявлением ЮИА и развивается у 10 - 30% пациентов. Заболеваемость ЮИА ассоциированным увеитом составляет в среднем 1,5 - 2 на 100000 детского населения в год, распространенность - 8 - 11 на 100000.

Согласно современной классификации международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR 2007) на основании клинических характеристик в течение первых 6 месяцев заболевания (количество пораженных суставов, наличие экстраартикулярных симптомов, ревматоидного фактора и др.) выделяют 7 субтипов ЮИА. Частота возникновения увеита при различных субтипах ЮИА варьирует (табл. 1).

Наиболее часто увеит развивается у пациентов с олигоартритом (артрит с поражением 1 - 4 суставов в течение первых 6 месяцев заболевания). Несколько реже заболевание глаз возникает у детей с негативным по ревматоидному фактору полиартритом (артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев заболевания), артрите, сочетающимся с энтезитом, и псориатическом артрите.

Таблица 1. Частота развития увеита при различных субтипах ЮИА

5. Факторы риска развития увеита у пациентов с ЮИА

Успех лечения детей с ЮИА ассоциированным увеитом в значительной степени зависит от ранней диагностики заболевания.

Помимо олигоартикулярного субтипа, важным фактором риска развития увеита является возраст дебюта ЮИА: увеит возникает значительно чаще при ранней манифестации суставного синдрома (до 6 лет). Максимальная частота развития увеита наблюдается при дебюте ЮИА в возрасте 1 - 2 лет (47%), она значительно снижается при возникновении суставного заболевания в возрасте старше 7 лет (менее 10%), однако манифестация ЮИА ассоциированного увеита возможна в любом возрасте.

Необходимо учитывать интервал между дебютом артрита и увеита. Как правило, увеит возникает одновременно или в первые 4 - 6 лет после манифестации суставного синдрома и лишь в единичных случаях - в более поздние сроки (15 - 20 и более лет). Вместе с тем, у 4 - 27% пациентов увеит дебютирует раньше артрита, при этом артрит, как правило, манифестирует в течение последующих 4х лет, однако может быть и его более позднее развитие.

Фактором риска развития ЮИА ассоциированного увеита является также выявление антинуклеарных антител (AНA), которые обнаруживаются у пациентов с ЮИА и увеитом в 66 - 92% случаев, с ЮИА без увеита - только в 30 - 42%.

Наличие семейных случаев ЮИА ассоциированного увеита свидетельствует о роли генетических факторов в развитии заболевания. Обнаружено, что ряд антигенов главного комплекса гистосовместимости сочетаются с более частым возникновением увеита при ЮИА. Это - HLA-DRB1*11, HLA-DRB1*13, HLA-DR8, HLA-DR5, HLA-DR11. При артрите, сочетающимся с энтезитом, часто выявляется положительный HLA-B27. В то же время, HLA DRB1*01 и HLA DR1 обладают протективными свойствами в отношении ЮИА ассоциированного увеита. Однако имеются значительные вариации генетических маркеров в разных этнических группах, что является предметом научных исследований.

6. Клинические проявления ЮИА ассоциированных увеитов

6.1 Варианты клинического течения, диагностика активности и распространенности воспалительного процесса

Для ЮИА характерно развитие переднего увеита - ирита или иридоциклита (95%), реже заболевание протекает по типу интермедиарного (4%) или панувеита (1%).

При большинстве субтипов ЮИА (олигоартрит, РФ- и РФ+ полиартрит, системный, псориатический артрит с началом в дошкольном возрасте) дебют и обострения увеита внешне малозаметны. Как правило (78 - 85%), поражаются оба глаза, а увеит имеет хроническое течение. У этих пациентов часто (60 - 70%) выявляются антинуклеарные антитела и редко (до 10%) - положительный HLA-B27. У детей с артритом, сочетающимся с энтезитом, и с псориатическим артритом с дебютом в школьном возрасте чаще развивается острый (с выраженными симптомами раздражения глаза) односторонний увеит, имеющий рецидивирующее течение. При этом у пациентов с артритом, сочетающимся с энтезитом, большинстве случаев (60 - 70%) наблюдается положительный HLA-B27 антиген, а антинуклеарные антитела определяются редко (до 20%). Основными клиническими симптомами переднего увеита являются:

1. "Запотелость" эндотелия роговицы и отложение на нем преципитатов, которые при ЮИА ассоциированных увеитах, как правило, имеют негранулематозный характер.

2. Клеточная реакция и экссудация во влаге передней камеры (ВПК), которые оценивают в соответствии с рекомендациями рабочей группы по стандартизации номенклатуры увеитов (Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am. J. Ophthalmol. 2005) (табл. 2, 3).

Таблица 2. Схема оценки клеточной реакции во влаге передней камеры

Таблица 3. Схема оценки экссудации во влагу передней камеры

Для более точной и объективной оценки количества воспалительных клеток и экссудации во влагу передней камеры может быть применен метод лазерной флерофотометрии.

3. При тяжелом увеите возможно возникновение в передней камере гипопиона или, редко, гифемы.

4. Отек и гиперемия радужки.

5. Циклит проявляется клеточной реакцией и экссудацией в стекловидном теле. Общепринятой схемы их оценки в настоящее время нет. Возможно использование одной из предложенных: Kimura S.J. с соавт., 1959 (табл. 4) или основанной на сравнении со стандартным набором фотографий (Nussenblatt R.B с соавт., 1985; Davis J.L., с соавт., 2010).

Таблица 4. Схема оценки клеточной реакции в стекловидном теле