Материал: Дерматовенерология (2015)
Для оценки качества жизни пациентов с крапивницей используется также тест для оценки качества жизни DLQI (Dermatological Life Quality Index) — валидизированный опросник для оценки качества жизни, связанного со здоровьем пациентов, имеющих дерматологические заболевания.
Дифференциальная диагностика
Волдыри, наряду с другими высыпаниями, могут возникать при разных дерматозах (токсикодермии, васкулите, герпетиформном дерматите, строфулюсе, различных паразитарных дерматозах, мастоцитозе и др.) как одно из проявлений истинного полиморфизма. Наличие полостных элементов, наряду с уртикарными, может быть характерным клиническим признаком для герпетиформного дерматита. Красновато-коричневые пятна и папулы, превращающиеся в волдыри после механического раздражения, указывают на пигментную крапивницу. Пальпируемая пурпура на нижних конечностях и вторичная гиперпигментация часто сопровождают васкулит. Отечные папулы при синдроме Wells могут напоминать уртикарные элементы.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
■■ регресс высыпаний; ■■ отсутствие рецидивов.
Общие замечания по терапии
Диета. В случае доказанной пищевой аллергии рекомендуется избегать употребления в пищу продуктов, провоцирующих развитие заболевания
(A). Устранение из пищевого рациона выявленных аллергенов приводит к улучшению состояния кожи через 24—48 часов.
У пациентов с ежедневной или почти ежедневной крапивницей рекомендуется включение гипоаллергенной диеты в план расширенного обследования (A). В случае псевдоаллергической реакции улучшение на фоне гипоаллергенной диеты наступает через 3 недели.
Фармакологические препараты. Неседативные H1-гистаминоблокаторы 2-го поколения рекомендованы в качестве базовой терапии первой линии при острой и при хронической крапивнице.
Назначение H1-гистаминоблокаторов 1-го поколения в настоящее время ограничено из-за их низкой эффективности и риска побочных эффектов (седация, антихолинергичекие эффекты, расстройства сна и др.) и показано только в ряде исключительных случаев.
Не рекомендуется лечение острой крапивницы глюкокортикостероид- |
|
|
ными препаратами. Показаниями к применению глюкокортикостероидных |
Крапивница |
|
средств системного действия являются: отсутствие эффекта при терапии |
||
|
||
блокаторами Н1-рецепторов, замедленная крапивница вследствие давле- |
|
|
ния, ангионевротический отек. |
|
201
Не рекомендуется использовать ввиду очень низкой доказанности эффективности: блокаторы Н2-рецепторов (как в монотерапии, так и в комбинации с H1-гистаминоблокаторами), монтелукаст, зафирлукаст, транексамовую кислоту, кромогликат натрия, топические ГКС, колхицин, индометацин, нифедипин.
Лечение отдельных форм крапивницы
Острая крапивница
1.Исключить воздействие триггерных факторов.
2.Провести медикаментозную терапию, направленную на купирование симптомов заболевания:
■■лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов;
■■при отсутствии эффекта — лечение системными глюкокортикостероидными препаратами;
■■неотложные мероприятия для купирования ангионевротического отека.
Хроническая крапивница
|
1. Исключение воздействия факторов, вызывающих обострение заболе- |
|
вания (по возможности). |
|
2. Гипоаллергенная диета с исключением предполагаемых аллергенов и/или |
|
облигатных аллергенов. При исключении из рациона пищевого аллергена со- |
|
стояние улучшается через 1—2 дня. При исчезновении высыпаний начинают |
|
поэтапное введение исключенных или новых продуктов по одному через день, |
|
пока не появятся новые высыпания. Неэффективность элиминационной дие- |
|
ты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи крапивницы с пище- |
|
выми продуктами и служит показанием к отмене элиминационной диеты. |
|
3. Медикаментозная терапия, направленная на уменьшение симптомов |
|
заболевания (табл. 3). |
|
Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения эффективны у 40—60% пациен- |
|
тов с хронической спонтанной (идиопатической) крапивницей. При отсут- |
|
ствии эффекта от лечения ими в течение 2 недель возможно 4-кратное уве- |
|
личение дозы препаратов. Увеличение дозы блокаторов Н1-гистаминовых |
|
рецепторов позволяет ограничить назначение глюкокортикостероидных |
|
препаратов и таким образом избежать побочных эффектов терапии и стеро- |
|
идорезистентности [1, 3]. |
|
Холодовая крапивница. Больные должны избегать внезапного воздействия |
|
низких температур. Могут применяться антигистаминные препараты 2-го |
|
поколения (рупатадин) [16]. Системные глюкокортикостероидные препара- |
|
ты неэффективны. |
кожи |
Замедленная крапивница от давления. Следует избегать давления на кожу. |
При тяжелой замедленной крапивнице от давления наиболее эффективны |
|
Болезни |
системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают на ко- |
роткий срок с постепенным снижением дозы. Блокаторы Н1-гистаминовых |
|
рецепторов обычно неэффективны. |
202
Таблица 3
Алгоритм медикаментозного лечения пациентов с хронической крапивницей
Первая линия терапии: |
|
Н1-гистаминоблокаторы 2-го поколения |
Симптомы сохраняются |
|
в течение 2 недель |
Вторая линия терапии: |
|
Повышение дозы Н1-гистаминоблокаторов |
Симптомы сохраняются |
2-го поколения в 4 раза* |
в течение 1—4 недель |
Третья линия терапии: |
|
Омализумаб |
|
Короткий (максимум 10—14 дней) курс глюкокортикостероидных препаратов может быть проведен в любое время. Показание — тяжесть обострения
* Требуется обосновать назначение в дозах, превышающих указанные в инструкциях к применению лекарственных препаратов, предложить пациенту или его законному представителю подписать информированное согласие, объяснив пользу и риски такого назначения, утвердить назначение врачебной комиссией.
Солнечная крапивница. Эффективны антигистаминные средства и облучение ультрафиолетовым светом в постепенно нарастающих дозах (индукция толерантности). Важна адекватная фотопротекция (UVA + UVB).
Уртикарный дермографизм. Лечение не требуется, за исключением тех случаев, когда пациент постоянно реагирует на минимальную травму. Эффективны блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения. В некоторых случаях отмечается тяжелое течение заболевания и требуется назначение постоянной терапии антигистаминными препаратами 2-го поколения.
Холинергическая крапивница. Больным следует избегать интенсивной физической нагрузки. Применяются блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го и 2-го поколения. В лечении холинергической крапивницы показаны к использованию белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин и радобелин + фенобарбитал + эрготамин.
Контактная крапивница. Избегать контакта с провоцирующими факторами. Эффективными методами терапии являются антигистаминные средства. Допустимо превентивное назначение H1-гистаминоблокаторов 2-го поколения в случаях возможного контакта с триггерными факторами (например, укусы насекомых). Могут назначаться топические глюкокортикостероидные препараты. При тяжелых проявлениях заболевания используются системные глюкокортикостероидные препараты.
Тепловая, аквагенная, вибрационная крапивница. Антигистаминные средства не всегда эффективны.
При развитии ангионевротического отека парентерально вводят эпинефрин (внутривенно, внутримышечно или подкожно в зависимости от тяжести и локализации поражения) и блокаторы Н1-гистаминовых рецеп-
Крапивница
203
торов (внутривенно или внутримышечно). При неэффективности данной терапии и в случаях развития тяжелого ангионевротического отека с нарушением общего состояния используют системные глюкокортикостероидные препараты. В случаях затруднения дыхания применяют аминофиллин.
Показания к госпитализации
Вдерматологический стационар: распространенная крапивница, сопровождающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии.
Вотделение интенсивной терапии: сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции.
Схемы лечения
|
1. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения (А) [1—14]: |
|
■■ лоратадин 10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний |
|
и 4 недели после исчезновения высыпаний, |
|
или |
|
■■ дезлоратадин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний |
|
и 4 недели после исчезновения высыпаний, |
|
или |
|
■■ фексофенадин 180 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпа- |
|
ний и 4 недели после исчезновения высыпаний, |
|
или |
|
■■ цетиризин 10 мг перорально 1 раз в сутки или 5 мг перорально 2 раза |
|
в сутки до исчезновения высыпаний и 4 недели после исчезновения вы- |
|
сыпаний, |
|
или |
|
■■ левоцетиризин 5 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний |
|
и 4 недели после исчезновения высыпаний, |
|
или |
|
■■ эбастин 10—20 мг перорально 1 раз в сутки (в зависимости от выражен- |
|
ности симптоматики) до исчезновения высыпаний и 4 недели после ис- |
|
чезновения высыпаний, |
|
или |
|
■■ рупатадин 10 мг перорально 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний |
|
и 4 недели после исчезновения высыпаний. |
|
2. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го поколения (С) [5, 7, |
|
18, 45]: |
кожи |
■■ дифенгидрамин 25—50 мг перорально 4—6 раз в сутки или 20—50 мг вну- |
тримышечно 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней, |
|
Болезни |
или |
в сутки в течение 7—10 дней, |
|
|
■■ клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки или 2 мг внутримышечно 2 раза |
204
или
■■хлоропирамин 25 мг перорально 1—2 раза в сутки или 20—40 мг внутримышечно 1—3 раза в сутки в течение 7—10 дней, или
■■ципрогептадин 2—4 мг перорально 3—4 раза в сутки в течение 7—10 дней.
3.Глюкокортикостероидные препараты (С) [1—6]:
■■бетаметазон 1—2 мл внутримышечно с интервалом 7—10 суток, 1—2 введения, или
■■дексаметазон 4—16 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека), или
■■дексаметазон 1,5—4,5 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 0,125—0,25 мг 1 раз в неделю до полной отмены, или
■■преднизолон 30—100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим переходом на пероральное применение (кроме лечения ангионевротического отека), или
■■преднизолон 10—30 мг в сутки перорально до наступления выраженного клинического улучшения с дальнейшим постепенным снижением дозы по 2,5—5 мг 1 раз в неделю до полной отмены.
4.Адреномиметики
При тяжелой крапивнице и/или ангионевротическом отеке (отек гортани, анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, тяжелая холодовая аллергия) вводят эпинефрин, раствор 0,1% (от 0,1 до 0,3 мл) подкожно или внутримышечно, при необходимости введение повторяют через 10— 20 минут до 3 раз (D) [1—6].
5. Омализумаб (А) [1—4, 30—33]:
Препарат показан для лечения хронической идиопатической крапивницы, резистентной к терапии блокаторами H1-гистаминовых рецепторов, у пациентов в возрасте 12 лет и старше.
Рекомендуемая доза препарата при хронической идиопатической крапивнице составляет 300 мг подкожно каждые 4 недели. Рекомендуется периодическая оценка лечащим врачом необходимости продолжения лечения. Эффект омализумаба, как правило, может отмечаться уже в первые сутки с последующим нарастанием в течение ряда недель. По данным клинических исследований и реальной клинической практики, эффективность омализумаба достигает 90%.
Крапивница
205