Многие эксперты описывают столь разную реакцию медицинского сообщества на ENDS как отражение столкновения запретительных подходов и философии минимизации вреда (бокс 4). Подобные позиции («запретить» и «снизить вред») вступают в конфликт во многих областях, и никотиновые продукты -- один из недавних примеров. В подобном контексте электронные сигареты выглядят типичным проявлением подрывных инноваций. Ситуация сильно различается по странам. Она в существенной мере определяется реакцией на такие события, как упомянутая «таинственная вейпинг-болезнь». Ранее мы подчеркивали, что отмеченный феномен во многом связан с вторичными инновациями, порожденными появлением рассматриваемой подрывной разработки. Во многих случаях традиционные игроки стремились адаптироваться к ней, предлагая собственные новые продукты. Сопротивление ее распространению было в первую очередь организовано заинтересованными сторонами, противостоящими поставщикам традиционного продукта, который данная инновация угрожает вытеснить. Подрывной потенциал технологии ENDS поляризовал дискуссии представителей двух упомянутых философий о том, как эффективнее справиться с рисками для здоровья от курения.
Даты появления симптомов и госпитализации пациентов с повреждением легкихсвязанным с использованием электронных сигарет или вейпингом: США, 31 марта -- 10 декабря 2019 г.
Рис. 7
Таким образом, электронные сигареты выглядят очевидной попыткой создания подрывной инновации. Во многих странах возникла необычная конфигурация интересов и подходов, препятствующая ее продвижению. Радикальные перемены, видимо, произойдут в результате появления поддерживающей инновации -- HNB.
Как отмечалось, потенциальный вред от потребления табака является крайне неопределенным. Выше приведены оценки смертности и потерянных лет жизни в случае сохранения текущих тенденций, а также последствий более или менее активного перехода на ENDS. Политика и законодательные нормы в отношении этой технологии существенно варьируют по странам. Появились многочисленные альтернативные продукты (не только ENDS, но и, например, HNB и снусы), по поводу которых высказываются разнообразные точки зрения. В связи с этим изучаемая нами область представляется важной темой для Форсайт-исследования. Рассмотрим, какие формы оно могло бы принять.
Форсайт
В рамках Форсайт-проектов эксперты и стейкхолдеры обсуждают факторы неопределенности, альтернативные варианты будущего, модели развития и возможности их формирования. Подобные исследования выходят за рамки прогнозирования и, следовательно, моделирования. В нашем случае важным исходным материалом для них представляются оценки уровня смертности и значения ПЛЖ в разных сценариях. Эти данные придают количественное измерение сценарному анализу и разработке политики. В дополнение к США предстоит проанализировать последствия перехода на ENDS для других государств. Подобное исследование, базирующееся на реалистичной информации о темпах роста числа курильщиков и бросивших курить, может стать основой для бенчмаркинга ситуаций в разных странах.
ФокусВ рассматриваемом случае предметом Форсайт- исследования видятся потребление табака в целом, его последствия и альтернативные стратегии ограничения вреда здоровью. Участники подобных проектов могут ориентироваться на подрывные инновации и анализировать инновационные продукты и методы, способные изменить ландшафт курения. Целесообразно в первую очередь рассмотреть не только подрывной эффект ENDS, но и поддерживающие инновации, такие как HNB, на основе которой созданы продукты вроде IQOS и glo, успешно выведенные на несколько рынков. Разработанные крупными производителями, они, тем не менее, радикально отличаются от обычных табачных продуктов, в потенциале могут значительно снижать вред для здоровья и требуют изменения подходов со стороны как потребителей, так и производителей. Их социальный эффект более ощутим, чем получение статуса подрывной инновации.
Фокус исследования включает как основную тему, так и географическое и временное измерения. Охватываемые регионы и временные горизонты в значительной степени определяются организацией-спон- сором. Зачастую подобные проекты выполняются по заказу государственных учреждений или международных организаций, например Европейской Комиссии или ее департаментов. Во многих отношениях идеальным было бы многонациональное исследование, охватывающее основные регионы мира, включая районы с высоким потреблением сигарет, такие как Китай, и страны с разными подходами к ограничению потребления табака и альтернативным, менее вредным продуктам. Например, в Швеции и Японии сложились интересные практики в отношении снуса и продуктов HNB соответственно. Ситуация осложняется тем, что многие организации, в частности ВОЗ, уже заняли жесткие позиции по этим вопросам. Временной горизонт может быть относительно коротким или простираться на несколько поколений в будущее. Для широкого распространения технологических инноваций часто требуется несколько десятилетий, а эффект курения сигарет (и использования ENDS?) в отношении здоровья проявляется в течение столь же значительного периода. Учитывая сказанное, целесообразно охватить исследованием по крайней мере следующие 20 лет.
СценарииПерспективы рассматриваемого нами направления характеризуются высокой неопределенностью. В разработке и реализации политики, связанной с ограничением потребления табака и снижением вреда от него, участвуют многочисленные стейкхолдеры, также реагирующие на эти меры. Целесообразно принимать в расчет политику в отношении ENDS, HNB и других новых подходов к доставке никотина. Полезным инструментом для их анализа выглядит организация сценарных семинаров. Сценарии могут разрабатываться на основе идентифицированных ключевых движущих сил и факторов [Miles et al, 2016]. Еще один возможный инструмент -- выявление правдоподобных крайностей, например, в рамках сценарной матрицы 2x2, где одно измерение демонстрирует экстремальное развитие мер по ограничению курения обычных сигарет, а другое -- избыточные формы регулирования ENDS. Наиболее вероятные крайности подлежат обсуждению на семинарах, включая факторы и движущие силы, способные обусловить такое развитие событий. Было бы полезно смоделировать реакцию стейкхолдеров путем организации ролевых игр между участниками семинара, отражающих специфику разных стран и регионов мира, а также эффекты для различных социальных групп.
Сканирование горизонтовСценарные семинары должны базироваться на результатах сканирования горизонтов, проведенного посредством таких инструментов, как изучение литературы, позволяющее оценить современное состояние исследований и разработок, библиометрический анализ и т. п., или с помощью целенаправленного сбора экспертных мнений, например, в ходе Дельфи-опросов.
Табл. 1 Инновации, связанные с ENDS и их использованием
|
Возможные направления для появления технологических или иных инноваций |
• Обычные сигаретные продукты (например, новые добавки, фильтры) • Производство курительных табачных продуктов (автоматизация, BD-печать и др.) • Конструкция и компоненты ENDS (методы испарения, источники энергии и т. д.) • Вейп-жидкости (ароматизаторы, аэрозоли, другие ингредиенты) • Альтернативные рекреационные решения для потребителей табака (новые либо усовершенствованные негорючие продукты, например снус, HNB) • Заменители никотина (новые рекреационные наркотики или практики, которые вытеснят употребление никотина) • Медицинские методы лечения никотиновой зависимости (системы замещения никотина -- пластыри и т. д.) и ее уменьшения (лекарственные препараты, вакцинация, новые подходы на основе нейропсихологии и др.) • Психологические инструменты снижения никотиновой зависимости (когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия, новые службы помощи через интернет или носимые устройства, поддерживающие здоровый образ жизни) • Меры по ограничению потребления табака (передовые стратегии и использование новаторских технологий в кампаниях по охране здоровья, ограничения на курение и рекламу табачных изделий) |
|
|
«Нисходящие» (downstream) инновации |
• Медицинские (и, возможно, иные) методы ограничения или нейтрализации вреда от потребления табака либо применения новых продуктов для доставки никотина • Изменение медицинских критериев в отношении лечения заболеваний, вызванных рискованными видами деятельности (например, ограничение доступа к медицинским услугам для курильщиков) |
|
|
«Восходящие» (upstream) инновации |
• Выращивание табака (в связи с изменением климата, появлением новых методов обработки почвы и т.п.) • Сельскохозяйственная деятельность (включая распределение и хранение табачного сырья) • Использование табачного сырья -- других частей растения, которые в настоящее время не перерабатываются, а также табака для других целей помимо изготовления никотина/сигарет • Синтезирование никотина (например, крупномасштабный и недорогой биосинтез с использованием модифицированных дрожжей или бактерии) |
Подобное сканирование направлено на оценку потенциала создания технологических (и социальных) инноваций, способных определять развитие событий в рассматриваемой области. В частности, это могут быть инновационные продукты, производственные процессы, социальная практика, нормативные акты и системы регулирования, а также новые методы измерения и мониторинга деятельности и результатов.
Таблица 1 дает представление о широком спектре потенциальных тем для рассмотрения. Такое разнообразие типично для сложного динамичного контекста, который анализируется в ходе многих технологических Форсайт-исследований. Изучение литературы позволяет выявить новые возможности для инноваций в различных областях. Экспертные знания, полученные в ходе «мозговых штурмов», и креативные решения, ставшие их результатом, а также методы системного стимулирования творчества способствуют всестороннему осмыслению возможных перспектив. Идентифицированные ключевые инновации подлежат оцениванию на семинарах, с помощью Дельфи-опросов и т. п. Организация Дельфи-опроса обеспечит сбор компетентных мнений по таким аспектам, как:
• степень готовности инновации к реализации;
• сроки появления на рынке;
• основные эффекты (например, в терминах рисков для здоровья и других социальных и экономических издержек и выгод);
• драйверы и барьеры для развития и т. д.
Для оценки перспектив развития рынков и появления новых правил нередко анализируются ключевые движущие силы, в том числе методом STEEPV'. Эти факторы могут варьировать в зависимости от направлений (и внутри них). В их число входят социальные тенденции (возникновение потребности снять стресс, отношение к использованию психотропных препаратов, уровень обеспокоенности по поводу здоровья и образа жизни и др.), экономические и политические факторы. В частности, важную роль могут играть доходы государства от налога на табак. В некоторых странах существуют тесные связи между табачной отраслью и государством вплоть до того, что крупные производители сигарет могут находиться в собственности государства. Подобные аспекты целесообразно анализировать путем изучения публикаций в СМИ и сбора экспертных мнений.
«Джокеры»Под «джокерами» (wild cards) понимают события с вероятностью осуществления в пределах 10%, которые в случае реализации влекут за собой радикальные трансформации. Идентификация таких событий обычно предшествует сценарному анализу и ложится в его основу. В отношении «таинственной вейпинг-болезни», разразившейся летом 2019 г. (см. бокс 3), выделяются два аспекта, по которым сигналы раннего предупреждения прослеживались еще годом ранее. Вейпинг-системы служили для вдыхания не только никотина, но и других наркотиков. Дополнительные и пользовательские инновации нередко оказываются «джокерами» для создателя исходной разработки, существенно меняя способ ее применения, восприятие и имидж. Кроме того, возникли непредвиденные риски для здоровья, возможно, связанные с ENDS. Внезапно проявившийся «джокер» синтезирует оба эти аспекта. СМИ и политики интерпретировали последствия незаконного вейпинга как доказательство опасности всех электронных сигарет. Тем самым не только подтвердились опасения о потенциальном вреде вейпинга. В СМИ появились публикации об «эпидемии» вейпинга среди молодежи. Тревога по поводу «таинственной вейпинг-болезни» наложилась на обеспокоенность «значительным ростом доли школьников в США, сообщивших, что на протяжении последнего месяца они занимались вейпингом в любой форме, с 11.7% в 2017 г. до 27.5% в 2019 г.» [Fairchild et al., 2019, p. 1319]. Реакцией как в США, так и в ряде других стран стали ограничения на ароматизаторы, которые считаются особенно привлекательными для молодежи, или на использование ENDS в целом. Парадокс в том, что, вполне вероятно, именно угроза для здоровья побудила потенциальных пользователей обратиться к продуктам HNB вместо ENDS.
Можно ожидать появления и других «джокеров», даже если впоследствии они будут признаны менее невероятными, чем представлялись изначально. В ходе Форсайт-исследований речь о «джокерах» заходит часто, но они заслуживают отдельного внимания. В качестве основы для «мозгового штурма» по выявлению «джокеров» можно использовать STEEPV-анализ и затем подробно обсудить результаты на семинарах. Опыт показывает, что хотя выявить события-«джокеры» удается часто, их конкретные формы и каскадная реакция социальных субъектов могут радикально отличаться от предполагаемых. Не исключено появление целой «колоды» «джокеров», а эффекты будут сильно зависеть от интенсивности и последовательности этих событий.
Выявление «джокеров» -- один из наиболее сложных аспектов Форсайт-исследований. Сформировалось отдельное направление по «оценке риска» для изучения подобных катастрофических событий. К ним относятся и явления, которые считаются вероятными, но время их возникновения характеризуется высокой неопределенностью (например, природные катаклизмы -- от землетрясений до солнечных бурь типа геомагнитной бури Каррингтона). В истории зафиксировано множество «джокеров», но на практике детальному анализу поддаются лишь малая часть из них из-за многообразия возможностей и форм для реализации подобных событий. Выявленные «джокеры» могут приниматься в расчет при оценке рисков, а также при разработке систем раннего предупреждения для дальнейшего мониторинга событий в соответствующей области.
Практические мероприятия
На последующих этапах Форсайт-исследования формулируются предложения по разработке политики и стратегий достижения предпочтительного будущего. Для определения приоритетов и последовательности необходимых мероприятий формируются дорожные карты, служащие навигатором в будущее, желательность которого в той или иной степени общепризнана. Кроме того, дорожные карты применимы при анализе действий, которые могут потребоваться в случае реализации альтернативных сценариев.
Большое значение имеет привлечение участников, компетентных в таких вопросах, как планирование и формулировка политики, инструменты, доступные различным субъектам, и способных убедить стейкхолдеров ориентироваться на долгосрочную перспективу. В этой противоречивой сфере достичь консенсуса бывает непросто. Например, конфликт подходов «за- прет/воздержание» и «снижение вреда», скорее всего, сохранится в долгосрочной перспективе. Тем не менее диалог противоположных точек зрения (для организации которого может потребоваться искусный модератор) представляется полезным для всех, поскольку будет способствовать более глубокому пониманию соответствующих аргументов, контраргументов, надежд и страхов.