Материал: ДЕ_6 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с дисритмиями

26

постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН III ФК, IIБ ст.

Врачу на этапе первого контакта с пациентом, имеющим ту или иную форму фибрилляцию предсердий, необходимо решить несколько достаточно сложных вопросов:

1. Нуждается ли данный больной в восстановлении синусового ритма, или ему требуется медикаментозная коррекция ЧЖС(учитывается форма фибрилляции предсердий, ее длительность, размеры левого предсердия, наличие тромбоэмболических осложнений в анамнезе, наличие электролитных расстройств и заболевания щитовидной железы и др.).

2.Оценить безопасность восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе: наличие клапанных пороков сердца, тяжелых органических поражений миокарда (постинфарктный кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, выраженная гипертрофия миокарда), заболеваний щитовидной железы(гипер- и гипотиреоз), наличие и тяжесть хронической сердечной недостаточности.

3.Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма, то нужно ли это

делать на догоспитальном этапе, либо эта процедура должна проводиться в плановом порядке

встационаре после необходимой подготовки.

4.Если пациент нуждается в восстановлении синусового ритма на догоспитальном этапе, необходимо выбрать способ его восстановления: медикаментозная или электрическая кардиоверсия или электроимпульсная терапия(ЭИТ).

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе зависит, в первую очередь, от сочетания 2-х факторов: формы фибрилляции

предсердий, и от наличия и тяжести расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда. 5. решение вопроса о профилактике тромбоэмболических осложнений.

Показания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

1. Длительность ФП < 48 часов (алгоритм 1).

27

2. Длительность ФП > 48 часов в сочетании c (алгоритм 2):

-выраженной одышкой и влажными хрипами в легких;

-артериальной гипотензией < 90/60 мм рт. ст., вызванной тахиаритмией;

-ангинозными болями, признаками ишемии миокарда на ЭКГ(депрессия ST, подъем ST, отрицательный зубец Т);

-ЧСС > 250 в 1 мин.

Показания к госпитализации

1.Впервые выявленная ФП.

2.Пароксизмальная ФП, при безуспешности медикаментозной кардиоверсии.

3.Пароксизмальная ФП, сопровождавшаяся расстройствами гемодинамики или ишемией миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии.

4.При развитии осложнений антиаритмической терапии.

5.Часто рецидивирующие пароксизмы ФП(для подбора антиаритмической терапии).

6.При постоянной форме фибрилляции предсердий госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности(для коррекции медикаментозной терапии).

Лечение фибрилляций предсердий на догоспитальном этапе

Пароксизмальная форма ФП

Наиболее частой стратегией лечения больных с пароксизмальной формой ФП является восстановление синусового ритма с последующей медикаментозной профилактикой рецидивов аритмии.

Больным с пароксизмальной формой ФП, длящейся менее 48 часов, перед восстановлением синусового ритма, проведение полноценной антикоагулянтной подготовки не требуется, у них можно ограничиться в/в введение 5.000 ед. гепарина.

Больным с пароксизмальной формой ФП, длящейся более 48 часов перед

28

восстановлением синусового ритма необходимо начать проведение полноценной 3-4 недельной антикоагулянтной подготовки варфарином под контролем МНО (целевое значение от 2,0 до 3,0) с последующим его приемом как минимум в течении 4 недель после успешной кардиоверсии.

29

30

Электрическая кардиоверсия и/или ЭИТ

Дефибрилляцию аппаратами с монофазной формой импульса осуществляют электрическим разрядом с энергией 200 Дж, бифазной – 120-200 Дж.

Для амбулаторно-поликлинических учреждений актуальны два типа дефибрилляторов:

1.Наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы для проведения электрической дефибрилляции и электроимпульсной терапии(ЭИТ) медицинским персоналом.

2.Автоматические внешние дефибрилляторы для проведения дефибрилляции медицинским и не медицинским персоналом.

3.В большинстве ЛПУ достаточно наличия автоматических внешних дефибрилляторов, которые сами(причем с очень высокой точностью) определяют потребность в проведении электрической дефибрилляции и ее параметры.

4.В крупных лечебно-профилактических учреждениях могут быть местны«классические» наружные неавтоматические дефибрилляторы. Работая с ними, следует учитывать, что при проведении ЭИТ особое значение имеет форма импульса дефибриллятора (монофазная или бифазная).

5.Воздействие биполярным импульсом более эффективно и меньше повреждает миокард, чем монополярным. Поэтому при работе с дефибрилляторами, генерирующими монофазный импульс, используют энергию разряда от 200 до 360 Дж, а при использовании биполярных импульсов – от 120 до 200 Дж.

Методика проведения дефибрилляции при ФП

1.Энергия начального разряда при использовании синхронизированного дефибриллятора (электрическая кардиоверсия) составляет 120 Дж, при использовании несинхронизированного – 200 Дж.

2.При неэффективности первого разряда, мощность энергии увеличивается каждый раз на

100Дж до достижения максимума (360 или 400 Дж).

3.Интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть менее 1 минуты.

4.Непосредственно перед ЭИТ ввести фентанил 0,05 мг, либо анальгин 2,5 г в/в.