Материал: Дерматовенерология (2015)
|
ЛИТЕРАТУРА |
|
1. |
Mitsuhashi Y., Hashimoto I. Genetic abnormalities and clinical classification |
|
|
of epidermolysis bullosa. Arch Dermatol Res 2003; 295 (Suppl 1.): 29—33. |
|
2. |
Uitto J., Richard G. Progress in epidermolysis bullosa: genetic classifica- |
|
|
tion and clinical implications. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2004; |
|
|
131C (1): 61—74. |
|
3. |
Кубанов А. А., Альбанова В. И., Карамова А. Э., Чикин В. В., Мелехи- |
|
|
на Л. Е., Богданова Е. В. Распространенность врожденного буллезного |
|
|
эпидермолиза у населения Российской Федерации. Вестн дерматол ве- |
|
|
нерол 2015; 3: 21—30. |
|
4. |
Новиков П. В. Правовые аспекты редких (орфанных) заболеваний |
|
|
в России и в мире. Медицина 2013; 4; 50—70. |
|
5. |
Fine J. D., Eady R. A., Bauer E. A. et al. The classification of inherited epider- |
|
|
molysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on |
|
|
Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad Dermatol 2008; 58 (6): 931—950. |
|
6. |
Fine J. D., Bruckner-Tuderman L., Eady R. A. et al. Inherited epidermolysis |
|
|
bullosa: updated recommendations on diagnosis and classification. J Am Acad |
|
|
Dermatol 2014; 70 (6): 1103—1126. |
|
7. |
Буллезный эпидермолиз / Под ред. Дж.-Д. Файна и Х. Хинтнера. М.: |
|
|
Практика, 2014. 357 с. |
|
8. |
El Hachem M., Zambruno G., Bourdon-Lanoy E. et al. Multicentre con- |
|
|
sensus recommendations for skin care in inherited epidermolysis bullosa. Or- |
|
|
phanet J Rare Dis 2014; 9: 76. |
|
9. |
Кубанов А. А., Альбанова В. И., Чикин В. В., Епишев Р. В. Современные |
|
|
методы терапии врожденного буллезного эпидермолиза. Вестн дерма- |
|
|
тол венерол 2014; 6: 47—56. |
|
10. |
Pope E., Lara-Corrales I., Mellerio J. et al. A consensus approach to wound |
|
|
care in epidermolysis bullosa. J Am Acad Dermatol 2012; 67 (5): 904—917. |
|
11. |
Fine J.-D., Hintner H. Life with Epidermolysis Bullosa (EB): Etiology, |
|
|
Diagnosis, Multidisciplinary Care and Therapy. Springer-Verlag/Wein; 2009: |
эпидермолиз |
|
210—226. |
|
|
|
|
12. |
Альбанова В. И., Гольченко В. А. Лечение буллезного эпидермолиза. |
|
|
Рос журн кож вен бол 2013; 4: 21—24. |
|
13. |
Krämer S. M., Serrano M. C., Zillmann G. et al. Oral health care for patients |
буллезный |
14. |
Goldschneider K. R., Good J., Harrop E. et al. Pain care for patients with epi- |
|
|
with epidermolysis bullosa-best clinical practice guidelines. Int J Paediatr |
|
|
Dent 2012; 22 (Suppl. 1): 1—35. |
|
|
dermolysis bullosa: best care practice guidelines. BMC Medicine 2014, 12: 178. |
Врожденный |
|
|
141
Болезни кожи
ДЕРМАТИТ ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Дерматит герпетиформный»:
Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва.
Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Карамова Арфеня Эдуардовна — заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.
Знаменская Людмила Федоровна — ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва.
Чикин Вадим Викторович — старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Герпетиформный дерматит (dermatitis herpetiformis Duhring; болезнь Дюринга) — воспалительное заболевание кожи, ассоциированное с глютеновой энтеропатией и характеризующееся полиморфными зудящими высыпаниями, хроническим рецидивирующим течением, гранулярным отложением IgA в сосочках дермы.
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L13.0
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Герпетиформный дерматит (ГД) — редкий дерматоз, чаще встречающийся у жителей Северной Европы.
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Северной Европе, в различных странах заболеваемость ГД колеблется от 0,4 до 3,5 случая на 100 000 населения в год, распространенность — от 1,2 до 75,3 случая на 100 000 населения [1—8].
Обычно заболевание начинается в возрасте 30—40 лет, однако может развиться в детском и пожилом возрасте [9]. Мужчины болеют чаще женщин; соотношение заболеваемости мужчин и женщин варьирует от 1,1:1 до 1,9:1 [10].
По данным официальных государственных статистических наблюдений, в 2014 году распространенность ГД в Российской Федерации составила
142
2,0 случая на 100 000 населения в возрасте 18 лет и старше, заболеваемость — 0,8 случая на 100 000 населения в возрасте 18 лет и старше [11].
Герпетиформный дерматит, как и глютенчувствительная энтеропатия (целиакия), ассоциирован с гаплотипами HLA-DQ2 и HLA-DQ8 [12]. Примерно у 5% пациентов с глютеновой энтеропатией развивается ГД [13].
К потенциальным механизмам развития ГД при глютеновой энтеропатии относятся следующие:
■■после употребления и переваривания пищи, содержащей глютен, образуется глиадин, который всасывается через слизистую оболочку тонкой кишки;
■■глиадин дезаминируется тканевой трансглютаминазой в слизистой оболочке тонкой кишки, формируются ковалентные перекрестные связи между глиадином и трансглютаминазой;
■■дезаминированные пептиды глиадина связываются с молекулами HLADQ2 или HLA-DQ8 на антигенпрезентирующих клетках, где они распо знаются Тh-лимфоцитами;
■■активированные Тh-лимфоциты вырабатывают провоспалительные цитокины и матриксные металлопротеиназы, которые стимулируют повреждение слизистой оболочки кишки и продукцию В-клетками антител против тканевой трансглютаминазы;
■■развивается формирование иммунного ответа против эндогенного антигена или множественных эндогенных антигенов вследствие его/их экспо-
зиции во время повреждения тканей и начинается продукция IgA-анти- тел, способных связываться с эпидермальной трансглютаминазой;
■■ IgA-антитела к эпидермальной трансглютаминазе распространяются с кровотоком, достигают кожи и связываются с эпидермальной трансглютаминазой в сосочках дермы;
■■отложение иммунных комплексов в сосочках дермы стимулирует хемотаксис нейтрофилов, которые вызывают протеолитическое расщепление базальной мембраны на уровне светлой пластинки, приводящее к формированию субэпидермальных пузырей [14].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации не существует.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наблюдаемая иногда мономорфность высыпаний позволила выделить ряд клинических форм ГД [9]:
■■буллезная;
■■герпесоподобная;
■■трихофитоидная;
■■строфулезная.
Дерматит герпетиформный
143
Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением со сменой рецидивов периодами медикаментозных или спонтанных полных ремиссий продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет. Спонтанные ремиссии возможны у 10—25% больных.
Для ГД характерны полиморфизм, группировка и симметричность высыпаний. Высыпания локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, волосистой части головы, плечах, коленях, локтях, крестце, ягодицах, сопровождаются зудом. Сыпь представлена пятнами, волдырями, папулами и пузырями различной величины. Пузыри напряженные, с плотной покрышкой, наполненные прозрачным или мутным, иногда геморрагическим содержимым, образуются на гиперемированном отечном основании. Пузыри вскрываются, образуя эрозии, которые быстро эпителизируются, оставляя гиперпигментацию. Иногда поражение кожи носит локализованный характер. Поражение слизистой оболочки полости рта наблюдается редко. Общее состояние больных удовлетворительное.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз основывается на анализе анамнестических, клинических и лабораторных данных.
Для постановки диагноза необходимо проведение следующих лабораторных исследований [9, 14]:
■■ исследование содержимого пузырей на эозинофилию; ■■ гистологическое исследование биоптата кожи, полученного из свеже-
го очага поражения, содержащего полость (пузырь), позволяет выявить субэпидермальное расположение полости, содержащей фибрин, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты;
■■ исследование биоптата кожи методом прямой иммунофлюоресценции позволяет выявить зернистые отложения иммуноглобулина класса А в сосочковом слое дермы;
■■ исследование сыворотки крови методом ИФА:
— определение содержания IgA-антител к тканевой трансглютаминазе в крови;
— определение содержания IgA-антител к эндомизию в крови.
Для оценки общего состояния больного и выявления ассоциированных с ГД заболеваний возможно проведение дополнительных исследований:
■■ биопсии тонкой кишки (в редких случаях по рекомендации гастроэнтеролога);
■■ определения маркеров мальабсорбции (уровня железа, витамина В12, фолиевой кислоты в сыворотке крови);
кожи |
■■ скрининга на другие аутоиммуные заболевания: |
|
— определение содержания неспецифических антител в крови: антител |
||
|
||
Болезни |
к тиреопероксидазе (обнаруживаются приблизительно у 20% больных |
|
ГД) и к париетальным клеткам желудка (у 10—25% больных ГД), анти- |
||
|
||
|
нуклеарных антител; |
144
—тестирование для выявления заболеваний щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), общего трийодтиронина (Т3) в крови, общего тироксина (Т4) в сыворотке крови);
—типирование на антигены гистосовместимости второго типа (HLA II): DQ2, DQ8.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом, вульгарной пузырчаткой, линеарным IgA-дерматозом, многоформной эритемой, а также с атопическим дерматитом, чесоткой, папулезной крапивницей у детей.
Буллезный пемфигоид Левера отличается от герпетиформного дерматита отсутствием интенсивного зуда, группировки пузырей, локализацией высыпаний в складках тела. При исследовании биоптатов кожи больных буллезным пемфигоидом методом прямой иммунофлюоресценции вдоль базальной мембраны выявляются иммуноглобулины класса G.
Вульгарная пузырчатка. Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ. Больных беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерные признаки — гиперсаливация и специфический запах изо рта. Через 3—12 месяцев процесс приобретает более распространенный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродолжительное время (от нескольких часов до суток). На слизистых оболочках их появление иногда остается незамеченным, поскольку покрышки пузырей — тонкие, быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью, имеют тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и смертельным исходом. Одним из наиболее характерных признаков акантолитической пузырчатки является симптом Никольского — клиническое проявление акантолиза, который при вульгарной пузырчатке может быть положительным как в очаге поражения, так и вблизи от него, а также на видимо здоровой коже вдали от очага поражения.
При многоформной экссудативной эритеме наряду с пятнами и папулами могут возникать пузырьки, пузыри, волдыри. На слизистых оболочках образуются пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий. По периферии пятен и/или отечных папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или «бычьего глаза»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Высыпания склон-
Дерматит герпетиформный
145