Материал: Дерматовенерология. Гуляй

126

Твердый шанкр проявляется в виде эрозии или язвы на месте внедрения спирохеты. При половом заражении шанкры локализуются на половых органах или близлежащих областях, это так называемое генитальное расположение. Существует и экстрагенитальное - на любых участках кожного покрова и слизистых оболочек. Шанкры бывают одиночными и множественными. Размеры варьируют от микрошанкров до гигантских. Шанкры шейки матки чаще всего располагаются на ее передней губе и имеют вид резко ограниченной, красного цвета зернистой эрозии. Редко наблюдаются шанкры влагалища, так как кислая среда неблагоприятно воздействует на спирохету.

Типичный твердый шанкр имеет округлую или овальную форму, ровные, четкие края, уплотнение в основании, не выходящее за пределы дефекта, отсутствует перифокальное воспаление, безболезненный. Однако шанкры, расположенные у наружного отверстия мочеиспускательного канала, болезненны за счет постоянного раздражения мочой. При расположении их на венечной борозде полового члена имеют продолговатую форму. Шанкры в области заднего прохода болезненны и имеют вид трещины. Щелевидный характер могут иметь шанкры при локализации их в углах рта. Заживают шанкры без лечения обычно через 4-6 недель, оставляя после себя рубчик ("печать дьявола") если он был в виде язвы, или бесследно - если в виде эрозии. Помимо классических шанкров у больных могут возникать и атипичные шанкры: индуративный отек, шанкр - амигдалит, шанкр - панариций, фунгозный шанкр. Атипичными шанкрами называются не по расположению, а по клиническим проявлениям.

Индуративный отек обычно возникает в области препуциального мешка или мошонки у мужчин и в области клитора, больших и малых половых губ у женщин. Поражение одностороннее, отсутствуют островоспалительные явления. Орган увеличивается в 3-4 раза, плотный, безболезненный, при надавливании ямки не остается.

Шанкр - амигдалит различают эрозивный, язвенный и ангинозный. Эрозивная и язвенная формы имеют признаки твердого шанкра, но болезненные. Для ангинозной формы характерно одностороннее увеличение миндалины, ее плотность, гиперемия слизистой носит темно-красный оттенок (холодное воспаление), границы четкие. Увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы, болезненные при пальпации, возможна субфебрильная температура.

Шанкр - панариций может быть у медицинских работников (акушергинекологов, хирургов, патанатомов). Локализуется на ногтевой фаланге большого или указательного пальцев, который принимает булавовидную форму, синюшную окраску. Края язвы неровные, подрытые, дно покрыто зловонным распадом. Процесс сопровождается болями стреляющего характера, увеличением и болезненностью локтевых и подмышечных лимфоузлов.

Фунгозный шанкр - редкая форма атипичного шанкра, располагается на концевой фаланге пальца в виде сочных мясистых разрастаний, напоминающих цветную капусту.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТВЕРДОГО ШАНКРА.

127

Фимоз - невозможность обнажить головку полового члена, который увеличивается в размерах за счет воспалительного отека крайней плоти и приобретает колбовидную форму, отмечается болезненность и гиперемия кожи. Иногда удается пропальпировать твердый шанкр в виде ограниченного уплотнения. Немаловажно помнить, что до выяснения причины фимоза (исключения или подтверждения сифилиса) нельзя назначать больным антибиотики.

Парафимоз, или "удавка",- головка полового члена обнажена, но сдавлена кольцом отечной и воспаленной крайней плоти на границе венечной борозды, из-за чего невозможно закрыть головку полового члена. При длительной "удавке" возможен некроз головки. Необходимо срочно выяснить причину парафимоза (исключить или подтвердить сифилитическую природу) и перевести в состояние фимоза.

Гангренизация. Шанкр может подвергаться некротическому распаду, в результате чего образуется глубокий дефект ткани.

Фагеденизация - повторные вспышки гангренизации, при которой процесс распространяется вглубь и по поверхности ткани. Вследствие обширных некрозов тканей может отторгаться часть или весь пораженный орган. Кроме вышеперечисленных осложнений могут быть баланит, баланопостит у мужчин, вульвит и вульвовагинит у женщин.

Дифференциальная диагностика твердого шанкра должна проводиться с любыми дефектами кожи и слизистых, преимущественно расположенных в области половых органов и рта. К таким заболеваниям относятся мягкий шанкр, шанкриформная пиодермия, чесоточная эктима, пузырьковый лишай, фурункул, острая язва вульвы, туберкулезная, раковая, трихомонадная и гонококковая язвы, а также эрозии и язвы другого происхождения.

Вторым проявлением первичного периода сифилиса является регионарный лимфаденит, появляющийся на 6 - 10 день после образования твердого шанкра. Близлежащие лимфатические узлы увеличиваются до размеров фасоли или сливы, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, безболезненны. Кожа над ними не изменена, обычной окраски. Узел, находящийся ближе к шанкру, самый большой по размеру, последующие за ним узлы постепенно уменьшаются (плеяда Рикора). При расположении твердого шанкра на шейке матки регионарный лимфаденит находится в тазовой области, в связи с чем определить его нет возможности.

Лимфангит обычно хорошо выражен на спинке полового члена в виде плотного безболезненного шнура, тянущегося от шанкра к регионарным лимфоузлам. Иногда лимфангит обнаруживается и у женщин.

Полиаденит отмечается примерно через месяц после появления твердого шанкра и характеризуется увеличением многих отдаленных от шанкра лимфатических узлов. Различают восходящий и нисходящий полиаденит. Это необходимо учитывать при выяснении способа заражения и дает возможность правильно ориентироваться при поиске твердого шанкра. При локализации шанкра на половых органах будет восходящий полиаденит, а при локализации в полости рта, на губах - нисходящий полиаденит.

128

Диагноз первичного периода сифилиса ставится с учетом полового анамнеза, клинической картины поражения и данных лабораторных исследований. Главным в диагностике является обнаружение бледной спирохеты и положительные серологические реакции. Необходимо помнить, что реакция Вассермана бывает отрицательная в течение первых 3-4 недель даже при наличии твердого шанкра, а с момента заражения становится положительной примерно через 2 месяца. Для диагностики применяется реакция иммунофлюоресценции (РИФ), которая уже в течение первых недель первичного сифилиса становится положительной примерно в 85% - 90% случаев.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА проявляется через 10-12 недель после заражения или через 6-8 недель после появления твердого шанкра. Общая продолжительность нелеченного вторичного периода исчисляется 2-5 годами.

Различают вторичный свежий, скрытый и рецидивный сифилис. Характеризуется волнообразным течением, когда на коже и слизистых появляются высыпания, которые затем исчезают и через некоторое время появляются вновь.

Проявляется вторичный период сифилиса наличием розеол (сосудистых пятен), папул, пустул, везикул, остатками твердого шанкра, облысением, лейкодермой и полиаденитом. В этом периоде наступает генерализация сифилитической инфекции, за счет чего он становится самым заразным периодом, опасным для окружающих. Происходит поражение внутренних органов, центральной нервной системы, органов слуха, зрения, поражаются кости и суставы. Однако поражения носят функциональный, обратимый характер и не представляют опасности для жизни больного. Данный период характеризуется повсеместностью высыпаний, доброкачественностью течения, безлихорадочностью, отсутствием субъективных ощущений и островоспалительных явлений, положительными серологическими реакциями.

Вторичный свежий сифилис проявляется чаще розеолезными элементами, бывает только один раз в течение данного сифилитического процесса и характеризуется обильными и яркими высыпаниями, их небольшими размерами, диффузным расположением, могут быть остатки твердого шанкра, полиаденит.

Вторичный рецидивный сифилис проявляется чаще папулезными, менее обильными, но крупного размера высыпаниями, бледного цвета, склонными к слиянию и образованию различных фигур, колец, гирлянд, сифилитической алопецией (облысением) и лейкодермой.

Розеола, или сосудистое пятно, чаще бывает при вторичном свежем сифилисе. Округлые, розовато-красные пятна, не возвышающиеся над кожей, исчезают при надавливании. Локализуются чаще на боковых поверхностях туловища, груди, коже живота. Через 3-4 недели исчезают бесследно и без лечения. Различают сливную, возвышающуюся, фолликулярную, или зернистую, разновидности розеол.

129

Папулы являются наиболее частым проявлением вторичного рецидивного сифилиса. Различают следующие разновидности папулезного сифилида: лентикулярный (чечевицеобразный), миллиарный (величиной с просяное зерно), монетовидный, широкие кондиломы (вегетирующий), ладоней и подошв. В связи с тем, что сифилитические папулы исходят из собственно кожи, при пальпации они плотные. При разрешении шелушатся сначала в центре, а затем по периферии (воротничок Биетта). Без лечения папулы разрешаются через 2 - 3 месяца, оставляя после себя временную пигментацию кожи.

Пустулы. Наличие пустулезных высыпаний у больных сифилисом свидетельствует о тяжелом течении сифилиса (злокачественный сифилис) и проявляется на фоне резкого снижения защитных сил организма, чаще у алкоголиков, наркоманов, токсикоманов. Различают угревидный, оспенновидный сифилид, сифилитическое импетиго, эктима и рупия. Пустулезные элементы имеют плотность в основании.

Везикулы. Везикулезный, или герпетиформный сифилид, встречается крайне редко. В связи с эпидемиологической обстановкой необходимо помнить

ио таких проявлениях сифилиса. В литературе появляются отдельные описания данного сифилида с редкой локализацией на коже лица у больных вторичным свежим сифилисом.

Алопеция, или облысение. Различают диффузную, мелкоочаговую и смешанную формы облысения волосистой части головы. Могут выпадать латеральные концы бровей, ресницы (признак Пинкуса). Облысение может быть в течение нескольких месяцев, после чего волосы полностью отрастают.

Лейкодерма является характерным признаком вторичного рецидивного сифилиса, появляется во второй половине первого года болезни, но может быть

ираньше. Образуется за счет нервно-трофических нарушений в организме больного. Локализуется преимущественно на коже шеи ("ожерелье Венеры"), особенно боковой и задней ее поверхности. Проявляется наличием депигментированных пятен округлых очертаний на фоне гиперпигментированной кожи. Не шелушится, без воспалительных явлений и субъективных ощущений, бесследно исчезает через 1 - 2 года.

Поражение слизистых оболочек. Чаще всего поражаются слизистые оболочки ротовой полости и наружных половых органов в виде папулезных и розеолезных высыпаний. Розеолезные высыпания на слизистой рта могут проявляться в виде эритематозной ангины, при которой отмечается отечность слизистой синюшно-красного цвета с четкими границами и незначительная болезненность при глотании. Папулезные высыпания чаще локализуются на слизистой щек по линии смыкания зубов, плотные, округлой формы, безболезненные, с четкими границами. Поверхность их гладкая, белесоватоопалового цвета, могут изъязвляться или эрозироваться. Нередко поражаются слизистые мягкого неба и миндалин с обеих сторон, развивается папулезная сифилитическая ангина. Папулезный сифилид может поражать и голосовые

130

(сроки предполагаемого заражения), клинические проявления на коже и слизистых, обнаружение бледных трепонем из остатков твердого шанкра или эрозированных папул, положительные серологические реакции. Реакция Вассермана положительная до 100% случаев, реакция иммунофлюоресценции (РИФ) положительная до 100% и реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Реакция Вассермана не является строго специфичной для сифилиса, может быть ложноположительной при пневмонии, малярии, туберкулезе, лепре, раке, сыпном и брюшном тифах, бруцеллезе, за две недели до родов и 2 - 3 недели после родов и др. Для исключения ложноположительной реакции Вассермана используют результаты РИФ и РИБТ.

ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА чаще развивается у лиц с резко сниженной реактивностью организма вследствие травм, алкоголизма, наркомании, токсикомании и других неблагоприятных факторов. Признаки третичного периода могут возникнуть через 3-7 или через десятки лет после заражения. Кроме поражения кожи и слизистых, в данном периоде поражаются внутренние органы и системы, поражение носит деструктивный, необратимый характер, заканчивается рубцеванием с нарушением функции органа. Больные не опасны для окружающих. Сифилиды третичного периода представлены бугорками и узлами (гуммы).

Бугорковый сифилид наблюдается у 30-45% больных третичным сифилисом. Бугорки залегают в сетчатом слое дермы, плотные, никогда не сливаются, разрешаются "сухим" путем, без изъязвления с формированием атрофических рубцов и с изъязвлением, оставляя после себя "мозаичные" рубцы, окруженные буроватого цвета каймой. При рецидивах болезни новые бугорки на рубцах никогда не образуются. Различают сгруппированный, ползучий (серпигинирующий), карликовый и бугорковый сифилид " площадкой".

Гуммозный сифилид. Гумма локализуется в подкожной клетчатке, безболезненная, плотноэластической консистенции, кожа над ней краснофиолетового цвета. В дальнейшем она вскрывается с выделением небольшого количества тягучей прозрачной жидкости, образуется язва с некротическим "гуммозным стержнем", с плотными неподрытыми краями, которая заживает "звездчатым" рубцом.

Поражение слизистых оболочек. Чаще поражаются мягкое и твердое небо с перфорацией, в результате образуется сообщение между ротовой и носовой полостью, нарушается речь, затрудняется прием пищи. Гуммозное поражение языка может протекать в виде диффузного склерозирующего глоссита.

Поражение внутренних органов. Чаще всего наблюдаются поражения сердечно - сосудистой системы, проявляющиеся специфическим миокардитом, мезаортитом, аневризмой аорты. Кроме того, поражается печень (сифилитические гепатиты), почки (амилоидный нефроз, гуммы), легкие, желудок, кишечник и другие органы.