Материал: Дерматовенерология (2015)

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

или

■■ кальция глюконат 10% (C) 10 мл 1 раз в сутки внутримышечно в течение 8–10 дней;

■■ тиосульфат натрия 30% (C) 10 мл 1 раз в сутки внутривенно на курс 8—10 вливаний.

Также является оправданным проведение процедур гемосорбции, плазмафереза (C) [3].

3. При возникновении инфекционных осложнений назначают анти­ бактериальные препараты с учетом выделенного возбудителя, его чувст­ вительности к антибактериальным препаратам и тяжести клинических проявлений.

Наружная терапия

Заключается в тщательном уходе и обработке кожных покровов путем очищения, удаления некротической ткани. Не следует проводить обширное и агрессивное удаление некротически измененного эпидермиса, поскольку поверхностный некроз не является преградой для реэпителизации и может ускорять пролиферацию стволовых клеток посредством воспалительных цитокинов.

Для наружной терапии используют растворы антисептических препаратов (D): раствор перекиси водорода 1%, раствор хлоргексидина 0,06%, раствор перманганата калия (D).

Для обработки эрозий применяют раневые покрытия, анилиновые красители (D): метиленовый синий, фукорцин, бриллиантовый зеленый.

При поражении глаз требуется консультация офтальмолога. Не рекомендуется использовать глазные капли с антибактериальными препаратами в связи с частым развитием синдрома «сухого глаза». Целесообразно использовать глазные капли с глюкокортикостероидными препаратами (дексаметазоном), препараты искусственной слезы. Требуется механическая деструкция ранних синехий в случае их формирования.

При поражении слизистой оболочки полости рта проводят полоскания несколько раз в день антисептическими (хлоргексидин, мирамистин) или

 

противогрибковыми (клотримазол) растворами.

 

Особые ситуации

 

Лечение детей

 

Требует интенсивного междисциплинарного взаимодействия педиатров,

 

дерматологов, офтальмологов, хирургов:

кожи

■■ контроль за жидкостным балансом, электролитами, температурой и арте-

риальным давлением;

Болезни

■■ асептическое вскрытие еще упругих пузырей (покрышку оставляют на

месте);

■■ микробиологический мониторинг очагов на коже и слизистых оболочках;

566

■■уход за глазами и полостью рта;

■■антисептические мероприятия, для обработки эрозий у детей применяют анилиновые красители без спирта: метиленовый синий, бриллиантовый зеленый;

■■неадгезивные раневые повязки;

■■помещение больного на специальный матрац;

■■адекватная обезболивающая терапия;

■■осторожная лечебная гимнастика для предупреждения контрактур.

Требования к результатам лечения

■■клиническое выздоровление;

■■предупреждение развития рецидивов.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика рецидивов синдрома Стивенса — Джонсона заключается в исключении препаратов, вызвавших данное заболевание. Рекомендуется носить опознавательный браслет с указанием препаратов, вызвавших синдром Стивенса — Джонсона.

ЛИТЕРАТУРА

1.Fine J. D. Management of acquired bullous skin diseases. N Engl J Med 1995; 333: 1475–1484.

2.Kardaun S. H., Jonkman M.F. Dexamethasone pulse therapy for StevensJohnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta Derm Venereol 2007; 87: 144–148.

3.Kamanbroo D., Schmitz-Landgraf W., Czarnetski B. M. Plasmapheresis in severe drug-induced toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol 1985; 121: 1548–1549.

Синдром Стивенса — Джонсона/токсический эпидермальный некролиз

567

Болезни кожи

ТОКСИДЕРМИИ

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Токсидермии»:

Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва.

Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.

Хобейш Марианна Михайловна — доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, кандидат медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

Соколовский Евгений Владиславович — заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.

Монахов Константин Николаевич — профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Токсидермия (син.: токсикодермия, токсико-аллергический дерматит) — острое воспалительное заболевание кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием гематогенного распространения аллергена, поступившего в организм пероральным, ингаляторным, внутривенным, подкожным, внутримышечным, интравагинальным путями.

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L27

ЭТИОЛОГИЯ

Токсидермии чаще развиваются как побочное действие лекарственных средств. Развитие патологической реакции возможно на любой лекарственный препарат, включая антигистаминные и глюкокортикостероидные средства. Однако в большинстве случаев развитие токсидермий ассоциировано с поступлением в организм антибактериальных препаратов: пенициллинов и цефалоспоринов, а также сульфаниламидов, противоэпилептических средств и аллопуринола. Развитие таких высыпаний ассоциируется с преобладанием CD4 и CD8 Т-лифмоцитов, гиперчувствительностью замедленного типа.

568

Алиментарные (пищевые) токсидермии могут быть обусловлены как ал-

 

лергическими (достаточно часто выявляются у детей и редко — у взрослых),

 

так и неаллергическими механизмами, и, по данным современных исследо-

 

ваний, они составляют 12% от всех видов заболевания.

 

Волдырные высыпания и отек Квинке обычно связаны с IgE-ассоцииро-

 

ванными реакциями и могут быть ассоциированными с приемом лекарст-

 

венных средств, чаще всего — бета-лактамных антибактериальных препа-

 

ратов.

 

Фиксированные высыпания, как правило, обусловлены гипечувстви-

 

тельностью замедленного типа. Развитие высыпаний происходит через не-

 

сколько часов после поступления в организм аллергена. В качестве причины

 

таких высыпаний чаще всего выступают тетрациклины, нестероидные про-

 

тивовоспалительные, сульфиниламидные и противоэпилептические сред-

 

ства (карбамазепин).

 

Пустулезные высыпания в настоящее время наблюдаются редко, т. к. ас-

 

социируются с поступлением в организм редко используемых в настоящее

 

время производных галогенов.

 

Буллезные высыпания, включая медикаментозную пузырчатку, также

 

встречаются нечасто, но являются тяжелыми вариантами токсидермий. Раз-

 

витие их связано с активизацией ферментов и цитокинов и образованием

 

аутоантител, способствующих акантолизу или эпидермолизу. Среди причин

 

таких реакций следует прежде всего указать ингибиторы ангиотензинпрев-

 

ращающего фермента, фуросемид, пенициллин и сульфасалазин.

 

Полиморфная экссудативная эритема медикаментозного происхождения

 

наиболее часто ассоциирована с приемом сульфаниламидов.

 

Наиболее частой причиной пятнистых эритематозных и геморрагиче-

 

ских высыпаний являются антибактериальные препараты пенициллиновой

 

и цефалоспориновой групп. Геморрагические высыпания также возникают

 

после приема антипирина, салицилатов, белладонны, хинина, эрготамина

 

и некоторых других препаратов. Кроме того, причиной пурпурозных вы-

 

сыпаний способны стать интоксикация, переутомление, инфекционные

 

болезни, кахексия, болезни желудочно-кишечного тракта, ревматизм, вве-

 

дение антитоксических сывороток, укус ядовитых змей.

 

Профессиональные токсидермии возникают при действии производст-

 

венных химических веществ, особенно тех, в структуре которых имеется

 

бензольное кольцо с хлором или аминогруппой (имеют высокую антиген-

 

ную активность). Путь поступления веществ в организм чаще ингалятор-

 

ный.

 

Список лекарств, вызывающих фотохимические токсидермии, превыша-

 

ет 100 наименований и постоянно пополняется. Чаще других ими являются:

Токсидермии

ные средства (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, пирок-

антибактериальные средства (амоксициллин, гризеофульвин, дапсон, суль-

 

фаниламиды, окситетрациклин, тетрациклин, доксициклин, миноциклин,

 

сульфаниламиды, ципрофлоксацин), нестероидные противовоспалитель-

 

569

Болезни кожи

сикам, фенилбутазон), противоопухолевые средства (винбластин, метотрексат, фторурацил), диуретические средства (амилорид, гидрохлортиазид, фуросемид, хлортиазид), гипотензивные и сердечно-сосудистые средства (бета-адреноблокаторы, каптоприл, кордарон, метилдофа, нифедипин), антидиабетические пероральные средства (толбутамид, хлорпропамид), а также амитриптилин, бензоилпероксид, изотретиноин, третиноин, этретинат, прометазин, препараты золота, пероральные контрацептивы, циметидин, хлорпромазин, хинидин, эфиры пара-аминобензойной кислоты и другие.

Время появления реакции на фармакологическое средство составляет от 1 до 21 дня и зависит от предшествующих контактов с этим препаратом (или с препаратами со сходной химической структурой при перекрестной аллергии). Ранняя реакция возникает через 1–3 суток от начала лечения, поздняя — чаще на 9—10-е сутки у несенсибилизированных пациентов. Реакция на пенициллин иногда наблюдается через 2 недели и более после прекращения его введения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

L27.0 Генерализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами

L27.1 Локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами

L27.2 Дерматит, вызванный съеденной пищей

L27.8 Дерматит, вызванный другими веществами, принятыми внутрь

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По этиологическому принципу выделяют медикаментозные, алиментарные (пищевые) и профессиональные токсидермии.

Также при описании токсидермий используют морфологические признаки (пятнистая, папулезная, макулопапулезная, везикулезная, буллезная, узловатая, пигментная, пурпурозная, буллезно-геморрагическия токсидермия) или сравнение с клиническими проявлениями других дерматозов (по типу аллергического васкулита, по типу многоформной экссудативной эритемы).

Клинические проявления лекарственной аллергии очень разнообразны и представлены почти всеми первичными морфологическими элементами: пятнистыми, папулезными, уртикарными, везикулезными, буллезными, пустулезными, узловатыми. Высыпания чаще мономорфные, реже — полиморфные: пятнисто-папулезные, пятнисто-везикулезные, везикуло-буллез- ные и др.

Пятнистая токсидермия в виде эритематозных, пигментных или геморрагических (пурпурозных) элементов встречается чаще других и обычно локализуется на туловище, лице, конечностях. В крупных кожных складках (паховых, подмышечных, под молочными железами) сыпь нередко сливает-

570

Смотрите также:

«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
__RGR2
__RGR2
...Тянет нас вверх: топос в заключительных строках Фауста Гёте
...Тянет нас вверх: топос в заключительных строках Фауста Гёте
'iПрезентация'
'Духовные песнопения' Уильяма Берда
'Румунський' напрям української дипломатії в 1917-1920 рр.: новітній етап історіографічних досліджень
[БИЛЕТЫ] Спланхнология