136
В настоящее время при обследовании больных, на профосмотрах широко применяется микрореакция на стекле, или экспресс-метод. Микрореакция менее специфична для сифилиса, чем реакция Вассермана, но более чувствительна, результат получают через 30-40 мин., а кровь для исследования берется из пальца. Она является отборочной, т.е. положительный ее результат является основанием для углубленного обследования на сифилис.
РИБТ - реакция иммобилизации бледных трепонем, основана на феномене обездвиживания бледных трепонем антителами (иммобилизинами), имеющимися в сыворотке крови больного сифилисом, является высокоспецифичной и чувствительной реакцией. Становится положительной во вторичном периоде сифилиса, остается положительной и после полноценного лечения. Анализ на РИБТ можно брать только через 7 дней после последнего введения водорастворимых и через 14 дней после дюрантных антибиотиков.
РИФ - реакция иммунофлюоресценции, основана на выявлении в сыворотке крови антител (флюоресцинов), обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Может быть использована для диагностики первичного периода сифилиса, но не может быть использована для установления излеченности, т.к. остается продолжительное время положительной и после полноценного лечения. Результаты РИБТ и РИФ позволяют отличить ложноположительные реакции Вассермана. Серологические исследования можно проводить и со спинномозговой жидкостью.
ИФА - иммуноферментный анализ заключается в том, что антигенами бледной спирохеты сенсибилизируется поверхность лунки панелей из полистирола или акрила (носитель). Затем в лунки вносится исследуемая сыворотка. При наличии в сыворотке антител к бледным спирохетам образуется комплекс антиген + антитело, связанный с поверхностью носителя. В лунки наливают меченную ферментом сыворотку против глобулинов человека. Меченные антитела взаимодействуют с комплексом антиген + антитело, образуя новый комплекс. Для его выявления в лунки добавляют раствор специального субстрата, который под действием фермента меняет цвет, что указывает на положительный результат реакции. Показания к постановке ИФА такие же, как для РИФ.
1.ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ.
сбольными заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 3 месяцев. Превентивное лечение назначаетнореей с невыв
кое лечение поременным, и болевшим ым такими матерями.
ение внутренних органов и систем, когд ляют исключить возможность сифилитического поражения.
До начала лечения необходимо уточнить у больного переносимость препаратов пенициллина или других антибиотиков в прошлом. сов до первой инълина следует
137
Существует множество схем лечения сифилиса. Студенты и врачи должны помнить, что надо лечить не сифилис, а данного больного с сифилитической инфекцией, при этом необходимо соблюдать основные принципы:
1.Лечение необходимо назначать как можно раньше, немедленно по установлению диагноза, что обеспечивает наилучший результат терапии, а своевременная изоляция больных с заразными формами сифилиса предотвращает заражение здоровых людей.
2.Лекарственные средства применять в соответствующей дозировке с соблюдением разовых и курсовых доз согласно стадии болезни.
3.Специфическую терапию необходимо сочетать с неспецифической стимулирующей терапией, так как результаты лечения зависят и от общего состояния организма больного.
4.Лечение должно быть индивидуальным с учетом возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов. В процессе лечения необходимо проводить систематический контроль за его эффективностью и переносимостью, клинико - лабораторные обследования с исследованием крови, мочи, серологических реакций в динамике, спинномозговой жидкости.
Минск, 1995 г.).
:
1.через 3 часа в сутки в течение 14 дней. Курсовая до соль пенициллина по 600 тыс. ЕД. 2 раза в сутки в тече 16 млн. 800 тыс. ЕД. в разовой дозе 1 млн. 500 тыс. ЕД., бициллин - 3 в разовой дозе 1 млн. 800 тыс. ЕД. 2 раза в неделю на курс 4 инъекции.
НИЕ О ИЛИСОМ.
1. ллин назначается по 400 тыс. ЕД через 3 часа в течение 14 днйурс млн. 800 ты
(о 2 млн. 400 тыс. ЕД в каждую ягодицу) или бициллин. или бициллин -3 2 млн.400 тыс. ЕД, или бициллин - 5 - 1 млн. 500 тыс. ЕД первая инъекция
в дозе 300 тыс. ЕД, вторая инъекция на вторые сутки в полной дозе, затем 2 раза в неделю число инъекций бициллина при сифилисе первичном серонегативном - 7, первичном серопозитивном - 8, вторичном свежем - 10.
ЛЕЧ
иСКРТМ
1.2 раза в сутки в течение 28 дней., или бициллин - 3 по 2 млн.400 тыс. ЕД, или бициллин - 5 по 1 млн. 500 тыс. ЕД.
Первая инъекция 300 тыс. ЕД н 2 раза в неделю в / мышечно, на курс 1кций.
138
ифилиса не производятся, лечение можно проводить тремя курсами пенициллина по 400 тыс. ЕД через 3 часа в течение 21 дня с перерывом между курсами 2 недели. До начала первого курса в течение 10 дней назначают эритромицин, тетрациклин или олететрин по 0,5 4 раза в день. При проведении третьего курса вместо пенициллина можно назначать бициллин в количестве 7 инъекций. Лечение антибиотиками необходимо сочетать с применением неспецифических средств и физиотерапевтических проц
омици) 2 раза в д (бензатиом G). Превение проводитядуртением реана по 2 400 000 ЕД с интервалом в одну неделю. Профилактическое леченебмены 3 инъекциям по 2 400 000 ЕД один раз в неделю. При первичном исе ретарпен вводно один раз в неделю. При первичномсе первая инъекция ретарпена вводится в дзпо 2 400 0002 400 00 Д в одну неделецидивном и раннес 000 ЕД три инъекции. Прретарпен при нидуленосимостип
Министерством здравоохранения Республики Беларусь 9.04.2002 года утверждена новая инструкция по лечению и профилактике сифилиса в нашей республике.
Согласно инструкции специфическое лечение назначается больному сифилисом после установления диагноза. Диагноз устанавливается на основании жалоб больного, клинических проявлений, эпидемиологических данных, обнаружения возбудителя заболевания (при соответствующих клинических проявлениях) и результатов серологического исследования (КСР, МРП или её аналогов – VDRL, RPR; РПГА при подтверждении РИФ-авс, ИФА, в ряде случаев – РИБТ).
Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса.
Профилактическое лечение проводят находящимся на учете беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими матерями.
Пробное лечение можно назначить при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорнодвигательного аппарата, когда лабораторные данные и клиническая картина не позволяют исключить сифилитическую инфекцию.
Больным гонореей с невыясненным источником заражения рекомендуется ежемесячное серологическое обследование на сифилис в течение 2 месяцев с исследованием КСР, ИФА, РИФ-авс.
Больные сифилисом проходят амбулаторно или стационарно тщательное клинико-лабораторное обследование.
139
Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы дерматовенерологом или невропатологом. Оно показано также при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы, при скрытых и поздних формах сифилиса, при неудачах в лечении (клиническом или серологическом рецидиве), при формировании истинной серорезистентности. Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса. Все эти пациенты консультируются невропатологом, отоларинголом и офтальмологом.
При обследовании больных сифилисом и лечении необходимо выполнение общих анализов крови и мочи, исследование КСР до и после лечения, при необходимости можно проводить их каждые 10-14 дней. При проведении превентивного лечения серологические исследования проводить каждые 5 дней до окончания курса антибиотикотерапии (но не менее 2 раз). Если в КСР получен однократно слабоположительный (положительный) результат, то лечение пациента будет продолжено по схеме лечения первичного или раннего скрытого сифилиса.
При резко-положительных результатах исследования КСР и РИФ-авс , при положительных (4+) результатах исследования КСР и РИФ-авс, при положительных (3+) результатах КСР должно проводиться определение титров антител.
До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина и зафиксировать это в медицинской документации. При непереносимости пенициллина следует подобрать альтернативный (резервный) метод лечения.
1.1. Этиотропные средства для лечения больных сифилисом, показания и противопоказания к их применению.
Основным этиотропным средством для лечения больных сифилисом является пенициллин и его препараты.
Для стационарного лечения больных сифилисом препаратом выбора является натриевая соль бензинпенициллина, которая обеспечивает высокую начальную концентрацию антибиотика в крови и тканях, но довольно быстро выводится из организма. Поэтому при введении натриевой соли пенициллина в дозе 500 тыс. ЕД. оптимальным является интервал между внутримышечными инъекциями 4 часа (6 раз в сутки), а в дозе 1млн. ЕД –6 часов (4 раза в сутки).
Препараты пенициллина «средней» дюрантности – российская новокаиновая соль пенициллина и зарубежный прокаин-пенициллин – могут рекомендоваться как для стационарного, так и для амбулаторного лечения больных сифилисом, поскольку инъекции этих лекарственных средств проводятся 1-2 раза в сутки. После их внутримышечного введения в дозе 0,6-1,2 млн. ЕД обеспечивается поддержание терапевтической концентрации пенициллина в организме на протяжении 12-24 часов.
Для амбулаторного лечения больных сифилисом рекомендуются:
140
∙препараты бензатин бензилпенициллина – экстенциллин, ретарпен и
российский бициллин-1. Их однократное внутримышечное введение в дозе 2,4 млн. ЕД обеспечивает поддержание в сыворотке крови больного трепонемоцидной концентрации пенициллина до 2-3 недель. Инъекции экстенциллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю, российского бициллина- 1 – 1 раз в 5 дней
∙бициллин-3 (дибензилэтилендиаминовая, новокаиновая и натриевая соли
пенициллина в соотношении 1:1:1) – внутримышечно в дозе 2,4 млн. ЕД 2 раза в неделю
∙бициллин-5 (дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая соли пенициллина в
соотношении 4:1) – внутримышечно в дозе 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю.
Расчет препаратов пенициллина для лечения детей (превентивного, специфического и профилактического) проводится в зависимости от возраста и массы тела ребенка.
При выборе препарата для этиотропного лечения сифилиса следует руководствоваться правилом, что препараты бензилпенициллина являются основными в лечении всех форм сифилиса. Показанием к применению препаратов бензилпенициллина для лечения сифилиса является установление диагноза сифилиса в любой стадии.
За 30-60 минут до первой инъекции препаратов пенициллина назначается 10-15 мг преднизолона или 0,1-0,15 мг бетаметазона внутрь.
Противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения больных сифилисом является их индивидуальная непереносимость.
При наличии противопоказаний к пенициллину назначаются альтернативные лекарственные средства (указанные препараты будут представлены в соответствующем разделе инструкции).
На случай возникновения шоковой аллергической реакции на пенициллин в процедурном кабинете необходимо иметь противошоковую аптечку.
2. Превентивное лечение
Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.
Превентивное лечение проводится амбулаторно по одной из методик:
∙экстенциллин или ретарпен в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно однократно;
∙бициллин-1 российского производства в дозе 2,4 млн. ЕД – 2 внутримышечные инъекции с интервалом в 5 дней;
∙бициллин-3 в дозе 2,4 млн. ЕД или бициллин-5 в дозе 1,5 млн. ЕД –2 раза в неделю, всего 4 инъекции;