Материал: Дерматовенерология (2015)
Болезни кожи
Под острой крапивницей понимают внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.
Хронической крапивницей называют состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.
Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.
Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а в противном случае большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже — болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются главным образом хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку, — область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже — конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа могут быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникают осиплость голоса вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляются кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта
196
обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта — симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.
Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже — до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.
Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:
■■быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
■■чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
■■возможное отсутствие эритемы;
■■разрешение в срок до 72 часов.
Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные выше.
Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью |
|
|
заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факто- |
|
|
рами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая |
|
|
температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), |
|
|
физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей |
|
|
пищи. Заболевание может рецидивировать, большинство пациентов отме- |
|
|
чают ухудшение в зимний период времени. Клинически холинергическая |
|
|
крапивница проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает |
|
|
зуд, появляются мелкие (размером 1—3 мм в диаметре) уртикарии и уси- |
|
|
ленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический |
|
|
приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких |
|
|
часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы мо- |
|
|
жет наступить не ранее чем через 24 часа. Многие пациенты, зная такую пе- |
|
|
риодичность течения болезни, умышленно вызывают приступ крапивницы |
|
|
перед различными значимыми для них событиями во избежание приступа |
|
|
в ответственной ситуации. Описаны случаи сочетания холинергической |
Крапивница |
|
и хронической рецидивирующей крапивницы. |
||
|
||
Контактная крапивница развивается через 30—60 минут после контакта |
|
|
кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу |
|
197
может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.
Неиммунная контактная крапивница. Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами). Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие.
Иммунная контактная крапивница. Представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE. У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.
Аквагенная крапивница вызывается контактом кожи с водой любой температуры. Высыпания при аквагенной крапивнице сходны с таковыми, наблюдающимися при холинергической крапивнице.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика различных разновидностей крапивницы основывается на характерной клинической картине и данных анамнеза.
Если при сборе анамнеза и при проведении физикального обследования причина возникновения крапивницы не установлена, то необходимо провести лабораторные исследования.
Острая крапивница — лабораторные исследования
|
При острой крапивнице нет необходимости проведения лабораторных |
|
|
анализов, за исключением случаев указания в анамнезе на наличие провоци- |
|
|
рующего фактора. В подавляющем большинстве случаев острая крапивница |
|
|
разрешается в течение 2 недель и эффективно купируется Н1-гистаминобло- |
|
|
каторами, а при тяжелом течении — глюкокортикостероидными препаратами. |
|
|
Хроническая крапивница — лабораторные исследования |
|
|
Обследование при хронической крапивнице показано для выявления |
|
|
причины заболевания: |
|
|
1. Обязательное диагностическое обследование: клинический анализ |
|
|
крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови. |
|
кожи |
2. Расширенное диагностическое обследование: тесты для исключения |
|
инфекционных заболеваний (Helicobacter pilori, гепатиты и др.), глистной |
||
инвазии, исследование показателей функции щитовидной железы (Т4, ТТГ, |
||
Болезни |
||
антитиреоидные антитела). |
||
|
198
|
|
|
Таблица 1 |
Возможные тесты для диагностики индуцируемой крапивницы |
|||
|
|
|
|
|
|
Обязательное |
Расширенное |
Тип |
Подтип |
диагностическое |
диагностическое |
|
|
обследование |
обследование |
Физическая |
Холодовая |
Холодовой |
Клинический анализ |
крапивница |
|
провокационный |
крови иСОЭ/С-реак |
|
|
тест и определение |
тивный белок, |
|
|
порога чувствитель- |
криопротеины для |
|
|
ности* (кубик льда, |
исключения других |
|
|
холод, холодный |
заболеваний, особенно |
|
|
ветер) |
инфекционных |
|
Замедленная |
Тест с давлением |
Нет |
|
крапивница |
и определение поро- |
|
|
от давления |
га чувствительности |
|
|
Тепловая |
Тепловой провока- |
Нет |
|
|
ционый тест и опре- |
|
|
|
деление порога |
|
|
|
чувствительности* |
|
|
|
(теплая вода) |
|
|
Солнечная |
УФ и видимый свет |
Исключить другие |
|
крапивница |
разной длины волны |
фотодерматозы |
|
|
и определение поро- |
|
|
|
га чувствительности |
|
|
Симптоматиче- |
Вызывание |
Клинический анализ |
|
ский |
дермографизма |
крови, СОЭ, С-реак |
|
дермографизм |
и определение поро- |
тивный белок |
|
|
га чувствительности |
|
|
Вибрационная |
Провокационный |
Нет |
|
крапивница |
тест, например |
|
|
|
с лабораторным |
|
|
|
вибратором |
|
Другие |
Аквагенная |
Влажная одежда или |
Нет |
типы |
крапивница |
водный компресс |
|
|
|
(температура 35 °С) |
|
|
|
на 20 мин |
|
|
Холинергиче- |
Физическая нагруз- |
Нет |
|
ская крапивница |
ка и горячая ванна |
|
|
Контактная |
Скарификационные |
Нет |
|
крапивница |
и аппликационные |
|
|
|
тесты |
|
Примечание. Необходимо отменить антигистаминные препараты за 48 часов до проведения тестов.
Крапивница
199
Болезни кожи
При подозрении на индуцируемую крапивницу проводится ряд диагностических тестов, а в ряде случаев — расширенное диагностическое обследование (табл. 1).
Показана консультация аллерголога с последующим проведением специальных аллергологических исследований.
При подозрении на мастоцитоз проводят исследование для определения триптазы. Для исключения диффузных болезней соединительной ткани исследуют антинуклеарные антитела и другие показатели. Биопсия кожи проводится с целью дифференциальной диагностики с уртикарным васкулитом, мастоцитозом и другими заболеваниями.
Оценка активности крапиницы
Шкала тяжести активности крапивницы UAS7 (Urticarial Activity Score) позволяет пациенту произвести суммарную оценку основных симптомов заболевания (количество высыпаний и интенсивность зуда). Оценка активности заболевания проводится каждые 24 часа в течение 7 последовательных дней (табл. 2). Указанная шкала позволяет объективизировать оценку тяжести заболевания и динамики его течения, а также проводить мониторинг лечения. Показатели UAS7 могут быть значимым критерием для обоснования смены терапии.
|
|
Таблица 2 |
|
Оценка активности крапивницы |
|
|
|
|
Шкала |
Волдыри |
Зуд |
|
|
|
0 |
Нет |
Нет |
|
|
|
1 |
Легкая |
Легкий (есть, но не раздражает и не беспо- |
|
(< 20 волдырей/24 ч) |
коит) |
|
|
|
2 |
Умеренная |
Умеренный (беспокоит, но не мешает |
|
(20—50 волдырей/24 ч) |
обычной повседневной деятельности |
|
|
или сну) |
|
|
|
3 |
Сильная |
Сильный (тяжелый зуд, со значительным |
|
(> 50 волдырей/24 ч |
беспокойством и влиянием на нормальную |
|
и большая область |
ежедневную активность или сон) |
|
распространения) |
|
|
|
|
Оценка показателей:
0 — отсутствие зуда и высыпаний 0—6 баллов — хорошо контролируемая крапивница
7—15 баллов — легкая степень тяжести крапивницы 16—27 баллов — средняя степень тяжести крапивницы 28—42 балла — тяжелое течение крапивницы
200