Десфераловый тест (десферал - комплексон, связывающий железо и выводящий его с мочой). После внутривенного введения десферала с мочой выводится в норме от 0,8 до 1,2 мг железа. При ЖДА 0,2 мг и ниже.
Снижение уровня сывороточного железа;
Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС);
Значительное повышение латентной железосвязывающей способности сыворотки;
Снижение процента насыщения трансферрина;
Снижение уровня ферритина сыворотки.
III. Результаты лабораторных исследований:
•гипохромия эритроцитов (цветовой показатель< 0,8 или снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) < 24 пг);
•микроцитоз: снижение среднего объѐма эритроцита (MCV) < 85 фл –
фемтолитр (10-15 литра);
•увеличение показателя распределения эритроцитов по объѐму (RDW) >16%;
•лейкопения до 3,0х109 л (иногда);
•тромбоцитоз (у больных с существенной кровопотерей);
•тромбоцитопения (чаще возникает у детей и подростков, но может встречаться и у взрослых);
•ретикулоциты (количество чаще нормальное, может быть повышенным после кровотечения / в начале терапии препаратами железа);
•снижение концентрации железа в сыворотке;
•увеличение ОЖСС;
•снижение концентрации ферритина в сыворотке;
•повышение растворимых трансферриновых рецепторов (РТР), имеет значение для диагностики дефицита железа при беременности и дифференциальной диагностики с анемией при хронических болезнях
(тест мало доступен в нашей стране);
•увеличение концентрации цинк-протопорфирина эритроцитов (тест мало доступен в нашей стране);
•снижение количества сидеробластов в костном мозге < 15%.
Классификационные критерии ЖДА:
1)Снижение концентрации железа в сыворотке
2)Увеличение ОЖСС
3)Снижение концентрации ферритина в сыворотке.
Дефицит железа у беременных
Частота ЖДА в период беременности: в России – 38,9%.
Критерии анемии при беременности (ВОЗ):
•первый триместр: Hb < 110 г/л, гематокрит <33%,
•второй триместр: Hb < 105 г/л, гематокрит <32%,
•третий триместр: Hb < 110 г/л, гематокрит <33%.
Важно выявить наличие анемии и оценить запасы железа в организме в первом триместре, так как во втором и третьем триместре концентрация ферритина не достоверна – остаѐтся нормальной даже при наличии признаков дефицита железа в костном мозге. Тесты для определения сывороточного железа и ОЖСС также имеют низкую чувствительность при беременности. Для диагностики может быть полезным определение растворимых трансферриновых рецепторов или концентрации цинк-
протопорфирина эритроцитов, но эти тесты пока мало доступны в нашей стране.
Объем исследования
I этап – установление дефицита железа:
1.Тщательный расспрос
2.Концентрация железа, ОЖСС в сыворотке
3.По показаниям – концентрация ферритина в сыворотке
IIэтап – поиск причины дефицита железа:
1.Мужчины любого возраста и женщины в менопаузе – проводить обязательно:
•ФКС или ирригоскопия
•ФГДС
2.Женщины до менопаузы:
•ФГДС (при наличии соответствующей симптоматики).
•ФКС (при наличии симптомов, семейном анамнезе: два близких родственника с диагнозом карцинома толстого кишечника или один родственник, заболевший до 45 лет). При выявлении патологии (за исключением карциномы и глютеновой болезни) посредством ФГДС необходимо делать ФКС, так как нередко имеется сочетанная патология верхних и нижних отделов ЖКТ.
3.Пациентам с персистенцией ЖДА при терапии препаратами железа и коррекции возможных причин дефицита железа (меноррагии, донорство,
диета) рекомендуется проводить ФГДС + ФКС.
4.Осмотр проктолога необходим всем больным, но в большинстве случаев он может быть отсрочен до ФКС.
5.Отмена НПВП с последующим мониторингом уровня гемоглобина.
Эта мера не всегда быстро приводит к купированию проявлений хронического воспаления тонкого кишечника. Если отмена невозможна,
целесообразен перевод на ингибиторы циклооксигеназы-2 (нимесулид,
мелоксикам, целекоксиб), это уменьшит побочный эффект. Однако, их использование не устраняет полностью развитие энтеропатии.
6.Рентгенологическое исследование тонкого кишечника используется редко, исключение составляет подозрение на болезнь Крона.
7.Если пациент был в Средней Азии, странах Закавказья или в тропических странах, необходим анализ кала на яйца гельминтов для исключения инвазии Ancylostoma duodenale.
8.Колонизация Helicobacter pylori может нарушать всасывание железа
иприводить к ЖДА. Если при ФГДС и ФКС патологии не выявлено, может быть решѐн вопрос об эрадикации H. Pylori.
9.При негативных результатах ФГДС и ФКС для исследования тонкого кишечника применяется капсульная эндоскопия.
10.В случае развития зависимой от переливания крови ЖДА необходимы следующие исследования:
• мезентериальная ангиография для обнаружения сосудистых изменений,
• диагностическая лапаротомия с внутриоперационной эндоскопией.
Примечание: исследование кала на скрытую кровь не имеет значимости при
диагностике ЖДА из-за низкой чувствительности и специфичности.
11.Осмотр гинеколога обязателен для всех женщин.
12.Общий анализ мочи рекомендован для всех пациентов с ЖДА, так как 1% больных имеет опухоль мочевыводящих путей. Если в моче обнаружена микрогематурия – УЗИ почек, при необходимости проводится внутривенная урография и/или компьютерная томография.
13. Анализ мокроты на гемосидерин (при отсутствии мокроты – исследование промывных вод бронхов на гемосидерин) необходим при наличии лѐгочной симптоматики в сочетании с дефицитом железа, либо в случае неясного источника кровопотери при дефиците железа. В особо трудных случаях – биопсия лѐгкого с целью выявления идиопатического лѐгочного гемосидероза.
Показания к консультации специалиста (гематолога):
1.Подозрение на системное гематологическое заболевание (гемобластоз)
2.Неэффективность проводимой терапии
3.Устранение источника кровопотери (гинеколог, хирург, онколог, проч.)
Показания к госпитализации:
1)анемия тяжелой степени
2)выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы
(прогрессирующая стенокардия, ХСН)
3)необходимость выявления источника кровотечения в случае невозможности амбулаторного проведения диагностических процедур
4)лечение острого кровотечения из верхних отделов желудочно-
кишечного тракта
Принципы терапии
Невозможно вылечить ЖДА продуктами питания.
Необходимо лечить причину ЖДА (Уменьшение кровопотери при менструациях. Отмена НПВП, если это возможно. Оперативное лечение опухолей, полипов ЖКТ, геморроя. Дегельминтизация.
Эрадикация антибиотиками Н. pylori. и проч.).
Главный метод лечения – пероральные препараты железа.
Сульфат железа(II) является классическим препаратом,
выпускается депо-форма, характеризующаяся медленным высвобождением препарата. В некоторых препаратах содержатся добавки для улучшения всасывания (аскорбиновая кислота, серин, мукопротеоза) или фолиевая кислота для применения во время беременности.
Глюконат и фумарат железа(II) обладают лучшей переносимостью, но худшим всасыванием.
Солевые препараты железа(II) рекомендуется принимать натощак и запивать водой или соком. Чай, кофе, какао, кола, молоко ухудшают всасывание железа!
Препараты полимальтозного комплекса гидроокиси железа(III),
всасывание железа в этом случае не зависит от приѐма пищи, они характеризуются хорошей переносимостью.
Режим: 100–200 мг элементарного железа в день.
Нельзя прекращать лечение немедленно после нормализации уровня гемоглобина.