Материал: Дерматовенерология (2015)
Болезни кожи
ны к слиянию, образуя гирлянды, дуги. Высыпания появляются в течение 10—15 дней и могут сопровождаться ухудшением общего состояния: недомоганием, головной болью, повышением температуры. Затем в течение 2—3 недель они постепенно регрессируют, не оставляя рубцов; на их месте может наблюдаться пигментация.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
■■прекращение появления новых высыпаний;
■■эпителизация эрозий;
■■достижение и поддержание ремиссии;
■■повышение качества жизни больных.
Общие замечания по терапии
Основу терапии составляет безглютеновая диета, приводящая к разрешению кожного процесса, устранению энтеропатии, исчезновению IgA-анти- тел к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе (С).
Препаратом выбора для лечения больных ГД является дапсон. Терапия дапсоном требует тщательного лабораторного контроля, особенно функции печени и почек. Возможно развитие серьезных побочных эффектов, особенно гемолиза. Может также развиться тяжелый синдром гиперчувствительности [15].
В случае возникновения нежелательных явлений во время терапии дапсоном или его неэффективности может назначаться сульфасалазин. На фоне терапии сульфасалазином могут отмечаться реакции гиперчувствительности, гемолитическая анемия, протеинурия и кристаллурия. Для контроля нежелательных явлений терапии препаратом назначаются клинический анализ крови и общий анализ мочи, которые проводят перед началом терапии и ежемесячно первые 3 месяца, далее — 1 раз в 6 месяцев. Наиболее частые нежелательные явления терапии сульфасалазином — тошнота, рвота и отсутствие аппетита — предотвращаются назначением кишечнорастворимых форм препарата.
Системные глюкокортикостероидные препараты малоэффективны.
Диета (B)
Из рациона должны быть полностью устранены пшеница, ячмень, рожь, овес и другие злаки. Также необходимо исключить продукты, содержащие йод (морепродукты, фейхоа, хурму и др.).
Безглютеновая диета приводит к регрессу высыпаний через 1—2 года, однако герпетиформный дерматит неизменно рецидивирует в течение 12 недель после повторного поступления глютена с пищей, в связи с чем пациенты должны пожизненно придерживаться диеты. Только у 10—20% больных развивается иммунная толерантность и появляется возможность придерживаться обычной диеты после нескольких лет строгой безглютеновой диеты;
146
это наиболее часто наблюдается в случаях начала заболевания в детском возрасте и у пациентов, получавших дапсон.
Строгое соблюдение безглютеновой диеты в течение длительного времени приводит к уменьшению потребности в лекарствах, снижению риска развития лимфом кишечника, разрешению кожных высыпаний и симптомов энтеропатии/мальабсорбции [15].
Схемы терапии
Системная терапия
■■дапсон (С) 1 мг на кг массы тела перорально в сутки в течение 1—2 лет (до наступления стойкого эффекта безглютеновой диеты) [15] или
■■сульфасалазин (С) перорально в дозе 1—2 г в сутки [15].
Примечание. В инструкции по медицинскому применению сульфасалазина дерматит герпетиформный не включен в показания к применению препарата.
Антигистаминные препараты (D)
Антигистаминные препараты могут применяться для контроля зуда, чередуясь при необходимости каждые 10 дней [16, 17]:
■■клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7—10 дней, или
■■хлоропирамин 25 мг перорально 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней, или
■■лоратадин 10 мг 1 раз в сутки перорально в течение 7—10 дней, или
■■мебгидролин 50—200 мг перорально 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней.
При выраженном зуде показано парентеральное введение антигистаминных препаратов:
■■клемастин 2 мг внутримышечно на ночь в течение 7 дней, или
■■хлоропирамин 20—40 мг внутримышечно на ночь в течение 7 дней.
Наружная терапия
Глюкокортикостероидные препараты (D)
Топические глюкокортикостероидные препараты могут применяться при выраженном зуде для его уменьшения [15]:
■■клобетазола пропионат 0,05% мазь, крем на очаги поражения 1 раз в сутки, или
■■триамцинолон 0,1% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки, или
■■бетаметазон 0,01% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки.
Дерматит герпетиформный
147
Обработка пузырей и эрозий (D) [9]
Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красителей, при наличии вторичной инфекции — аэрозолями, содержащими глюкокортикостероиды и антибактериальные препараты. На эрозии в области слизистой оболочки полости рта наносят антисептические растворы для полосканий.
Особые ситуации
Лечение детей
Рекомендуемая дозировка дапсона у детей — 2 мг на кг массы тела в сутки [16].
Показания к госпитализации
■■отсутствие эффекта от лечения, проводимого в амбулаторных условиях;
■■появление новых высыпаний;
■■наличие вторичного инфицирования в очагах поражения.
Требования к результатам лечения
■■регресс высыпаний;
■■эпителизация эрозий;
■■исчезновение зуда.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
В случае отсутствия эффекта от терапии дапсоном в дозировке 1 мг на кг массы тела в сутки дозировка препарата может быть повышена до 150— 200 мг в сутки кратким курсом или может быть назначена терапия сульфасалазином перорально.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика дерматита герпетиформного не разработана. Мерой вторичной профилактики является соблюдение безглютеновой диеты больными дерматитом герпетиформным и глютеновой энтеропатией (целиакией).
|
|
ЛИТЕРАТУРА |
|
1. |
Reunala T., Lokki J. Dermatitis herpetiformis in Finland. Acta Derm Vene- |
|
|
reol 1978; 58: 505—510. |
кожи |
2. |
Mobacken H., Kastrup W., Nilsson L. A. Incidence and prevalence of dermati- |
|
tis herpetiformis in western Sweden. Acta Derm Venereol 1984; 64: 400—404. |
|
|
|
|
Болезни |
3. |
Salmi T. T., Hervonen K., Kautiainen H. et al. Prevalence and incidence of |
|
matol 2011; 165: 354—359. |
|
|
|
dermatitis herpetiformis: a 40-year prospective study from Finland. Br J Der- |
148
4.Christensen O. B., Hindsén M., Svensson A. Natural history of dermatitis herpetiformis in southern Sweden. Dermatologica 1986; 173: 271—277.
5.Burrows D. The prevalence of dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1972; 86: 437.
6.Buckley D. B., English J., Molloy W. et al. Dermatitis herpetiformis: a review of 119 cases. Clin Exp Dermatol 1983; 8: 477—487.
7.Gawkrodger D. J., Blackwell J. N., Gilmour H. M. et al. Dermatitis herpetiformis: diagnosis, diet and demography. Gut 1984; 25: 151—157.
8.Moi H. Incidence and prevalence of dermatitis herpetiformis in a country in central Sweden, with comments on the course of the disease and IgA deposits as diagnostic criterion. Acta Derm Venereol 1984; 64: 144—150.
9.Самцов А. А., Белоусова И. Э. Буллезные дерматозы. Монография. СПб: КОСТА 2012. 144 с.
10.Salmi T. T., Hervonen K., Kautiainen H. et al. Prevalence and incidence
|
of dermatitis herpetiformis: a 40-year prospective study from Finland. |
|
Br J Dermatol 2011; 165: 354. |
11. |
Форма Федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения |
|
о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих |
|
в районе обслуживания медицинской организации за 2014 г.». |
12. |
Bonciani D., Verdelli A., Bonciolini V. et al. Dermatitis herpetiformis: from |
|
the genetics to the development of skin lesions. Clin Dev Immunol 2012; 2012: |
|
239691. |
13. |
Herrero-González J. E. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment |
|
of dermatitis herpetiformis. Actas Dermosifiliogr 2010; 101 (10): 820—826. |
14. |
Hull C. Dermatitis herpetiformis. UpToDate. Available at URL: http://www. |
|
uptodate.com/contents/dermatitis-herpetiformis. |
15. |
Caproni M., Antiga E., Melani L., Fabbri P. Italian Group for Cutaneous |
|
Immunopathology. Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis |
|
herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23 (6): 633—638. |
16. |
Ingen-Housz-Oro S., Joly P., Bernard P. et al. Centres de référence des mala- |
|
dies bulleuses auto-immunes. Société Française de Dermatologie. Derma- |
|
titis herpetiformis. Guidelines for the diagnosis and treatment. Centres de |
|
герпетиформныйДерматит |
|
référence des maladies bulleuses auto-immunes. Société Française de Derma- |
|
tologie (in French). Ann Dermatol Venereol 2011; 138 (3): 271—273. |
17. |
Bolotin D., Petronic-Rosic V. Dermatitis herpetiformis. Part II: diagnosis, |
|
management and prognosis. J Am Acad Dermatol 2011; 64: 1027—1034. |
149
Болезни кожи
ИХТИОЗ
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Ихтиоз»:
Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва.
Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Галлямова Юлия Альбертовна — профессор кафедры дерматовенерологии, косметологии и микологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва.
Прошутинская Диана Владиславовна — ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ихтиоз (от греч. ichthys — рыба) — наследственное заболевание кожи, характеризующееся диффузным нарушением кератинизации по типу гиперкератоза.
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: Q80
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Вульгарный ихтиоз характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Основной генетически обусловленный дефект — нарушение экс прессии белка кератогиалиновых гранул профилаггрина. Обнаружен полиморфизм генов на хромосоме 1q22. Идентифицированы мутации в гене профилаггрина (R501Х и 2282del4). Не исключается возможность вовлечения нескольких генов, один из которых влияет на экспрессию профилаггрина. Дефицит филаггрина приводит к снижению содержания свободных аминокислот в роговом слое эпидермиса, способных удерживать воду, что обусловливает повышенную сухость кожи больных вульгарным ихтиозом.
Распространенность заболевания в популяции составляет 1:250 (среди подростков) и 1:5300 (среди взрослого населения).
Х-сцепленный ихтиоз характеризуется рецессивным, сцепленным с Х-хро мосомой типом наследования. Генетический дефект — мутации в гене стероидной сульфатазы с локусом на Хр22.32. Дефицит данного фермента приводит к отложению в эпидермисе избыточного количества холестерина сульфата, повышенному сцеплению роговых чешуек и ретенционному гиперкератозу.
150