Каковы были бы эффекты для здоровья в случае успеха рассматриваемой подрывной инновации? Очевидно, чтобы обеспечить соответствие прогнозов вероятным тенденциям, помимо фактического снижения рисков для здоровья необходимо учитывать такие факторы, как скорость распространения/замещения, сходство моделей потребления и влияние на уровень полного отказа от никотина. Наиболее совершенные модели построены по заказу табачных компаний [Lee et al., 2017; Djurdjevic et al., 2018], которые пристально следят за динамикой рынков. Дэвид Леви (David Levy) и его коллеги попытались оценить последствия перехода на ENDS в США с горизонтом до 2100 г. [Levy et al., 2018]. Уровень смертности и число потерянных лет жизни (ПЛЖ) сравниваются в рамках сценариев «статус-кво», «оптимистичный» и «пессимистичный». В первом из них уровень курения 2016 г. проецируется на основе данных о числе начавших и бросивших курить в 1965-2012 гг. для разных возрастных и гендерных групп. Остальные сценарии различаются по трем аспектам. В первом случае «остаточное» курение (residual smoking) составляет всего 5% уровня «статус- кво», во втором -- 10%. Предполагается, что эти показатели будут достигнуты через 10 лет. Число новых потребителей электронных сигарет варьирует в зависимости от сценария. В оптимистическом варианте указанный показатель предполагается равным числу новых курильщиков сигарет в сценарии «статус-кво» после достижения уровня курения в размере 5% (по группам). При пессимистичном раскладе предполагается, что в результате использования электронных сигарет потребление никотина станет более «нормализованным». Ожидается, что скорость прироста числа новых пользователей ENDS будет увеличиваться. По сравнению со сценарием «Статус-кво» темп увеличения числа новых курильщиков составит 150%. Кроме того, в оптимистичном сценарии избыточный риск ENDS принимается равным 5% соответствующего показателя для обычных сигарет, а в пессимистичном -- 40%.17
Рис. 5 Прогнозный эффект перехода от курения табака к использованию ENDS в США за период с 2016 по 2100 г.
На рис. 5 проиллюстрированы ключевые последствия отмеченных сценариев. В отношении преждевременной смертности и числа ПЛЖ в 2100 г. кривые сходятся. Однако в рамках пессимистичного сценария за 84 года удастся предотвратить 1.6 млн смертей по сравнению со сценарием «статус-кво», т. е. будет потеряно примерно на 20.8 млн лет жизни меньше. Согласно оптимистичному сценарию число преждевременных смертей снижается на 6.6 млн, количество ПЛЖ -- примерно на 86.7 млн. Эти совокупные результаты означают, что массовый переход на ENDS может привести к колоссальному снижению заболеваемости. Углубленный анализ ситуации в разных возрастных и гендерных группах показывает, что, например, наибольшего эффекта от перехода на ENDS в США следует ожидать в более молодых когортах.
В исследовании [NASEM, 2018] применялся гораздо более широкий диапазон допущений для моделирования ПЛЖ -- до 2050 и 2070 гг. Сравнивались разные предположения (во многих случаях весьма экстремальные) по следующим аспектам:
• вред электронных сигарет по сравнению с обычными (от 0 до 50% ущерба);
• их потенциальное влияние на темпы роста количества новых курильщиков обычных сигарет (от нейтрального до увеличения на 50%);
• эффект отказа от обычных сигарет (от снижения числа курильщиков на 5% до роста на 15%). Проанализированы 85 комбинаций подобных допущений. Некоторые из них предполагают существенное сокращение ПЛЖ, поскольку считается, что ENDS дают исключительно преимущества. Другие рисуют гораздо более угрожающие перспективы. Например, если ENDS существенно способствуют началу курения, это обусловит рост смертности и ПЛЖ в последующие годы. Выгоды от более масштабного отказа от курения проявляются быстрее, чем негативные последствия роста числа новых курильщиков. Допустим, ENDS не причиняют прямого вреда, но, тем не менее, способствуют увеличению числа новых курильщиков на четверть при снижении их общего числа к 2015 г. на 5% (до 4.57%). В этом случае сохранение почти 1 млн ПЛЖ к 2050 г. обернется чистой потерей свыше 0.5 млн ПЛЖ к 2070 г. Вывод о том, что ENDS, несмотря на положительные эффекты для здоровья в ближайшие десятилетия, способны привести к отрицательным последствиям в более долгосрочной перспективе, получил широкую огласку. Вместе с тем согласно внутренним выводам NASEM: «Результаты моделирования свидетельствуют: при вероятных сценариях потребление электронных сигарет даст чистый положительный эффект в отношении здоровья общества... При крайне неблагоприятных допущениях такой эффект будет отрицательным». Предположим, что при использовании ENDS риски для здоровья уменьшаются в 10 раз по сравнению с курением обычных сигарет. Переход на ENDS ведет к росту числа новых курильщиков на 10%, а бросивших курить -- на 5%. При таких условиях по худшему из возможных сценариев в период с 2012 по 2017 г. снижение числа ПЛЖ составляет 1 млн, а при оптимальном раскладе превышает эту цифру более чем в шесть раз.
Кеннет Уорнер (Kenneth Warner) и Дэвид Мендес (David Mendez) [Warner, Mendez, 2018] также рассматривают эффект ENDS в отношении начала и прекращения курения обычных сигарет в США до 2070 г., анализируя несколько сценариев. В варианте «статус-кво», основанном на исторических данных и исходящем из того, что ENDS не существует, рост числа новых курильщиков замедляется с 20% в 2010 г. до 10% в 2028 г., после чего стабилизируется. При этом уровень отказа от курения увеличивается с 4.18% в 2010 г. до 6% в 2028 г. Затем показатель ПЛЖ, принятый в данном сценарии, сравнивался с тремя другими вариантами («анализ чувствительности»). Для того чтобы проверить робастность результатов базового сценария, в каждом из них учитывались допущения, противоречащие поиску «чистых» преимуществ от вейпинга [Warner, Mendez, p. 43]. В первом случае в ходе анализа чувствительности исходили из того, что для каждого курильщика, перешедшего на вейпинг, уровень снижения смертности составляет лишь 10% величины, которой удалось бы достичь в результате полного отказа от курения. Во втором варианте предполагался 6%-й прирост числа новых курильщиков в результате перехода на вейпинг, что втрое превысило значение наиболее вероятного, по мнению авторов, эффекта. В третьем сценарии предусматривались рост числа новых курильщиков на 6%, бросивших курить -- на 5%, а также значение показателя смертности, на 10% более высокое в сравнении с тем, которое стало бы возможным при отказе от курения без обращения к вейпингу. Результаты этих аналитических расчетов приведены на рис. 6.
Совокупное число сохраненных лет жизни при трех наборах допущений
Рис. 6 Сценарии эффекта в отношении потерянных лет жизни в США
Анализы чувствительности:
1 -- прирост числа курильщиков вследствие вейпинга;
2 -- прирост числа бросивших курить после перехода на вейпинг;
3 -- одновременное увеличение числа новых курильщиков и бросивших курить.
Источник: [Warner, Mendez, 2018, Table 1].
Согласно представленным сценариям, положительные эффекты ENDS для общественного здоровья (вследствие отказа от курения) достигают значительного перевеса в сравнении с негативными последствиями, выражаемыми в росте числа молодых курильщиков. Выводы Уорнера и Мендеса согласуются с результатами моделирования, приведенными в большинстве других исследований. Леви с соавторами [Levy et al., 2018] предполагают, что число сохраненных лет жизни к 2100 г. составит десятки миллионов. В свою очередь Уорнер и Мендес оценивают величину данного показателя на уровне 3.3 млн лет к 2070 г. По их мнению, это соответствует результатам предшествующего исследования с учетом сценария, в котором вейпинг полностью заменил курение в течение 10 лет (колоссальный подрывной эффект), тогда как они сами рассматривали «маргинальные изменения в числе начавших и бросивших курить на основе фактических данных» [Warner, Mendez, 2018, p. 44]. Заметим, что ожидаемые преимущества лишь ненамного компенсируют колоссальную величину ПЛЖ, обусловленную курением. Тем не менее в плане охраны общественного здоровья их эффекты довольно значимы.
Заметим, что результаты моделирования в настоящее время относятся только к США. Несомненно, если подобный анализ охватит другие страны и регионы, глобальные показатели окажутся огромными. Там, где потребление сигарет (пока?) не сокращается, эффект ENDS ожидается еще более радикальным. Однако переход на ENDS может затрудниться, если текущие цены на новые устройства будут недоступны для многих потребителей.
Реакция на подрыв
В ответ на вызов со стороны рассматриваемой подрывной инновации некоторые ведущие сигаретные производители полностью или частично покупают главных подрывников -- например упомянутые blu (Imperial) и Dragonite, а также Altria и Juul. К концу 2015 г. имели место более чем 20 поглощений или партнерских соглашений между ведущими компаниями и новичками -- производителями ENDS [Surgeon General, 2016, Table 4.3]. История с British American Tobacco в мае 2019 г. попала на обложку журнала Newsweek [Newsweek, 2015].
Наряду с этим крупные производители разрабатывают собственные альтернативные продукты. Подобная стратегия согласуется с их прежними попытками уменьшить опасения по поводу вреда табака для здоровья. Так, Philip Morris International предлагает IQOS -- новый продукт, базирующийся на принципе HNB. Новинка оказалась гораздо успешнее предыдущих аналогов. В 2014 г. стартовали продажи IQOS в Японии. В настоящее время продукт представлен также на ряде других рынков, в частности в США -- с октября 2019 г., после получения разрешения регулирующих органов. British American Tobacco предлагает HNB-продукт glo. Оба продукта -- IQOS и glo -- разрешены и продаются в торговых центрах в России.
Таким образом, одни участники традиционной табачной отрасли ищут собственные инновационные решения (HNB), а другие приспосабливаются к подрывной технологии, нередко в партнерстве с новыми конкурентами. Ситуация значительно различается по странам, компании практикуют разные стратегии (иногда сразу несколько). Особый случай представляет Китай, в котором табачная промышленность фактически принадлежит государству [Li, 2012]. Цены на сигареты по международным стандартам являются низкими. При этом потребители слабо осведомлены о рисках курения для здоровья [ITC, 2017; Horwitz, 2019]. Сравнение активности информационных кампаний в интернете показало, что в Китае организации здравоохранения публикуют значительно меньше информации об ENDS в сравнении с западными [Chen et al., 2020]. В Китае самый большой контингент курильщиков -- свыше 300 млн [ITC, 2017]. От болезней, связанных с курением, в стране ежегодно умирают более миллиона человек. По прогнозам, если не будут приняты эффективные меры, к 2050 г. этот показатель утроится [ITC, 2017]. Парадокс в том, что современные ENDS были «изобретены» в Китае, компании из этой страны активно работают на международных рынках, однако число вейперов здесь невелико. China Tobacco изучает возможности производства продуктов HNB, но не электронных сигарет, регулирование которых ужесточается [Horwitz, 2019; Kirton, 2019].
Различаются не только отраслевые и регулирующие структуры, но и рынки отдельных стран. Ценовая доступность ENDS или HNB может представлять проблему для более бедных групп населения, особенно в небогатых государствах. Там, где ENDS доступны, появились и продолжают развиваться новые компании и цепочки поставок. Они предлагают собственные модификации соответствующих устройств, вейп- жидкостей, ароматизаторов и картриджей. Часто встречаются «пользовательские инновации» (например, энтузиасты меняют характеристики батареи устройств ENDS). В ряде случаев существуют незаконные продукты и рынки, в том числе вейпы, предназначенные для вдыхания не никотина, а веществ, полученных из каннабиса, или «дизайнерских наркотиков». Пользователи модифицируют устройства ENDS, чтобы получить новые результаты (например, видимый пар, возможность вдыхать разные аэрозоли). Представление о широком спектре существующих модификаций можно получить, ознакомившись с продуктами, представленными на сайте: https://vaping360.com/best-vape-mods/, дата обращения 02.11.2019.
Ключевую роль в развитии рынков обычных и альтернативных никотиновых продуктов играют регулирующие органы и организации здравоохранения. В некоторых случаях они поддерживают распространение менее вредной альтернативы сигаретам и помогают подрывным инновациям. В то же время во многих других ситуациях их отношение оказывается враждебным и проявляется в нескольких аспектах. Многие сторонники вейпинга рассматривали эту инновацию как вызов «большому табаку». В свою очередь те, кто высказывается за ограничение потребления табака, посчитали крепнущие связи между сигаретными фирмами и «подрывниками» как возникновение нового поля битвы для «большого табака». Адепты политики ограничения потребления табака во многих странах в течение долгого времени вели активную полемику с теми, кто выступал против регулирования. Табачные производители прибегали к различным уловкам, в частности подрывали научные доказательства прямой связи между курением и ухудшением здоровья и отрицали, что никотин вызывает зависимость. Результатом подсознательной реакции общественности стало подозрительное отношение к любым аргументам, выдвигаемым табачными компаниями. Достаточно сложно восстановить доверие даже к какой-либо одной корпорации, но здесь «смолой измазана» практически вся отрасль (каламбур случайный).
Противодействие распространению ENDS обусловлено и тем, что эту инновацию воспринимают как «троянского коня». Вейпинг может стать «каналом» (gateway), ведущим к никотиновой зависимости, восприятию курения как нормы и, следовательно, увеличению числа курильщиков (особенно молодых) [Chapman, Wakefield, 2013]. Многие исследователи не согласны с таким аргументом: критика «теории канала» (gateway theory) содержится, например, в работах [Etter, 2017; Bell, Keane, 2014; Phillips, 2015]. Доводы о том, что ENDS подрывают достижения в борьбе против табака, недостаточно обоснованны. Высказывается серьезная обеспокоенность, особенно в США, по поводу использования молодыми людьми электронных сигарет. Бренду Juul приписывается ярлык главного «разрушителя здоровья». Напротив, Служба общественного здравоохранения Англии пришла к выводу, что вейпинг часто рассматривается как способ бросить курить. В связи с этим в Великобритании поддерживается сочетание строгого регулирования продуктов и относительно либеральной политики в отношении продаж взрослым. Обзор последних данных по этой тематике приведен в докладе [McNeill et al., 2018].
Другой аспект заключается в потенциальной опасности ENDS для здоровья. Поскольку это достаточно новые технологии, пока сложно оценить долгосрочный эффект их применения. Мы уже упоминали о мнениях экспертов об относительных рисках новых продуктов по сравнению с традиционными табачными изделиями, и соответствующие аргументы учитываются в британской политике. Однако дискуссии о том, насколько опасны сами электронные сигареты, продолжаются. Вейперы вполне могут вдыхать вредные для здоровья вещества, особенно в ситуациях, когда качество продуктов должным образом не регулируется. Травмы и смертельные исходы нередко обусловлены взрывами батарей, которые в ряде случаев стали результатом пользовательских модификаций этого компонента электронных сигарет [Equation, 2019]. В Великобритании несколько человек пострадали из-за того, что наркоторговцы продавали вейп-жидкости якобы с каннабисом, которые на самом деле содержали опасный «дизайнерский наркотик» [Day, 2019]. Летом 2019 г. в США появился «джокер» -- «таинственная вейп-болезнь», вызвавшая тысячи случаев повреждения легких и несколько смертельных исходов (бокс 3).
Возможно, данный аспект возражений против ENDS в меньшей степени относится к продуктам HNB, технологический разрыв которых с курительными табачными изделиями меньше. Между тем четвертая группа причин противодействия ENDS в равной степени относится и к HNB. При этом стигматизации подвергается не табачная отрасль, а никотин как таковой. Озвучиваются опасения о возможном негативном влиянии употребления никотина на молодой развивающийся мозг. Сам факт того, что подобные «открытия» имеют место, выглядит странным -- как будто бы упомянутые отрицательные эффекты не доказаны исследованиями, проводившимися в течение десятилетий. Но главное беспокойство вызывает эффект привыкания. Никотиновая зависимость воспринимается как абсолютно неприемлемая социальная и медицинская проблема, несмотря на аргументы о том, что вейпинг не обязательно приводит к курению обычных сигарет, а никотин сам по себе при обычном уровне потребления не представляет особого риска для здоровья.