Материал: Дерматовенерология (2015)
Наличие инфекции должно служить основанием для проведения интенсивной профилактики последствий нарушения гемодинамики (плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития плода).
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ОГ основана на характерных жалобах (проявления неврологической симптоматики), течении заболевания (продромальный период
иманифестация на коже) и особенностях клинических проявлений на коже. При необходимости для верификации диагноза используются методы
амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для идентификации вируса Varicella zoster, содержащегося в материале из очагов поражения ОГ на коже и/или слизистых оболочках.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать проявления ОГ необходимо с зостериформной разновидностью простого герпеса, контактным дерматитом (после укусов насекомых, фотодерматитом), пузырными дерматозами (герпетиформным дерматитом Дюринга, буллезным пемфигоидом, пузырчаткой).
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
■■купирование клинических симптомов заболевания;
■■предупреждение развития осложнений.
Общие замечания по терапии
Наличие при ОГ поражений периферических ганглиев и нервной ткани, органа зрения, определяют необходимость привлечения к лечению специалистов соответствующего профиля: терапия постгерпетической невралгии и офтальмогерпеса проводится совместно с врачами неврологами и офтальмологами.
Для эффективного воздействия на течение вирусной инфекции, обусловленной VZV, необходимо применение противовирусных препаратов. При выраженности болевого синдрома назначают анальгетические препараты. Наружное лечение направлено на ускорение регресса кожных высыпаний, уменьшение признаков воспаления и предупреждение бактериальной суперинфекции.
Необходимость противовоспалительного лечения определяется возникновением герпетических невралгий, сопровождающихся болевым синдромом, при наличии показаний оно должно быть подобрано индивидуально.
Опоясывающий герпес
311
Болезни кожи
Необходимо избегать применения окклюзионных повязок и глюкокортикостероидных препаратов. Наружное лечение ОГ противовирусными и обезболивающими средствами неэффективно.
Показания к госпитализации
Осложненное течение опоясывающего лишая.
Схемы терапии
1. Противовирусная терапия
Назначение противовирусных препаратов наиболее эффективно в первые 72 часа развития клинических проявлений заболевания:
■■ацикловир (А) 800 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7 дней [1, 2], или
■■фамцикловир (А) 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней [1, 2,], или
■■валацикловир (А) 1000 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней [1, 2]. Сниженная по сравнению с ВПГ чувствительность VZV к ацикловиру,
а также высокий уровень противовирусной активности определяют предпочтительное назначение для лечения ОГ фамцикловира или валацикловира (А) [1, 2].
2. Противовоспалительная терапия
Возможно назначение нестероидных противовоспалительных средств. При отсутствии эффекта обезболивающей терапии могут использоваться
препараты с центральным анальгетическим действием и невральные блокады (симпатические и эпидуральные), что определяется консультацией невролога (А) [3—6].
3.Интерфероны системного действия:
■■интерферон гамма 500 000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс
5инъекций (В) [7—14].
4. Наружное лечение
Для оказания местного противовоспалительного действия и предупреждения бактериальной суперинфекции назначаются спиртовые 1—2% растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), фукорцин (D) [15].
При наличии буллезных высыпаний пузыри вскрывают (надрез стерильными ножницами) и тушируют анилиновыми красителями или антисептическими растворами (0,5% р-р хлоргексидина биглюконата и др.) (D) [15].
Особые ситуации
При лечении ОГ у больных с нарушениями иммунитета (лица со злокачественными лимфопролиферативными новообразованиями, реципиенты
312
трансплантированных внутренних органов, пациенты, получающие системную терапию кортикостероидами, а также больные СПИДом) терапией выбора является внутривенное введение ацикловира:
■■ацикловир (В) 10 мг на кг массы тела (или 500 мл/м2) внутривенно 3 раза в сутки [1, 2, 4].
По достижении морбистатического эффекта лечение может быть продолжено пероральными формами ацикловира, фамцикловира или валацикловира по методике, предложенной для больных с нормальным иммунитетом:
■■ацикловир (А) 800 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7 дней [1, 2, 4], или
■■фамцикловир (А) 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней [1, 2, 4], или
■■валацикловир (А) 1000 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней [1, 2, 4].
Лечение детей
■■ацикловир (В) 20 мг на кг массы тела перорально 4 раза в сутки в течение 5 дней [1, 2, 4].
Требования к результатам лечения
■■клиническое выздоровление;
■■купирование болевого синдрома.
ПРОФИЛАКТИКА
В Российской Федерации на момент создания данных рекомендаций вакцинопрофилактика ОГ не проводится.
|
ЛИТЕРАТУРА |
|
|
1. |
McDonald E. M., Kock J., Ram F. Antivirals for management of herpes zoster |
|
|
|
including ophthalmicus: a systematic review of high-quality randomized con- |
|
|
|
trolled trials. Antiviral Ther 2012; 17: 255—264. |
|
|
2. |
Whitley R. J., Volpi A., McKendrick M. et. al. Management of herpes zos- |
|
|
|
ter and post-herpetic neuralgia now and in the future. J Clin Virol 2010; 48: |
|
|
|
(Suppl. 1): S20—S28. |
герпес |
|
3. |
Chen N., Yang M., Hе L. et al. Corticosteroids for preventing postherpetic |
||
|
|||
|
neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2010; (12): CD005582. |
Опоясывающий |
|
4. |
Fashner J., Bell A. L. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: prevention |
||
|
|||
|
and management. Am Fam Physician 2011; 83 (12): 1432—1437. |
|
|
5. |
Li Q., Chen N., Yang J. et al. Antiviral treatment for preventing postherpetic |
|
|
|
neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD006866. |
|
313
6.Watson P. Postherpetic neuralgia (updated). Clin Evid (Online). October 8, 2010.http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/ind/0905/0905. (дата обращения: 14.07.2013).
7.Torigo S., Ihara T., Kamiya H. IL-12, IFN-gamma, and TNF-alpha released from mononuclear cells inhibit the spread of varicella-zoster virus at an early stage of varicella. Microbiol Immunol 2000; 44 (12): 1027—1031.
8.Desloges N., Rahaus M., Wolff M. H. Role of the protein kinase PKR in the inhibition of varicella-zoster virus replication by beta interferon and gamma interferon. J Gen Virol 2005 Jan; 86 (Pt 1): 1—6.
9.Balachandra K., Thawaranantha D., Ayuthaya P. I., Bhumisawasdi J., Shiraki K., Yamanishi K. Effects of human alpha, beta and gamma interferons on varicella zoster virus in vitro.Southeast Asian J Trop Med Public Health 1994 Jun; 2 5 (2): 252—7.
10.Usuki K., Kitamura K., Urabe A., Takaku F. Herpes zoster, postherpetic neuralgia, and interferon-gamma. Ann Intern Med 1988 Apr; 108 (4): 643—4.
11.Гайнанова Е. Г., Скороходкина О. В. Оценка эффективности применения гамма-интерферона (ингарон) у больных с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией // Российский аллергологический журнал. 2010.
№5. Вып. 1. С. 73—74.
12.Гайнанова Е. Г., Скороходкина О. В. Клиническая и иммунотропная активность отечественного препарата гамма-интерферона ингарона у больных с варицелла-зостер герпесвирусной инфекцией // Клиническая фармакология и терапия. 2010. № 6. С. 118—121.
13.Киселев О. И., Ершов Ф. И., Деева Э. Г. Интерферон-гамма: новый цитокин в клинической практике. Ингарон-М., СПб.: Димитрейд График Групп, 2007. 348 с.
14.Рахматулина М. Р., Малеев В. В., Шмелев В. А. Современные подходы к терапии опоясывающего лишая // Инфекционные болезни. 2007. Т. 5.
№3. С. 28—32.
15.Дубенский В. В., Гармонов А. А. Наружная терапия дерматозов: руководство для врачей. Тверь: ИП Шитова, 2008. 220 с.
Болезни кожи
314
ПАРАПСОРИАЗЫ
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Парапсориазы»:
Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва.
Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Самцов Алексей Викторович — заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
Белоусова Ирена Эдуардовна — профессор кафедры кожных и венерических болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», доктор медицинских наук, доцент, г. Санкт-Петербург.
Хайрутдинов Владислав Ринатович — доцент кафедры кожных и венерических болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Парапсориазы — гетерогенная группа хронических воспалительных дерматозов, клиническими проявлениями которых являются пятна и/или папулы и бляшки, покрытые мелкопластинчатыми чешуйками.
Различия в клинической картине, патогенезе, патоморфологии, лечении и прогнозе — причина отсутствия в настоящее время общепринятого определения и классификации парапсориазов.
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L41
КЛАССИФИКАЦИЯ
L41.0 Питириаз лихеноидный и оспоподобный острый Болезнь Мухи — Хабермана
Хронический лихеноидный питириаз (ХЛП, болезнь Юлиусберга) L41.1 Питириаз лихеноидный хронический
L41.2 Лимфоматоидный папулез
L41.3 Мелкобляшечный парапсориаз Вариант: пальцевидный дерматит L41.4 Крупнобляшечный парапсориаз
Варианты: пойкилодермический, сетевидный парапсориаз (L41.5) L41.8 Другой парапсориаз
Парапсориазы
315