Материал: Дерматовенерология (2015)

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

Для ранней диагностики воспалительных изменений в позвоночнике (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит), сухожильно-свя- зочного аппарата (энтезит, тендинит), периферического артрита (синовит) используют магнитнорезонансную томографию (МРТ), а также ультра звуковое исследование с энергетическим допплеровским картированием (ЭДК). В ряде случаев для ранней диагностики рекомендуется проведение сцинтиграфии скелета [13].

Диагностика периферического артрита

ВДиагноз ПсА устанавливается на основании критериев CASPAR [14]

Критерии ПсА CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006). Согласно критериям СASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или

более баллов из следующих 5 категорий:

		Баллы

1. Псориаз:
	— псориаз в момент осмотра	2
	— псориаз в анамнезе	1
	— семейный анамнез псориаза	1
2.	Псориатическая дистрофия ногтей:
точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз		1

3.	Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста)	1

4.	Дактилит:
	- припухлость всего пальца в момент осмотра	1
	- дактилит в анамнезе	1

5.	Рентгенологические признаки внесуставной костной
пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на		1
рентгенограммах кистей и стоп

	Диагноз спондилита при ПсА (син. — псориатический спондилит (ПсСп))
	устанавливают на основании наличия двух из четырех представленных ниже
	признаков [15]:
	1. Наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS
	(2009) (Аssessment of SpondyloArthritis International Society — международное
	общество по изучению спондилоартритов), а также перемежающейся боли
кожи	в ягодицах.
кожи	2. Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе
Болезни	позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
	3. Признаки одностороннего сакроилиита 2-й стадии и более (по Kelgren)
	на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты в позвоночнике.

476

4.Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани

вобласти илиосакральных сочленений в STIR-режиме или T1 с подавлением жира).

Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009)

Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3 месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков:

■■начало в возрасте до 40 лет;

■■постепенное начало;

■■улучшение после физических упражнений;

■■отсутствие улучшения после отдыха;

■■ночная боль (с улучшением после пробуждения).

Скрининг и ранняя диагностика ПсА у больных псориазом

При отсутствии своевременной диагностики и терапии ПсА у больных псориазом возрастает риск прогрессирования болезни и развития функциональных нарушений. В исследовании D. Kane и соавт. у 47% больных ПсА обнаружили эрозии суставов через 2 года от начала болезни [16].

Все пациенты с псориазом при наличии суставных жалоб должны быть

Восмотрены врачом-ревматологом с целью ранней диагностики ПсА, предупреждения развития деструкций суставов и функциональных нарушений [17]

DВрачи-специалисты, осуществляющие лечение и наблюдение за больными с псориазом, должны помнить о возможности развития ПсА [18]

Диагностика ПсА у больных псориазом с признаками воспалитель-

Вного заболевания суставов осуществляется на основе критериев CASPAR [19]

Коморбидность при ПсА

У больных ПсА отмечается повышенный риск развития коморбидных заболеваний: артериальная гипертензия, метаболический синдром,

Сгиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, ожирение, сахарный диабет 2-го типа, депрессия [20—24]. При ПсА может выявляться остеопороз, однако его связь с активностью заболевания не доказана

Специалисты, осуществляющие контроль за больными c ПсА, должны

Dпомнить о возможности развития у них коморбидных заболеваний, а при их возникновении своевременно направлять пациентов к профильным врачам-специалистам: кардиологу, эндокринологу, психоневрологу

DПри назначении терапии больным ПсА необходимо учитывать коморбидность [25]

Псориатический артрит

477

Болезни кожи

Кардиоваскулярный риск

Псориаз, ПсА являются факторами развития серьезных кардиоваскулярных нарушений. Выявлено повышение стандартного показателя смертности больных ПсА и псориазом по сравнению с популяцией, при этом основными причинами летальных исходов (36,2%) являлись сердечно-сосудистые заболевания. В исследованиях на крупных выборках больных ПсА (более 3000 человек) показана повышенная по сравнению с популяцией распространенность атеросклероза — в 1,4 раза, ИБС — в 1,3 раза, заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения — в 1,6 раза, сахарного диабета 2-го типа — в 1,5 раза, гиперлипидемии — в 1,2 раза, артериальной гипертензии — в 1,3 раза [26]. При ПсА и псориазе у половины пациентов выявляют метаболический синдром, нарушения ритма сердца, субклинический атеросклероз в виде утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий, повышение артериальной ригидности, дисфункцию эндотелия магистральных артерий, стеноз аортального клапана [27—31].

Больным ПсА целесообразно проводить регулярный скрининг традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: курение,

Dожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, скрининг на наличие сахарного диабета [32]. Коррекцию традиционных факторов кардиоваскулярного риска необходимо проводить согласно национальным рекомендациям для общей популяции

Всем больным ПсА необходимо придерживаться здорового образа жизни, который включает регулярные физические упражнения в рам-

Dках комплекса лечебной физкультуры для больных с заболеванием опорно-двигательного аппарата не менее 30 минут 5 раз в неделю, контроль за индексом массы тела (в пределах 18,5—24,5), снижение потребления алкоголя и отказ от курения [33, 34]

Дифференциальная диагностика

В случае выявления РФ и/или АЦЦП в высоких титрах необходим диф- ференциально-диагностический поиск для исключения другого иммуно опосредованного заболевания у пациентов с псориазом (например, ревматоидный артрит (РА), смешанное заболевание соединительной ткани и т. п.). Определение АЦЦП является более чувствительным тестом для выявления РА. Данные тесты рекомендуется выполнять на этапе скрининга и диагностики ПсА у больных псориазом. Исследование на РФ следует проводить высокочувствительными методами, например методом иммуноферментного анализа. Не рекомендуется для исследования на РФ использовать метод «латекс-тест».

Также ПсА необходимо дифференцировать с подагрой, реактивным артритом, анкилозирующим спондилитом, остеоартрозом, реже — с ревматической полимиалгией и системными заболеваниями соединительной ткани (например, с системной склеродермией).

478

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ И ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ ПРИ ПсА

Оценка активности и влияния терапии на периферический артрит [35]

Оценивают число болезненных суставов (ЧБС) из 68 и число припухших суставов (ЧПС) из 66, дистальные межфаланговые суставы стоп не учитывают.

Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключичноакромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1—5-е пястнофаланговые, 1-е межфаланговые, 2—5-е проксимальные межфаланговые, 2—5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные (оценивают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы предплюсны, 1—5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2—5-е проксимальные межфаланговые.

Для оценки активности ПсА пациентом и врачом, а также выраженности боли используют визуальную аналоговую шкалу (ВАШ, мм) или 5-балльную шкалу Likert, где:

«отлично» — 0, «хорошо» — 1, «удовлетворительно» — 2, «плохо» — 3, «очень плохо» — 4.

Ответ на терапию оценивают по специально разработанному для ПсА критерию PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), а также EULAR.

PsARC.

1.Число болезненных суставов (ЧБС из 68).

2.Число припухших суставов (ЧПС из 66).

3.Общая оценка активности ПсА врачом по 5-балльной шкале Likert: «отлично» — 1, «хорошо» — 2, «удовлетворительно» — 3, «плохо» — 4, «очень плохо» — 5.

4.Общая оценка активности ПсА больным по 5-балльной шкале Likert:

«отлично» — 1, «хорошо» — 2, «удовлетворительно» — 3, «плохо» — 4, «очень плохо» — 5.

Улучшение

1.Уменьшение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт.

2.Уменьшение ЧБС/ЧПС на ≥ 30%.

Ухудшение

1.Увеличение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт.

2.Увеличение ЧБС/ЧПС ≥ 30%.

Ответ на терапию

1.Улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них — ЧБС или ЧПС.

2.Не допускается ухудшение ни одного из показателей.

Оценка эффективности предпринятой терапии у больных ПсА осуществляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого лекарственного препарата (см. раздел «лечение ПсА»).

Псориатический артрит

479

Модифицированный суставной индекс Ричи (мИР)

Используется для оценки степени выраженности пальпаторной болезненности в 68 суставах, которые указанны выше. В тазобедренных суставах боль определяется при пассивных движениях. Выраженность болезненности оценивается по 4-балльной системе: 0 — отсутствие болезненности, 1 — боль слабая — пациент констатирует боль, 2 — боль умеренная — пациент констатирует боль и морщится, 3 — боль выраженная — пациент отдергивает конечность. Данный индекс не используется самостоятельно, но входит в состав комплексного показателя активности заболевания DAS.

EULAR критерии эффективности терапии — динамика DAS (Disease Activity Score). Формулы DAS

DAS = 0,54 × ( ИР) + 0,65× (ЧПС) + 0,330× ln(СОЭ) + 0,0072× (ОЗП), (1)

где мИР — модифицированный индекс Ричи, ЧПС — число припухших суставов из 66,

СОЭ — скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену), ОЗП — общая оценка активности ПсА пациентом, ВАШ, мм.

Пороговые значения DAS для определения активности ПсА: высокая активность — DAS > 3,7;

умеренная — 2,4 < DAS ≤ 3,7;

низкая — DAS ≤ 2,4. DAS < 1,6 — ремиссия.

DAS28 = 0,56 × ( 28ЧБС) + 0,28 × ( 28ЧПС) +
+ 0,70 × ln(СОЭ) + 0,014 × (ОЗП),	(2)

где ЧБС — число болезненных суставов из 28, ЧПС — число припухших суставов из 28, СОЭ — скорость оседания эритроцитов,

ОЗП — общая оценка заболевания пациентом, ВАШ, мм.

Для расчета DAS28 оценивают следующие суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, 1—5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговое, 2—5-е проксимальные межфаланговые, коленные.

Пороговые значения DAS28:

высокая активность ПсА — DAS28 > 5 ,1; умеренная — 5,1 ≥ DAS 28 > 3,2;

низкая — DAS28 ≤ 3,2; DAS28 < 2,6 — ремиссия.

			Критерии ответа на терапию EULAR
	1.	Нет ответа — уменьшение DAS по сравнению с исходным на ≤ 0,6.
кожи	2.	Удовлетворительный ответ — изменение DAS между от > 0,6 до ≤ 1,2.
кожи	3.	Хороший ответ — уменьшение DAS на > 1,2.
Болезни
Болезни	D		PsARC используется для мониторинга эффективности терапии у больных

			ПсА с премущественным поражением периферических суставов [36]

480

Смотрите также:

«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
__RGR2
__RGR2
...Тянет нас вверх: топос в заключительных строках Фауста Гёте
...Тянет нас вверх: топос в заключительных строках Фауста Гёте
'iПрезентация'
'Духовные песнопения' Уильяма Берда
'Румунський' напрям української дипломатії в 1917-1920 рр.: новітній етап історіографічних досліджень
[БИЛЕТЫ] Спланхнология