Материал: Дерматовенерология. Гуляй

131

Поражение нервной системы: в первые 5 лет после заражения развивается ранний сифилис нервной системы, а в более поздние сроки - поздний сифилис нервной системы. При раннем нейросифилисе поражаются преимущественно оболочки и сосуды мозга. При позднем нейросифилисе поражаются нервные клетки, волокна, глия. Изменения головного или спинного мозга носят воспалительно-дистрофический характер. К позднему нейросифилису относится спинная сухотка, прогрессивный паралич.

Диагноз третичного периода сифилиса ставится на основании анамнеза, клинических проявлений и данных серологических исследований (RW, РИБТ, РИФ). Обязательна консультация терапевта, невропатолога, окулиста, ЛОР - врача.

Терапевт при осмотре больного сифилисом должен обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, специфические поражения которой могут проявляться сифилитическим миокардитом, общей слабостью, утомляемостью, одышкой и головокружением. Может быть аритмия, сифилитические эндо - и периваскулиты, аневризма аорты (чаще восходящего отдела). Изменения сердечно - сосудистой системы хорошо поддаются специфическому лечению. Кроме того, у больных сифилисом могут поражаться почки и (липоид-ный нефроз), печень (гепатит), щитовидная железа, желудок (сифилитический гастрит).

Невропатолог должен диагностировать сифилитические поражения нервной системы. У больных первичным и вторичным сифилисом может заподозрить скрытый менингит, который подтверждается на основании изменения спинномозговой жидкости и выявляется у 15% больных при первичном серопозитивном и у 30% - при вторичном сифилисе. У больных ранним скрытым сифилисом (с давностью болезни до 2 лет) клинические проявления менингита отсутствуют, некоторые больные жалуются на головную боль, шум в ушах, снижение слуха, головокружение. Диагноз ставится на основании патологических изменений, обнаруженных в ликворе. При сифилитическом менингите выявляются положительные симптомы Кернига, Брудзинского, положительные рефлексы Бабинского, Опенгейма, Россолимо, эпилептические припадки, парезы. Кроме того, базальный менингит проявляется асимметрией лица, птозом, сглаженностью носогубной складки, опущением мягкого неба, отклонением языка в сторону. Во вторичном периоде сифилиса могут быть невралгии тройничного, седалищного, межреберных нервов и плечевого сплетения, гиперстезия нижних конечностей и кистей. При прогрессивном параличе наступает нарушение интеллекта, отклонения в поведении больного.

Окулист у больных вторичным сифилисом может выявить поражения зрительного нерва, проявляющиеся понижением центрального зрения от незначительного затуманивания до почти полной слепоты. Наблюдается частичное изменение полей зрения или концентрическое сужение границ поля зрения. Иногда границы суживаются на красный и зеленый цвета, на белый изменяются сравнительно мало. При офтальмоскопии обнаруживаются гиперемия и набухание соска зрительного нерва, нечеткость его границ, расширение и извилистость вен, кровоизлияния и депигментированные очаги на

132

сетчатке, двоение в глазах, птоз. Могут быть явления склерита, иридоциклита, хореоневрита.

ЛОР - органы чаще поражаются при вторичном или раннем скрытом сифилисе и могут проявляться явлениями лабиринтита. Большое диагностическое значение имеет резкое снижение или исчезновение костной проводимости при сохранении воздушной (костно-воздушная диссоциация). В норме костная проводимость при исследовании камертоном низкой тональности равна 20-35 сек., при патологии она снижается до 5-6 или даже до 3-5 секунд. Воздушная проводимость в норме равна 60-70 секундам. Изменения носят функциональный характер и быстро регрессируют под влиянием специфического противосифилитического лечения. Редко может наступить глухота.

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС возникает в результате попадания бледных спирохет в организм плода от больной сифилисом матери через пупочную вену или по лимфатическим щелям пуповины. Исходом беременности у больных сифилисом может быть гибель плода и выкидыш, преждевременные роды, чаще нежизнеспособным ребенком, рождение больного сифилисом ребенка или видимо здорового с отрицательными серологическими реакциями. Пораженная плацента увеличивается в размере, масса в 2-3 раза больше нормы. В детской части плаценты выражены поражения сосудов и ворсинок, характерна гиперплазия соединительной ткани и облитерация просвета сосудов.

Врожденный сифилис делят на сифилис плода, сифилис детей грудного возраста (до 1 года), сифилис раннего детского возраста (от 1 до 2 лет), поздний врожденный сифилис (свыше 2 лет).

Сифилис плода. Плод погибает обычно в сроки между 5 - 7 месяцами внутриутробной жизни в результате интоксикации. Поражается печень, селезенка, надпочечники, легкие. Кожа у плода морщинистая, дряблая, мацерирована за счет гипотрофии.

Сифилис детей грудного возраста проявляется либо с момента рождения, либо в возрасте первых 2 - 4 месяцев жизни. Поражается кожа, слизистые, кости, внутренние органы, нервная система, органы чувств. Ребенок плохо развивается, мало прибавляет в весе. Поражения кожи в этом периоде проявляются следующими изменениями: сифилитическая пузырчатка - возникает с рождения или в первые 3 дня жизни. Пузыри локализуются на ладонях, подошвах, сгибательной поверхности предплечий и голеней, реже на туловище. Располагаются на инфильтрированном основании и окружены воспалительным ободком. В содержимом пузырей содержится большое количество спирохет; диффузная инфильтрация Гохзингера появляется на 8 - 10 неделе жизни. Чаще на ладонях, подошвах, лице появляется диффузная эритема, уплотнение кожи, на фоне которой могут образовываться трещины - (трещины Милиана); сифилитический насморк появляется на первой неделе жизни; псевдопаралич Парро - за счет остеохондроза развивается внутриметафизарный перелом, в результате чего ребенок не может двигать конечностями, однако все виды чувствительности сохранены.

Врожденный сифилис раннего детского возраста.

Кожные высыпания проявляются в виде крупных папул, широких кондилом. Сыпь склонная к группировке, располагается на ограниченных участках в области половых органов, межъягодичной складки, ягодиц. Папулы могут эрозироваться, мокнуть. В этом периоде больные дети очень заразны, т.к. в отделяемом папул находится большое количество спирохет. Папулезные элементы могут локализоваться на слизистой гортани, вызывать осиплость голоса или стеноз гортани, может появляться облысение. Проявления врожденного сифилиса раннего детского возраста можно сравнить с проявлениями приобретенного вторичного рецидивного сифилиса.

Поздний врожденный сифилис. Проявления позднего врожденного сифилиса обнаруживаются после 2 - летнего возраста, но чаще в 14-15 лет и позже. Поражение кожи и слизистых проявляются в виде бугорков и гумм. Имеются специфические признаки: достоверные, или безусловные - триада Гетчинсона (паренхиматозный кератит, сифилитический лабиринтит и зубы Гетчинсона). Паранхематозный кератит проявляется помутнением роговицы, что ведет к резкому снижению зрения. Чаще развивается в возрасте от 5 до 15 лет. Лабиринтит - поражение слухового нерва проявляется в возрасте 7-15 лет, нарушается костная проводимость. Зубы Гетчинсона - дистрофия верхних центральных резцов, имеющих форму отвертки.

Вероятные признаки проявляются рубцами Робинсона - Фурнье, которые оставляют после себя трещины Милиана, гонитами, саблевидными голенями, деформацией носа и др. Вероятные признаки позволяют говорить о врожденном сифилисе только при наличии других подтверждений сифилиса.

Дистрофии или стигмы. Встречаются при многих хронических инфекционных заболеваниях и не являются специфичными для врожденного сифилиса. К дистрофиям относят отсутствие мечевидного отростка, высокое "готическое" небо, утолщение грудинного конца ключицы (симптом Авситидийского), укорочение мизинца кистей (симптом Дюбуа - Гиссара), широко расставленные резцы (диастема Гаше), бугорок Карабелли - добавочный пятый бугорок жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти, гипертрихоз и другие. Диагностическое значение имеет наличие дистрофий в сочетании с достоверными признаками сифилиса.

Диагностика врожденного сифилиса. Врожденный сифилис выставляется на основании наличия проявлений сифилиса у ребенка, матери и других членов семьи. Для диагностики врожденного сифилиса грудного возраста большое значение имеют серологические реакции (RW, РИФ и РИБТ). В период раннего детского возраста обычно RW положительная, особенно при наличии специфических проявлений на коже и слизистых, но большое диагностическое значение имеют РИФ и РИБТ. При позднем врожденном сифилисе RW положительная в 90% случаев, РИФ и РИБТ положительные примерно в 100%.

134

Профилактика врожденного сифилиса. Профилактика врожденного сифилиса основывается на своевременном выявлении и полноценном лечении сифилиса у женщин, в том числе и беременных. Серологическое обследование беременных проводится 3-х кратно (при взятии на учет, в сроки 20-24 недели и при получении обменной карты), а при эпидпоказаниях чаще. При выявлении у беременной сифилиса проводят противосифилитическое лечение. Беременные, в прошлом болевшие сифилисом, но не снятые с учета, подлежат профилактическому лечению во время каждой беременности. Новорожденным, матери которых в прошлом лечились недостаточно или во время беременности, назначается профилактическое противосифилитическое лечение. Немаловажное значение в профилактике врожденного сифилиса имеет контроль за лечившимися больными, вступающими в брак.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ СИФИЛИТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

В настоящее время при диагностике сифилиса дерматовенерологии испытывают определенные затруднения, так как сифилитические проявления не всегда соответствуют клинике, ранее описанной в специальной литературе. Прием антибиотиков, самолечение, употребление алкоголя, несбалансированное питание, отрицательное воздействие экологических и других факторов влияют на иммунологический статус, что способствует нестандартному ответу организма на внедрение возбудителя и, естественно, на клинические проявления на коже и слизистых у больных сифилисом. Данные литературы и наших клинических наблюдений показывают, что в настоящее время особенности проявлений сифилиса наиболее часто выражаются в виде следующих признаков.

Первичный период сифилиса:

∙первичный период сифилиса проявляется чаще всего в виде множественных эрозивных шанкров;

∙нередко твердый шанкр проявляется в виде мелких эрозий, так называемый карликовый шанкр;

∙шанкры появляются одновременно с регионарным лимфаденитом;

∙из осложнений чаще развиваются фимоз и парафимоз;

∙редко определяются проявления полиаденита; у основания шанкра

могут отсутствовать явления уплотнения

Вторичный свежий сифилис:

∙в 90 % случаев проявляется розеолезной сыпью, у 59 % - розеолезно - папулезными высыпаниями;

∙остатки твердого шанкра выявляются в 59 % случаев, чаще у

мужчин (74 %) и реже у больных женщин 43 %);

135

∙слабо выражен полиаденит (у 29 % больных), проявления которого отмечены у 62 % больных мужчин и у 52 % женщин;

∙ладонно - подошвенный сифилит выявляется в 28 % - 31 % случаев;

∙участились поражения ано - генитальной области (55 %).

Вторичный рецидивный сифилис:

∙в 85 % случаев отмечается папулезный сифилид, а у 73 % - розеолезная сыпь;

∙участились случаи сходства клинических проявлений вторичного свежего и рецидивного сифилиса;

∙ладонно - подошвенный сифилид выявляется в 46 - 50 % случаев;

∙у каждого четвертого больного выявляются проявления

полиаденита;

∙участились злокачественные формы болезни.

За последние годы возросло число больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом.

Ранний врожденный сифилис чаще протекает в скрытой форме, с незначительно выраженными проявлениями.

В связи с изменением клинической картины нелеченного сифилиса, особенно при вторичном рецидивном, создались условия для диагностических ошибок, что влечет за собой неполноценное лечение больных сифилисом.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА.

Для установления диагноза сифилиса необходимым условием является лабораторное подтверждение, включающее обнаружение возбудителя и проведение серологических реакций. Для бактериологического исследования на бледную трепонему берется тканевая жидкость (серум), которую получают методом раздражения эрозий или язв в первичном периоде, мокнущих и эрозивных папул, эрозий слизистых оболочек во вторичном периоде сифилиса. Предварительно элемент сыпи очищают ватным тампоном, пропитанным физиологическим раствором, или делают примочки. Стерильной платиновой петлей раздражают поверхность элемента до получения прозрачной жидкости, которую наносят на предметное стекло с физиологическим раствором, накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом в темном поле зрения. Для диагностики сифилитической инфекции используют комплекс серологических реакций: RW, РИФ, РИБТ. Реакция Вассермана основана на феномене связывания комплемента и обладает достаточной чувствительностью, становится положительной через 3-4 недели после появления твердого шанкра. Посредством этой реакции определяются в крови антитела (реагины). Реакция Вассермана может давать ложноположительные результаты при некоторых инфекционных заболеваниях (возвратный тиф, малярия, скарлатина, грипп), пневмонии, при злокачественных опухолях, нарушениях липидного обмена, при алкогольном опьянении, за 2 недели до и 2-3 недели после родов и при других состояниях.