Курсовая работа: Деятельность медицинской сестры в диагностическом процессе при дискинезии желчевыводящих путей

2. Биохимический анализ крови:

- при функциональном расстройстве сфинктера Одди билиарного типа может быть выявлено преходящее повышение уровня билирубина и активности сывороточных трансаминаз,

- при функциональном расстройстве сфинктера Одди панкретического типа - активности панкреатической амилазы и липазы.

3. Кровь на антитела к паразитам (лямблии, описторхи).

4. Исследование кала на простейшие

5. Маркеры вирусных гепатитов.

6. Копрограмма.

3. Инструментальная диагностика

К обязательным исследованиям при подозрении на ДЖВП относят УЗИ органов брюшной полости и стандартную ЭГДС. Для исключения колоректального рака проводят колоноскопию.

К обязательным исследованиям при подозрении на дискинезию сфинктера Одди относят УЗИ органов брюшной полости и стандартную ЭГДС с осмотром ДПК и области большого сосочка ДПК, МРХПГ или эндо -УЗИ панкреато-билиарной зоны или билиосцинтиграфия. Для исключения колоректального рака также проводят колоноскопию.

1. Наиболее доступным и недорогим методом исследования является ультразвуковой метод. Доступность его, при наличии аппарата УЗИ в ЛПУ и врачебного персонала, объясняется минимальным ожиданием в очереди - 2 недели и бесплатностью для определённой категории граждан- диспансерным больным, УВОВ и гражданам, приравненным к таковым, и в рамках проведения всеобщей диспансеризации. Сравним количество исследований проведенных за 2019 год в лечебно-профилактическом учреждении при условии, что МРТ в данном учреждении не проводится.

Количество проведенных исследований УЗИ и КТ на бесплатной и платной основе при диагностике ДЖВП на базе ГБУЗ ККД за 2019 год.

Средняя цена на УЗИ брюшной полости составляет 970,0 руб. Средняя цена КТ брюшной полости 3660,0 руб. Диаграмма показывает, что из 5110 исследований 1273 было проведено платно, 3897 бесплатно по талону ОМС, 42 КТ платно и 676 бесплатно. Как мы видим УЗИ предпочтительно для пациентов в связи с низкой стоимостью, неинвазивностью процедуры, минимальной подготовкой к процедуре, альтернативой выступает более дорогостоящее исследование, ему отдается предпочтение в более сложных случаях диагностики ДЖВП и болезней печени.

При проведении ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей форма, положение и опорожнение желчного пузыря меняется в зависимости от типа дискинезии.

Для определения типа дискинезии желчного пузыря используют показатель двигательной функции желчного пузыря (ПДФ) (табл. 1), который рассчитывается по формуле: ПДФ= (d2 x l1) / (d1 x l2), где d1 - поперечник желчного пузыря до приема желчегонного завтрака; l1 - длинник желчного пузыря до приема завтрака; d2 - поперечник желчного пузыря после приема завтрака; l2 - длинник желчного пузыря после приема завтрака.

Рассмотрим данное исследование на примере УЗИ у детей. У здоровых детей ПДФ равен 0,59- 0,75 (59-75%). При гипертонической форме обнаруживается уменьшенный желчный пузырь. Опорожнение его ускорено. При гипотонической форме желчный пузырь увеличен в размерах, опорожнение его замедленное даже после повторных введений желчегонных стимуляторов.

Таблица 2 - Виды нарушений двигательной функции желчевыводящей системы

Результаты ультразвукового исследования подтверждают наличие функциональных изменений в желчевыводящей системе, исключая при этом аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей, желчнокаменную болезнь и воспалительный процесс в желчевыводящей системе [6.стр.6]

2.Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром ДПК и области большого сосочка ДПК необходима для исключения язвенной болезни желудка, как возможной причины боли в животе, органических поражений большого сосочка ДПК (опухолей, выраженных воспалительных изменений и гиперплазии), периампулярных дивертикулов, инфильтрации стенки ДПК как органических причин возникновения билиарной и панкреатической боли.

3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография приобретает важность когда необходимо исключить механическую обструкцию общего желчного протока и зоны сфинктера Одди в случае предстоящего оперативного вмешательства и после него.

4. Билиосцинтиграфия, как уточняющее исследование, радиоизотопное исследование с препаратами имидодиацетиловой кислоты. При проведении исследования оценивают параметры накопления и выведения желчи.

5. Компьютерная томография. Суть компьютерной томографии заключается в получении изображений печени в виде горизонтальных срезов (как минимум 10-12 изображений). Верхний отдел брюшной полости подвергается воздействию рентгеновских лучей, которые поглощаются различными тканями в разной степени. Информация об этом попадает на матрицу, после которой, в свою очередь, на компьютер, где можно увидеть качественные снимки срезов исследуемого органа. При помощи компьютерной томографии можно увидеть локализацию, характер и протяженность очагов заболевания, их взаимосвязь с окружающими тканями.

4. Диагностические критерии

И так мы рассмотрели все виды диагностики и теперь можно соединить воедино все показатели для точной постановки диагноза согласно новым Римским критериям:

Критерии дискинезии дисфункции, функционального расстройства желчного пузыря - характерная билиарная боль, отсутствие камней/сладжа и других структурных изменений ЖП по данным УЗИ, нормальные активность печеночных ферментов, амилазы/липазы и уровень прямого билирубина в крови.

Критерии дисфункции, функционального расстройства билиарной порции сфинктера Одди - характерная билиарная боль, повышенная активность печеночных ферментов или расширение желчного протока, отсутствие камней/сладжа в желчных протоках и других их структурных изменений по данным УЗИ, нормальная активность амилазы.

Критерии дисфункции, функционального расстройства панкреатической порции сфинктера Одди - характерная панкреатическая боль, активность амилазы свыше 3 норм, исключение других причин развития панкреатита, отсутствие изменений по данным УЗИ.

В первой главе были рассмотрены следующие вопросы:

- классификация дискинезии желчевыводящих путей классическая и современная, врожденные и приобретенные пути возникновения и развития заболевания, различные и общие симптомы, в зависимости от формы заболевания, последствия и осложнения, лабораторная и инструментальная диагностика, итоговые критерии для постановки диагноза. В следующей главе мы расскажем о методах лечения заболевания и участии медицинской сестры в диагностическом процессе.

Глава 2. Медицинская помощь при дискинезии желчевыводящих путей

2.1 Лечение дискинезии желчевыводящих путей.

В настоящее время лечение ДЖВП зависит от типа заболевания и в подавляющем большинстве случаев является комплексным.

Основными способами лечения ДЖВП являются:

1. Диета. Снижение массы тела.

2. Фармакотерапия.

3. Психологическое тестирование и стабилизация нервно-психического состояния.

4. Физиотерапия.

5. Санаторно-курортное лечение.

6. Эндоскопическое лечение.

1. Диета направлена на снижение химического, термического, механического воздействия на слизистые оболочки верхних отделов ЖКТ. Рекомендуется использовать стол №5 по М.И. Певзнеру. Рис. 3.

Прием пищи необходимо осуществлять небольшими порциями каждые 3 часа, без длительных перерывов, исключая животные жиры, продукты в жареном виде, экстрактивные вещества, пряности, приправы, газированную воду, алкоголь, кофе, цитрусовые. Готовят пищу путем варки, тушения, запекания, на пару. При гипотонически-гипокинетической форме в диету должны быть включены фрукты, овощи, растительное и сливочное масло, сливки, сметана, яйца.

Сразу после еды не следует занимать горизонтальное положение, выполнять наклоны. Желательно принимать минеральную воду с низким содержанием минералов при гипертонической форме, с высокой концентрацией минералов - при гипотонической форме. Снижение веса при соблюдении диеты поможет снизить также уровень холестерина в крови и желчи, что будет способствовать снятию болей и профилактике камнеобразования в желчном пузыре.

2. Фармакотерапия включает в себя комплекс препаратов. Исходя из неотложности состояний, медикаментами первого ряда становятся спазмолитики:

- нифедипин, нитроглицерин, нитраты,

- гиосцина бутилбромид- бускопан,

- мебеверин - дюспаталин,

- тримебутин - тримедат,

- гимекромон- одестон,

- дротаверин.

При болях и мучительной рвоте назначают периферические М-холинолитики - раствор атропина сульфата, метацина, платифиллина гидротартрата.

Также лекарственная терапия основана на приеме антибиотиков широкого спектра действия: доксициклин, эритромицин, цефалоспорины. Предварительно в желчи определяется микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам. [4 стр. 236]

В комплексную фармакотерапию входят препараты комбинированного действия:

- альверин и симетикон - спазмолитик+ пеногаситель,

- холеретики:

* аллохол, фестал, урсосан, оксафенамид, никодин, циквалон,

* растительное сырье - цветки бессмертника, кукурузные рыльца, пижма, экстракт из листьев артишока,

- холекинетики - итоприда гидрохлорид, сернокислая магнезия, домперидон, гемикромон,

-урсодизоксихолевая кислота - оказывает комбинированное действие -снижает литогенность желчи, противовоспалительное действие, гепатопротекторное действие - урсосан, урсодез.

3. Как уже было замечено, ДЖВП провоцируют стрессовые ситуации и несоблюдение режима труда и отдыха. Необходимо провести с пациентом беседу о тревоге, стрессе, неврозах, выяснить с помощью тестирования уровень психологического состояния пациента, направить на консультацию к неврологу, психологу, психотерапевту. При лечении психопатологических расстройств, применяют антидепрессанты - амитриптиллин, пароксетин. Для соблюдения режима труда и отдыха лучшим вариантом будет поездка в санаторий с минеральными водами.

4. Физиотерапевтические процедуры при лечении ДЖВП:

- лечебные грязи,

- гирудотерапия,

- диадинамотерапия,

- рефлексотерапия,

- точечный массаж.

Беззондовый тюбаж - способ промывания желчного пузыря - утром натощак, выпивая 1 стакан теплой минеральной воды «Ессентуки №4» или отвар шиповника пациент на 1 час укладывается на правый бок с грелкой на область печени.

5. Санаторно-курортное лечение широко используется как для лечения так и для профилактики ДЖВП. В России популярны:

- Кавказские минеральные воды - Железноводск, Пятигорск, Кисловодск и Ессентуки,

- Алтайский край - Белокуриха,

- Новгородская область - Старая Русса,

- Карелия - Марциальные воды,

- Краснодарский край - Мацеста в г. Сочи и другие. [turizm.gov.ru]

6. Вариантом эндоскопичекого оперативного лечения при отсутствии эффекта от медикаментов становится билиарная/панкреатическая сфинктеротомия, установка временного панкреатического стента. Клиническая эффективность вмешательства, т.е. полное купирование симптомов составляет 70-80%. Частота развития осложнений составляет 5-13%. [1. стр.76]

2.2 Участие медицинской сестры в диагностическом процессе при ДЖВП

Основные задачи медицинской сестры при диагностике ДЖВП:

С целью правильно постановки диагноза диагностику заболевания необходимо начинать со сбора жалоб, для этих целей целесообразно использовать анкеты или мини опросники для выяснения локализации, длительности, характера билиарной боли, отношения к заболеванию, знаний о заболевании, наличии диспептических расстройств, характере питания, психо-эмоционального состояния пациента.

У пациентов с ДЖВП обычно нарушены следующие физиологические потребности: быть здоровым, есть, спать, выделять, общаться. Настоящие потребности должны быть выяснены медицинской сестрой и составлен план сестринских вмешательств для:

- купирования билиарной боли,

- купирования диспептических проявлений,

- восстановления функции вегетативной нервной системы,

- ознакомления пациента с принципами лечебного питания,

- создания комфортных условий в палате в условиях стационара,

- оказания помощи в проведении гигиенических мероприятий при необходимости.

Основные задачи медицинской сестры при проведении диагностических исследований:

1. Регистрировать пациента и проводимое исследование.

2. За сутки до проведения исследования информировать пациентов о методах подготовки к любому лабораторному и инструментальному исследованию в виде беседы или выдачи памяток. Рис.4-5

3. Вводить внутривенные контрастные вещества, при необходимости, в ходе диагностической процедуры.

4. Контролировать состояние пациента во время проведения процедуры и своевременно оказывать неотложную помощь при возникновении ургентных ситуаций.

5. Обеспечивать радиационную безопасность пациента и персонала при проведении исследования.